Tiêu đề Bệnh án vàng da.docx ✅

Họ và tên: Đặng Nguyễn Tiến Đạt Nhóm: 1 – Y4YK4 Trường: Đại học Y Hà Nội Bệnh án vàng da I. HÀNH CHÍNH : 1. Họ tên: SAM DAVIES 2. Tuổi: 04 ngày 3. Ngày sinh: 25/08/2022 4. Giới tính: Nam 5. Địa chỉ: Mai Động, Hoàng Mai, Hà Nội 6. Họ tên bố - Tuổi - Nghề nghiệp: Jame Derrick Davies – Tự Do 7. Họ tên mẹ - Tuổi - Nghề nghiệp: Nguyễn Thùy Linh– 1985 – Tự Do 8. Ngày vào viện: 25/8/2022 9. Ngày làm bệnh án: 29/8/2022 II. CHUYÊN MÔN 1. Lí do vào viện: Vàng da 2. Bệnh sử: Trẻ con lần 1, đẻ non 36 tuần do ối vỡ non, đẻ sau 24 giờ vỡ ối, nước ối trong, được sinh mổ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Chỉ số Apgar 1 phút: 9 điểm, 5 phút: 10 điểm. Trẻ tỉnh, hồng hào, khóc to, thóp không phồng. Sau đó trẻ được chuyển khoa sơ sinh để theo dõi. Đến ngày thứ 3, trẻ xuất hiện vàng da từ đầu cho đến toàn thân, quan sát rõ nhất vùng mặt. Trẻ tự thở, không sốt, không trớ, không co giật, đi ngoài phân vàng nhạt, nước tiểu trong. 3. Tiền sử: - Sản khoa: Para 0000, mẹ nhóm máu A (Rh+) - Dinh dưỡng: Trẻ ăn sữa công thức - Tiền sử tiêm chủng: viêm gan B, vitamin K - Tiền sử gia đình: Mẹ bị bệnh tế bào mast - Tiền sử thể chất tâm thần vận động: Phát triển tâm thần vận động bình thường 4. Khám:
a, Khám toàn thân: - Trẻ tỉnh táo - Da sạm, niêm mạc hồng - Vàng da toàn thân (V5) - Không thiếu máu - Không xuất huyết - Không mảng sắc tố bất thường - Không mụn mủ - Lông tóc móng không phát hiện bất thường - Nhân trắc: cân nặng: 2700 g, chiều cao: 48 cm, vòng đầu 34 cm, vòng ngực 33 cm, vòng cánh tay 10 cm - Dấu hiệu sinh tồn: mạch 140l/p, nhịp thở: 44 l/p, nhiệt độ: 37 độ C, SpO2: 97% b, Khám cơ quan: Tiêu hóa - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không sờ thấy - Không thoát vị bẹn - Phân vàng nhạt, nước tiểu trong Hô hấp - Trẻ tự thở, thở bụng, nhịp đều, tần số 50l/p - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không có dấu hiệu gắng sức: không rút lõm lồng ngực, rút lõm hõm trên ức, dưới ức, không co kéo cơ liên sườn - Không có tiếng thở bất thường - Nghe phổi RRPN rõ, không rale - Siverman 0 điểm Tim mạch - Mỏm tim đập ở KLS IV đường giữa đòn (T), diện đập 0,5cm - Không rung miu, không ổ đập bất thường
- Nhịp tim đều, mạch 140l/p, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lí - Đầu chi ấm. Refill < 2s Thần kinh - Trẻ tỉnh táo, không co giật - Phản xạ sơ sinh bình thường: tìm kiếm, moro, cầm nắm, bú mút, bước đi tự động - Tứ chi vận động tốt - Không yếu liệt, không dấu hiệu thần kinh khu trú - Trương lực cơ, dấu hiệu khăn quàng cổ bình thường - Kích thước thóp 2cmx1cm, thóp phẳng, bờ thóp bình thường Cơ xương khớp: Xương đòn liên tục, không dị tật ngón tay chân Tiết niệu: Cơ quan sinh dục nam, tinh hoàn xuống bìu Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam 4 ngày tuổi, con thứ nhất, cân nặng 2700g, đẻ mổ do ối vỡ non 36 tuần, vào viện vì vàng da. Hiện tại, sau điều trị 4 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: - Hội chứng vàng da: ngày thứ 3, vàng da V5 theo Kramer - Hội chứng thiếu máu (-) - Hội chứng tắc mật (-) - Hội chứng xuất huyết (-) - Hội chứng nhiễm trùng (-) - Gan lách không to - Thần kinh bình thường (phản xạ sơ sinh, trương lực cơ) Tiền sử: Mẹ nhóm máu A, Rh(+), bị bệnh tế bào mast, ối vỡ non 24h trước đẻ, không phát hiện bệnh lý về máu 6. Chẩn đoán sơ bộ: Vàng da do tăng bilirubin tự do nghi do nhiễm khuẩn sơ sinh (ối vỡ non 24h), không có biến chứng vàng da nhân não trên trẻ đẻ non 36 tuần 7. Đề xuất cận lâm sàng: Công thức máu, Hóa sinh máu (bilirubin, CRP, albumin), men G6PD
Các xét nghiệm đã có: - Bilirubin toàn phần 321,56 uml/l - Bilirubin trực tiếp 8,29 uml/l - CRP: 2,04 mg/l - WBC 6,4 g/l - NEU 3,3 g/l 8. Chẩn đoán phân biệt: - Vàng da sinh lý (diễn biến nhanh, sau 1 ngày vàng V1 -> V5) - Vàng da do thiếu men G6DP (không thấy trẻ tan máu) 9. Điều trị: Chiếu đèn tích cực