Title 1. Antiarritmicos clase.pdf ✅

1 Pág. 547 de Goodman Ritmo cardíaco desordenado puede surgir de influencias tales como mutaciones heredadas en un canal iónico u otros genes, isquemia, estimulación simpática o cicatrización del miocardio. Por lo que el mecanismo de acción de los fármacos antiarritmicos suele ser el bloqueo del flujo a través de los canales iónicos específicos o mediante alteraciones de la función autónoma. La terapia con medicamentos antiarrítmicos tiene dos objetivos: la terminación de la arritmia en curso o la profilaxis de una arritmia. Sin embargo, los mismos fármacos antiarritmicos pueden causar arritmias, incluso durante el tto a largo plazo. Por lo que el médico que recete estos medicamentos necesita excluir o minimizar los factores precipitantes de una arritmia, hacer un dx preciso del tipo de arritmia (y sus posibles mecanismos) y creer que la farmacoterapia será beneficiosa, pudiendo minimizar sus riesgos. Fisiológicamente, cuando la célula esta en reposo los canales de sodio están cerrados, pero los canales de K+ están abiertos  Los canales de potasio actúan como rectificadores, y mantienen el potencial de membrana en reposo, dado que el Nernst del potasio es de -70mV. Mecanismos de las arritmias cardíacas: Una arritmia es una perturbación de la secuencia normal de iniciación y propagación de los impulsos.  Bradiarritmias: pueden ser desencadenadas por la falla en la iniciación de los impulsos en el nodo sinusal.  Bloqueo: Falla en la propagación normal de los potenciales de acción desde la aurícula al ventrículo, resultando en la caída de los latidos.  Taquiarritmia: Ritmos cardíacos anormalmente rápidos, asociados a automaticidad mejorada, automaticidad desencadenada y reingreso, que a menudo están interrelacionadas.  Automaticidad mejorada  puede ocurrir en células que normalmente muestran despolarización como el seno, los nódulos AV y el sistema de His-Purkinje, o en células que normalmente carecen de automaticidad, como las células ventriculares (por ejemplo, por isquemia ventricular)  Cuando estos impulsos se propagan desde una región de automaticidad mejorada normal o anormal para excitar el resto del corazón, se pueden producir la inducción de reentradas.  Automaticidad desencadenada  En condiciones de sobrecarga intracelular de calcio (por ejemplo, isquemia miocárdica, estrés adrenérgico, intoxicación por digitalicos o taquicardia ventricular polimórfica caterolaminergica) un potencial de acción normal puede ir seguido de una despolarización tardía, que si alcanza el umbral puede ir seguida por uno o varios latidos posteriores se asocia a la corriente – NCX mejorada.  Prolongación marcada del potencial de acción cardíaco, donde la repolarización de la fase tres puede ir interrumpida por una posdespolarización temprana. Esto es más común cuando la frecuencia cardíaca subyacente es lenta, el K+ extracelular bajo y hay presencia de ciertos fármacos que prolongan la duración del PA. Esto se produce más fácilmente en las células de Purkinje o en el endocardio dado que tienen PA más largos.  Reentrada  Como por ejemplo el Síndrome de Wolff-Parkinson-White, donde los pacientes tienen una conexión accesoria entre la aurícula y el ventrículo.
