Tiêu đề Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) - AACE và AASLD 2022.pdf ✅

kèm với các bệnh tim mạch chuyển hóa như: (1) béo phì, (2) để phản insulin, (3) Bệnh tim mạch 2, (4) tăng huyết áp và (5) rối loạn lipid máu nguy hại mạch máu, những bệnh này đều làm tăng nguy cơ máu cơ tim hoặc tắc nghẽn và là những nguyên nhân gây tử vong phổ biến. Điều trị NAFLD chủ yếu là giảm cân nặng bằng chế độ ăn calo thấp; hạn chế chất béo bão hòa, tinh bột, đường; chế độ ăn cải tiến (ví dụ, chế độ ăn Địa Trung Hải và thực phẩm thô qua ít biến); file edit. Có thể nhận được những lợi ích về tim mạch chuyển hóa và mỡ ở gan khi giảm > 5% lượng cơ thể. Giảm cân nhiều hơn ( ≥10% chất lượng) sẽ tăng cường các lợi ích và có thể đảo ngược tình trạng viêm gan nhiễm mỡ hoặc xơ hóa gan. Hiện tại chưa có thuốc nào được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận để điều trị NAFLD; tuy nhiên, một số thuốc điều trị béo và béo phì có thể có lợi. Phẫu thuật giảm cân cũng có tác dụng giảm cân và giảm mỡ gan ở những bệnh nhân béo phì nặng. Mức độ khuyến khích: A: rất mạnh; B: mạnh; C: không mạnh; D: ý kiến của chuyên gia BEL: mức độ bằng chứng tốt nhất 1 CHẨN ĐOÁN NAFLD 1.1. Đối tượng nào mắc bệnh NALFD nên xem xét là có “nguy cơ cao” về xơ hóa gan có ý nghĩa lâm sàng (giai đoạn F2-F4) và có nguy cơ xơ gan? • Nên xem xét các bệnh nhân béo phì và/hoặc có các yếu tố của hội chứng chuyển hóa, tiền bệnh tiểu đường hoặc bệnh tiểu đường loại 2, và những người có gan nhiễm mỡ trên bất cứ xét nghiệm hình ảnh học nào và/hoặc tăng aminotransferase Mạch kéo dài ( ≥ 6 tháng) thuộc nhóm "nguy cơ cao" và cần tầm Kiểm soát NAFLD và xơ hóa gan tiến phát triển. ( Mức B; cường độ bằng chứng trung bình/cao; BEL 2 ) • Đánh giá sự hiện diện và mức độ nguy hiểm của NASH ở những bệnh nhân tiến hành chiến thuật giảm cân (phẫu thuật giảm cân), và cân bằng sinh thiết gan vào lúc thẳng thần kinh giảm cân. Ở bệnh nhân có phân tầng nguy cơ xơ hóa trước kỹ thuật thuộc tính trung bình hoặc cao, nên tiến hành sinh thiết gan. ( Mức B; mức độ mạnh bằng chứng chỉ trung bình; BEL 2 )
Nguyên nhân của bệnh gan nhiễm mỡ thứ phát và xét nghiệm đánh giá nguyên nhân thứ phát của bệnh gan Nguyên nhân • Uống rượu quá mức • Viêm gan C (kiểu gen 3) • Loạn dưỡng mỡ • Sụt cân cấp tính (p thuật giảm cân hoặc đói) • Suy dinh dưỡng • Nuôi dưỡng đường tĩnh • Thiếu máu beta-lipoprotein • Chứng chỉ Reye • Liên quan thai kỳ • Hội chứng HELL • Gan nhiễm mỡ cấp độ ở Thái Lan • Thuốc (ví dụ: corticosteroid, mipomersen, lomitapide, Amiodarone, Methotrexate, Tamoxifen, Valproate, các loại thuốc kháng retrovirus) • Các nguyên nhân hiếm gặp: viêm gan tự miễn, thiếu A1AT, hội chứng Wilson và nguyên nhân khác Xét nghiệm • Viêm gan C • Kháng thể HCV với HCV RNA • Các xét nghiệm bổ sung cần xem xét • Viêm gan B: HBsAg, anti-HBs và anti-HBc • ANA • AMA • ASMA • Globulin miễn dịch • Ferritin • A1AT Từ viết tắt: AMA = kháng thể kháng ty thể (kháng thể kháng ty thế); ANA = kháng thể kháng nhân (kháng thể kháng nhân); A1AT = alpha-1 antitrypsin; ASMA = kháng thể kháng cơ trơn (kháng thể kháng cơ trơn); HCV = virus viêm gan C (virus viêm gan C); HELLP = Tan huyết, Tăng men gan và Giảm tiểu cầu (Hội chứng tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu); ARN = axit ribonucleic. a Ở những người có nguy cơ cao mắc bệnh NAFLD (ví dụ: Bệnh tiểu đường loại 2, béo phì, hội chứng chuyển hóa), dự đoán gan nhiễm mỡ không bắt buộc phải có bụng siêu âm bất thường, và thích hợp khi tiến hành phân tầng nguy cơ sau khi loại trừ các nhân vật khác của bệnh gan. b Không thực hiện anti-HBc cho tất cả mọi người vì tỷ lệ dương tính cao và chưa rõ giá trị lâm sàng
