Tiêu đề [Final note not layout] VTC - Cô Kiểu - NDV.pdf ✅

Tổ 26. Nguyễn Đức Vượng. Bệnh Án Hành chính: Họ và tên: Nguyễn Văn Hiệp Nghĩa Tuổi: 65 Giới: Nam Số vào viện: 59447 Ngày vào viện: 10/10/2019 Lí do vào viên: Đau bụng Bệnh sử: - Cách nhập viện 1h, sau khi ăn tối 5-10 phút, bệnh nhân bắt đầu đau thượng vị, không lan, cường độ dữ dội liên tục tăng dần, không yếu tố tăng giảm. Bệnh nhân chướng nhẹ vùng thượng vị, không ợ nóng, ợ chua, không nôn ói, không ho, không khó thở, không nặng ngực. Đau bụng liên tục tăng dần  nhập viện BVNDGĐ. Trong ngày, bệnh nhân tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong 1l/ ngày. - Tình trạng lúc nhập viện: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút + Ấn đau đề kháng vùng thượng vị. Theo cô, chi tiết này là khám nên đưa vào phần khám và ghi rõ khám lúc nhập viện. - Diễn tiến sau nhập viện
+ N1-N4: Bệnh nhân đau bụng giảm còn (4/10) so với lúc nhập viện, chướng bụng nhẹ, không đi tiêu, trung tiện được Tiền căn: Bản thân: Trong 3 tháng nay, bệnh nhân đau bụng với tính chất như trên đã nhập viện 4 lần vì viêm tụy cấp tại BVNDGĐ, lần gần nhất cách nhập viện ??? ngày THA 10 năm, huyết áp cao nhất 210/..., huyết áp dễ chịu 120-130/..., điều trị thường xuyên tại BVNDGĐ với Amplodipine. Trong quá trình khám bệnh, bệnh nhân được chẩn đoán GERD, rối loạn lipid máu và thoái hóa cột sống thắt lưng với toa thuốc không rõ. Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ Chưa ghi nhận tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan siêu vi B,C, vàng da trước đây Ngoại khoa- chấn thương: Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương gần đây Thói quen: Hút thuốc lá: 15 packs.year Rượu bia: 13 đơn vị cồn/ ngày × 40 năm ( bỏ 2 năm nay) Không dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, viêm gan siêu vi B,C Lược qua các cơ quan: Bệnh nhân còn đau bụng, chướng bụng, trung tiện được, chưa đi tiêu và không than phiền gì thêm Khám lâm sàng (10/10): 1. Tổng quát:
 Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt  Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng  Chi ấm, mạch rõ  Sinh hiệu: o Mạch: 88l/ ph HA: 130/70 mmHg o Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 18 lần/ phút  Không phù  Không kiểu hình Cushing  Hạch ngoại biên không sờ chạm 2. Cơ quan: a. Đầu mặt cổ:  Cân đối, không di lệch  Lưỡi dơ  Khí quản không lệch  Tuyến giáp không to b. Lồng ngực: cân đối, di động khi thở, không sao mạch, , không sẹo mổ cũ  Tim: mỏm tim KLS V, đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ tần số 88 l/ph  Phổi: Rung thanh đều 2 bên, gõ trong khắp phổi, RRPN êm dịu 2 phế trường c. Bụng:  Cân đối, di động đều khi thở, không tuần hoàn bàng hệ, , không dấu rắn bò, không sẹo mổ cũ  Điểm Cullen(-), Điểm Grey Turner (-)  Nhu động ruột 10 lần/ 2 phút  Không nghe âm thổi vùng bụng  Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Murphy (-), Mayo-Robson (-), MacBurney (-)  Gan: bờ trên khoang liền sườn VI theo đường trung đòn (P), bờ dưới không sờ chạm, kích thước khoảng 8 cm  Lách không sờ chạm  Thận: chạm thận (-) d. Cơ xương khớp: không biến dạng e. Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú
Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 65 tuổi nhập viện vì đau bụng thượng vị cấp giờ thứ 1. TCCN: o Đau thượng vị liên tục, không lan, cường độ dữ dội tăng dần, không tư thế giảm đau o Chướng thượng vị nhẹ o Không nôn ói TCTT: o Ấn đau đề kháng vùng thượng vị Tiền căn: o Viêm tụy cấp o THA, RLLP máu và thoái hóa cột sống o Uống rượu, hút thuốc lá nhiều Đặt vấn đề:  Đau thượng vị cấp  Tiền căn: viêm tụy cấp 4 lần  Tiền căn: THA, rối loạn lipid máu, Thoái hóa cột sống TL Chẩn đoán (lúc nhập viện) Chẩn đoán sơ bộ: - Viêm tụy cấp ngày thứ 1, theo dõi dấu hiệu tiến triển nặng/ THA, Rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp Cần ghi đủ chẩn đoán viêm tụy cấp: Viêm tụy cấp tái phát, thể phù nề, giờ thứ 2, mức độ trung bình nặng, nghĩ do sỏi, chưa biến chứng. + Chỉ có 2 thể, chưa dấu hoại tử nhiễm trùng nên nghĩ thể phù nề. + Ghi rõ giờ vì điều này quan trọng, điều trị thay đổi theo giờ, chứ ngày thứ 1 là 24h rộng lắm. + Tiên lượng nặng có nghĩa là nó có thể mức trung bình hoặc nặng. Còn rõ ràng là nặng hay không thì đợi 48h sau quyết. Chẩn đoán phân biệt: