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María Fernanda Jiménez Marco Sepsis neonatal Definiciones • Sepsis neonatal → sx clínico en un bebé de ≤28 días de vida, que se manifiesta por signos sistémicos de infección y aislamiento de un patógeno bacteriano del torrente sanguíneo o Inicio temprano → inicio de síntomas antes de los 7 días de edad (o 1as 24h) → síntomas durante su hospitalización por nacimiento o Inicio tardío → inicio de los síntomas a los ≥7 días de edad (o >72 h) → síntomas en el entorno ambulatorio • Bebés a término → nacen a las ≥37 SDG • Bebés prematuros tardíos → nacen entre 34-36 SDG • Bebés prematuros → nacen con <34 SDG Sepsis = SIRS + signos de infección Fiebre, hipotermia, apnea, SDR, hipo/hiperglucemia, leucocitosis o leucopenia, procalcitonina alterada Patogénesis Infección de inicio temprano • Generalmente por transmisión vertical por líquido amniótico contaminado o durante el parto vaginal de bacterias en tracto genital inferior de la madre • Corioamnionitis materna (o infección intraamniótica) y también la colonización estreptocócica del grupo B materno • Uso de fórceps durante el parto y los electrodos colocados para la monitorización intrauterina → penetran barreras epiteliales defensivas neonatales Infección de inicio tardío • Transmisión vertical → colonización neonatal inicial que evoluciona a una infección posterior • Transmisión horizontal → a partir del contacto con proveedores de atención o fuentes neonatales • Interrupción de la piel o mucosa intacta por procedimientos invasivos (catéter intravascular) • Riesgo y gravedad → factores metabólicos como hipoxia, acidosis, hipotermia y trastornos metabólicos hereditarios → interrumpen las defensas del neonato Epidemiología • Incidencia 1-5:1,000 RNV • 15% de las muertes neonatales mundiales • Tasas de sepsis aumentan con ↓edad gestacional Agentes etiológicos • +Comunes → estreptococo del grupo B y E. coli (2/3) • Otros o Listeria monocytogenes (inicio temprano), o S. aureus (a término, asociación con piel, huesos o sitios articulares), o Enterococo (prematuros), Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, P. aeruginosa (tardío, bebés en UCIN), o estafilococos coagulasa negativos (lactantes enfermos y con catéter intravascular) Factores de riesgo • Infección por estreptococos del grupo B • Corioamnionitis (infección intraamniótica) (cavidad caliente + mamá con fiebre + leucocitosis) • Fiebre materna intraparto
María Fernanda Jiménez Marco • Parto prematuro • Ruptura prolongada de membranas • Cervicovaginitis o IVU en último trimestre Cuadro clínico • Desde síntomas sutiles hasta shock séptico • Signos y síntomas inespecíficos → inestabilidad de la temperatura (fiebre), irritabilidad, letargo, hipotonía, convulsiones síntomas respiratorios (taquipnea, gruñido, hipoxia), mala alimentación, taquicardia, mala perfusión e hipotensión o Apnea es clásico de sepsis estreptocócica del grupo B • Sufrimiento fetal → taquicardia fetal intraparto, líquido amniótico teñido de meconio, Apgar ≤6 • Otros → ictericia, hepatomegalia, mala alimentación, vómitos, distención abdominal, diarrea Evaluación inicial GPC • Indicadores de sepsis neonatal que justifica la toma de hemocultivos e inicio de antibiótico empírico → presencia de 3 o más: • Neurológicos o Convulsiones o Somnolencia o inconsciencia o ↓Actividad o abombamiento de fontanela • Respiratorio o FR ≥60 o Quejido o Tiraje intercostal grave o Cianosis central • Cardiaco o Alteración en la perfusión distal (tiempo de llenado capilar >3 segundos, palidez, aspecto marmóreo, diferencia entre la T° central y periférica >2°C) o pulso rápido y débil • Gastrointestinal o Ictericia o Dificultad para alimentarse (rechazo al alimento) o Intolerancia alimentaria o Distensión abdominal o Emesis • Dermatológico o Pústulas o Eritema periumbilical o purulencia • Musculoesquelético o Edema o eritema que recubre huesos o articulaciones • Síntomas generales o Tono muscular alterado (flacidez) • Otros o T° 38°C o <36°C o Acidosis metabólica o déficit de base ≥10 mmol/L o Disminución del gasto urinario Laboratorio y gabinete • Hemocultivo o Muestra de arteria umbilical o catéter de acceso o Volumen mínimo de 1 ml o Positividad en 24-36 h o Aislamiento de flora de la piel o de múltiples especies = contaminación • BH → conteo leucocitario entre las 6-12 h → predictivo o Relación I/T descarta sepsis (neutrófilos inmaduros a totales) o Neutropenia (también puede aparecer en preeclampsia) • Punción lumbar o Meningitis es indistinguible de la sepsis neonatal o Pueden faltar los signos específicos como fontanela abultada, rigidez nucal o Tinción gram, cultivo, [proteínas y glucosa] • Cultivo de orina → solo si es de inicio tardío para valorar otros focos potenciales de infección • Rx de tórax si hay síntomas respiratorios • Marcadores inflamatorios o PCR para descartar (no para dx) previo al inicio de los antibióticos y 18-24 h post al inicio de la presentación o PCT para descartar (no para dx), así como para definir la conducta del uso antibiótico o IL-6 y 8 Diagnóstico • Sepsis probada en hemocultivo → estándar de oro • Sepsis probable → no se aísla un patógeno, pero el neonato tiene curso clínico preocupante que no se explica por otras condiciones • Infección poco probable → síntomas leves y/o transitorios con valores de laboratorio normales y cultivos negativos o Suspender tx empírico tras 36-48 h
María Fernanda Jiménez Marco • Pido hemocultivo + laboratorios (BH + PCR + VSG + procalcitonina) → vigilo → tiene factores de riesgo → antibióticos → repito laboratorios al día siguiente → antibiótico x 3 días y repito estudios otra vez o Normales se va para casa o Anormales → prolongo antibiótico a 7 días y estoy esperando hemocultivo (puede aislarse un germen o no) Tratamiento Tx antibiótica empírica • Indicaciones (después de obtener hemocultivos) o Apariencia enferma o Síntomas antes mencionados o Pleocitosis del LCR (WBC >20-30 células/μL) o Corioamnionitis materna confirmada o sospechada o Alto riesgo estimado de sepsis basado en una calculadora de riesgo (no sirve en prematuros) • Ampicilina + gentamicina o ampicilina + cefalosporina de espectro expandido (cefotaxima, ceftazidima o cefepima) • Sepsis de inicio temprano → ampicilina + gentamicina o RN a término y prematuros tardíos ≤7 días o Ampicilina 100 mg/kg/dosis IV c/8 h o Gentamicina 4 mg/kg/dosis IV c/24 h • Sepsis de inicio tardío → ampicilina + gentamicina/ cefalosporina de espectro expandido o Neonatos prematuros a término y tardíos >7 días o Ampicilina 75 mg/kg/dosis IV c/6 h o Gentamicina 5 mg/kg/dosis IV c/24 h o Cefalosporinas si se sospecha meningitis o Si son resistentes → cambiar ampicilina por vancomicina • La mayoría mejora en 24 -48 h • Tratamiento se continua por 7 -10 días si hay cultivos + • Sepsis temprana ampicilina + aminoglucósido (gentamicina o amikacina) → ataca a E. coli, estafilo y estreptococos con penicilinas -ampicilina) x 7 -10 d • Sepsis tardía dicloxacilina le pega a S. aureus, si es SARM va con vancomicina + aminoglucósido (amika/gentamicina) x 10 -14 d • Igual si no responde → subo a vancomicina • Listeria viene de la comida (gastroenteritis materna) → ampicilina/penicilina • Candida → fluconazol o si es resistente anfotericina • Neuroinfección se va a 21 días
María Fernanda Jiménez Marco Cosas que no deben darse • IGIV • Transfusiones de granulocitos • G-CSF y GM-CSF • Pentoxifilina Complicaciones • A corto plazo o Choque séptico o Meningitis o Enterocolitis necrosante o SDR o Hemorragia intraventricular o Leucomalacia periventricular o Disfx orgánica múltiple • A largo plazo o Alteraciones en el neurodesarrollo (dificultad en el aprendizaje, parálisis cerebral) o Sordera o hipoacusia o Alteraciones de la visión, ceguera o Displasia broncopulmonar Choque séptico • Se diagnostica por signos clínicos: o Hipo/hipertermia o Alteración del estado de alerta o Vasodilatación periférica (choque caliente) o vasoconstricción con llenado capilar >2 s (choque frío) antes de presentar hipotensión o FC límite ≤90 lpm o 160 lpm asociado con incremento de la mortalidad • Presenta acidosis metabólica • Tx con uso de cristaloides en bolos de 10 ml/kg, máximo 40- 60 ml/kg en la primera hora • Vasopresores si líquidos no funcionan → dopamina dosis bajas (<8 μg/kg/min) o dobutamina (hasta 10 μg/kg/min) → si no responde → adrenalina (0.05-0.3 μg/kg/min) o como primera opción si hay choque frío • NO se usa de forma rutinaria corticoesteroides Prevención • Uso de profilaxis antibiótica intraparto en madres con colonización estreptocócica del grupo B y otros factores de riesgo (no mejora en la tardía) • Vacunación materna efectiva, reducción del parto prematuro y exposición limitada de RN a patógenos potenciales • No han demostrado beneficio → probióticos y lactoferrina Referencias • Diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la sepsis neonatal. Guía de Evidencias y Recomendaciones. Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2019 • Edwards, MS. Clinical features, evaluation, and diagnosis of sepsis in term and late preterm infants. En: UpToDate. Waltham, MA; 2021. • Edwards, MS. Management and outcome of sepsis in term and late preterm infants. En: UpToDate. Waltham, MA; 2021. • Fernández Colomer B, Álverez Fernández Colomer, B, López Sastre, J, Coto Cotallo, A, Ramos Aparicio, A & Ibáñez, Fernández, A. Sepsis del recién nacido. En: Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neonatología. España: Asociación Española de Pediatría; 2008. p. 189–206.