1.2. Những xét nghiệm máu nào có thể được sử dụng để dự đoán NAFLD với tình trạng xơ hóa có ý nghĩa lâm sàng (giai đoạn F2-F4) ở người lớn? • Nên sử dụng công thức dự kiến để đánh giá nguy cơ xơ hóa ở bệnh nhân NAFLD. FIB-4 là test không được nhập ưu tiên để đánh đầu giá trị. ( Mức B; mức độ mạnh bằng chứng chỉ trung bình; BEL 2 ) • Cân nhắc đo LSM (đo độ cứng gan: đo độ cứng của gan) hoặc xét nghiệm ELF (Tăng cường kiểm tra xơ hóa gan: xét nghiệm xơ hóa gan nâng cao) khi có thể đối lập với các bệnh nhân thuộc nhóm “nguy cơ cao” (đã đề cập ở trên) có điểm FIB-4 cao hoặc trung bình. ( Mức B; độ mạnh bằng chứng trung bình; BEL 2 ) 1.3. Những kỹ thuật thần tốc dự đoán hình ảnh nào có thể được sử dụng để dự đoán NAFLD với tình trạng xơ hóa gan có ý nghĩa lâm sàng (giai đoạn F2-F4) ở bệnh nhân lớn? • Để phân giai đoạn nguy cơ xơ hóa, nên ưu tiên sử dụng VCTE (đo độ đàn hồi gan thoáng qua) được xem là tốt nhất để xác định tiến trình phát triển của bệnh và các kết nối cục bộ liên quan đến gan. Có thể cân nhắc các kỹ thuật dự đoán hình ảnh thay thế như: siêu âm đo độ đàn hồi bằng biến dạng sóng biến dạng (shear wave elastography) (ít được công nhận hơn) và/hoặc đo độ đàn hồi bằng cộng tác động từ ( chính xác nhất nhưng chi phí cao và khả năng sử dụng thấp; tốt nhất khi được chỉ định bởi bác sĩ chuyên khoa gan mật cho một số trường hợp hợp). ( Mức B; mức độ mạnh bằng chứng chỉ trung bình; BEL 2 ) 1.4. Có phải tất cả bệnh nhân bệnh nên tầm soát xơ hóa gan có ý nghĩa lâm sàng (giai đoạn F2-F4) kèm theo NAFLD không? • Ở bệnh nhân bệnh tiểu đường loại 2, nên cân nhắc tầm kiểm soát quá trình hóa gan có ý nghĩa lâm sàng (giai đoạn F2 – F4) bằng xét nghiệm FIB-4 ngay cả khi họ có nam giới gan bình thường. ( Mức B; cường độ bằng chứng trung bình/cao; BEL 2 ) • Ở bệnh nhân bệnh đái tháo đường type 1 có thể xem xét sẵn sàng lọc NAFLD với tình trạng xơ hóa có ý nghĩa lâm sàng (giai đoạn F2-F4) bằng cách sử dụng FIB-4, chỉ khi có các yếu tố nguy cơ cơ như: Béo phì, các đặc tính của hội chứng chuyển hóa, tăng aminotransferase máu (>30 U/L), hoặc gan nhiễm mỡ trên hình ảnh học. ( Mức độ C; mức độ mạnh bằng chứng minh trung bình/yếu; BEL 2; giảm mức độ khuyến khích dựa trên sự không thống nhất của các nghiên cứu và mức độ sai số từ trung bình đến cao ) • Phân tầng thấp nguy cơ bổ sung cho bệnh nhân bệnh tiểu đường loại 2, hoặc bệnh tiểu đường loại 1 có: nguy cơ tim mạch chuyển hóa và/hoặc tăng aminotransferase huyết (>30 U/L) bằng cách sử dụng xét nghiệm FIB-4, đo đàn hồi phục và/hoặc kiểm tra ELF. ( Mức B; bằng chứng cao/trung bình; BEL 2 ) 1.5. Khi bệnh nhân lớn nào nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa/gan mật để điều trị? • Bệnh nhân có ALT hoặc AST kéo dài và/hoặc có gan nhiễm mỡ trên hình ảnh học và nguy cơ trung bình (FIB-4: 1,3 - 2,67; LSM: 8 – 12 kPa; hoặc test ELF: 7.7 - 9.8) hoặc nguy cơ cao (FIB-4: >2,67; LSM: >12 kPa; hoặc test ELF: >9.8) dựa trên kết quả xét nghiệm máu và/hoặc hình ảnh học (đã được mô tả