2 Mecanismo de acción Efectos adversos Bloqueo de los canales de sodio:  Quinidina  Flecainida  Lidocaina  Mexiletina  Propafenol Disminuye el umbral de exitabilidad, es decir, se requiere mayor despolarización de la membrana para abrir suficientes canales de sodio para superar las corrientes de potasio en el potencial de membrana en reposo y provocar un PA. Existen medicamentos con valores de recuperación del bloqueo <1 segundo como la lidocaína o > a 10 segundos como Flecaina, estos últimos tienden a prolongar el intervalo PR. Por otro lado, la quinidina acorta el PR asociado a sus propiedades vagolíticas. Al disminuir la automaticidad disminuye la pendiente de la fase 4. Al disminuir la velocidad de conducción de un bloqueo auricular puedo permitir la penetración del ventrículo de un mayor número de impulsos, generando que paradójicamente, en lugar de disminuir la FC, aumente. Por ejemplo, la frecuencia del aleteo auricular puede caer de 300 latidos/minuto con una conducción AV 1:2 o 1:3 (siendo la FC de 150 o 75 lpm), a 220 lpm, pero con una transmisión 1:1 al ventrículo (o, sea una FC de 220 lpm). Esto sucede especialmente con la quinidina, dado que aumenta la conducción en el nodo AV a través de sus propiedades vagoliticas. Lentitud de conducción puede aumentar la frecuencia y severidad de los episodios arrítmicos en pacientes con taquicardia ventricular reentrante posterior a un infarto de miocardio. Prolongación del potencial de acción por medio de bloqueadores de corrientes de potasio repolarizantes. Reducen la automaticidad, incrementan el QT y la refractariedad, siendo útiles en el tto de las arritmias por reentrada - Puros:  Dofetilida  Ibutilida - Que interactúan con otros rc o canales:  Sotalol: interactúa con rc adrenérgicos beta  Amiodarona y Quinidina: bloquean otros canales. Torsades de points. Bloqueo de canales de calcio: Dihidropiridonas, como nifedipina, no actúan sobre canales de calcio cardiacos, sino que actúan sobre los del musculo liso vascular produciendo vasodilatación. Se usan para HTA y angina de pecho. Pero el Verapamilo, Diltiazem y Bepridilo bloquean los canales de calcio en las células cardiacas. Disminuyen la FC. Verapamilo y Diltiazem vía parenteral se usan para el control temporal de la frecuencia ventricular rápida en el aleteo auricular o fibrilación y para la conversión rápida de la taquicardia supraventricular paroxística a ritmo sinusal (pero ha sido reemplazado por la adenosina). Vía oral pueden controlar la frecuencia ventricular en el aleteo o fibrilación auricular crónica y para la profilaxis de la repetición de la taquicardia supraventricular paroxística. Bepridileno puede causar torsades de pointes por lo que se ha discontinuado en USA. Administrado en bolo Verapamilo y Diltiazen pueden producir hipotensión, frecuente en pacientes que reciben otros vasodilatadores o con disfunción ventricular izquierda subyacente. Bradicardia sinusal severa o bloqueo AV. Verapamilo oral puede producir estreñimiento. Bloqueadores beta: Aumentan el tiempo de conducción AV (aumento del intervalo PR) y prolongan la refractariedad en el nodo AV, siento útiles en el tto de arritmias reentrantes que involucran el nodo AV y en el control de la respuesta ventricular en la fibrilación o aleteo auricular. Son eficaces para controlar arritmias ocasionadas por los bloqueadores de los canales de sodio.  Sotalol es más eficaz para muchas arritmias dado que también bloquea los canales de K+. Esmolol es un agente selectivo beta1 que tiene una semivida de eliminación muy corta. IV es útil para situaciones que requieran de un bloqueo adrenérgico beta inmediato. Propanolol es sustrado de CYP2D6 por lo que la eficacia puede variar de un individuo a otro. Pueden ocasionar fatiga, broncoespasmo, hipotensión, impotencia, depresión, agravamiento de la IC, empeoramiento de los síntomas asociados a enfermedad vascular periférica y enmascaramiento de los síntomas hipoglocemicos en diabéticos. Interrupción brusca de la terapia crónica puede llevar a síntomas de “rebote”, que incluye, hipertensión, aumento de la angina y arritmias, por lo que se debe ir reduciendo durante 2 semanas.
3 A partir del MA de los antiarritmicos se pueden entender las interacciones y los EAs. Arritmia alteración de la FC o del ritmo cardiaco per se Células del nodo no tienen canales de sodio, por lo que la despolarización es más lenta (pendiente de la fase 0) es importante porque hay antiarritmicos que actúan sobre canales de sodio, por lo que no tienen fx en los nodos. Mecanismos de generación de las arritmias:  Automaticidad  Reentrada  Post-despolarizaciones: Ocurre en el periodo refractario relativo con estímulos supranormales y ante un nuevo estimulo puede generarse un nuevo PA. DAD: postdespolarización tardia EAD: postdespolarización temprana (fenómenos de R sobre T) pueden generar taquicardia ventricular, asociada a fenómenos de isquemia post- infarto. Bradiarritmias isopronterenol mientras conseguimos un MC Pero las arritmias se asocian más que nada a ritmos rápidos. ¿Siempre deben tratarse las arritmias? No, solo si hay síntomas, amenaza de vida o si el beneficio supera los riesgos. Sing-Vaughan Williams
4 Existen distintos tipos de fibras, pudiéndose dividir en fibras sódicas y fibras cálcicas.  Fibras no automáticas: dependientes de sodio  Presentan un potencial de reposo negativo (-85 mV)  Fase 0: despolarización entrada de sodio  Fase 1: corriente transitoria de potasio  Fase 2 meseta: entrada de calcio  Fase 3 repolarización: salida de potasio  Fase 4: equilibrio isoeléctrico  Fibras automáticas: nodo sinusal y nodo AV son dependientes de calcio  Fase 4: potencial diastólico máximo (-50 mV) a potencia umbral pendiente  fase cuatro es ascendente: depende de la corriente funny que permite la entrada de cationes (HCN: canales catiónicos activados por hiperpolarización).  Despolarización: depende de la entrada de calcio  Repolarización: depende de la salida de potasio Bloqueo de los canales de sodio  Aumenta el umbral de despolarización se requiere un estímulo mayor para despolarizar a la célula miocárdica.  Disminuye la velocidad de conducción (prolongan el QRS) y excitabilidad  Algunos disminuyen la fase 4  Aumenta la refractaridad inhiben despolarizaciones  No modifican el PA, dado que actúan antes de llegar al PA, pero una vez que se supera el umbral la morfología del PA es la misma (aunque si disminuye la pendiente del PA) en el QRS esto se evidencia como el ensanchamiento del QRS// En cambio, el bloqueo de los canales de potasio prolongan el PA y por ende se ve una prolongación del QT en el ECG. Bloqueo de los canales de K+ Dado que el potasio actúa en las fases 1, 2 y 3 disminuyen la velocidad de la repolarización y por ende prolonga el PA  Prolonga el QT (puede evitar post-despolarizaciones)  Puede causar torsada de puntas. También sirven para las arritmias de rentrada al prolongar el periodo refractario de un Haz.
5 Bloqueo de canales de calcio  Actúa en las células que tienen canales principalmente de calcio, como es el caso de los nodos.  Disminuye la frecuencia cardiaca (al disminuir la actividad del nodo sinusal).  Aumenta el PR debido a que disminuye la velocidad de conducción del nodo AV Bloqueo de los receptores beta adrenérgicos Son bloqueantes cálcicos indirectos, al disminuir la entrada de calcio a las células.  Disminuye la frecuencia cardíaca  Disminuye la velocidad de conducción del nodo AV y prolonga su refractariedad  prolonga el PR EA: Fatiga, broncoespasmo, hipotensión, impotencia, depresión, enmascaramiento de hipoglucemia, Síndrome de abstinencia, efecto rebote. Control del ritmo: Revertir a ritmo sinusal. Tener cuidado con que el curso de la arritmia no sea crónico, dado que pueden haberse originado trombos en las orejuelas y al revertir el ritmo originar un stroke (ecocardiograma transesofágico). Se puede usar Amiodarona IV o Propafenona vía oral para revertir una FA. Control de la frecuencia: Bloqueantes cálcicos y beta bloqueantes que actúan en el nodo AV. Quinidina