Title Общая методология клд. Диагностические характеристики тестов .pdf ✅

ПРЕДИСЛОВИЕ Настоящее учебно-методическое пособие предназначено для освоения студентами курса «Клиническая лабораторная диагностика» и прежде всего тех разделов этой обширной комплексной медицинской дисциплины, которые необходимы для глубокого понимания и осознанного использования возможностей современной лабораторной медицины в клинической практике. Клиническая лабораторная диагностика (КЛД) один из наиболее интенсивно развивающихся разделов современной медицины, опирающийся на достижения фундаментальных наук, высоких технологий, в том числе молекулярно-биологических, информационно-вычислительные возможности. Освоенный наукой к настоящему времени огромный потенциал получения ценной информации о состоянии пациента может и должен быть возможно полно использован практикующими врачами. В действительности с тревогой ощущается дистанция, если не сказать разрыв, между теорией и практикой в области применения методов клинической лабораторной диагностики в рамках различных медицинских специальностей. Аналогичная диспропорция зачастую наблюдается и в подготовке врача когда на ранних курсах изучение теоретических фундаментальных дисциплин недостаточно мотивировано глубоким пониманием необходимости их для современной медицинской практики. На старших же курсах при изучении клинических дисциплин студенты и их наставники часто ощущают нехватку базовых знаний для формирования необходимых компетенций. К слову сказать, позднее, за пределами университета, в реальных условиях повседневной медицинской практики восполнить возможный дефект медицинского образования весьма затруднительно. Важнейшей задачей будущего специалиста врача – построение «общей картины» как устроен человек, что и как может нарушаться, каковы возможности излечения. Как тут не вспомнить фразу, которая наиболее вероятно принадлежит И.Канту, «Нет ничего практичнее хорошей теории». Правдоподобная «общая картина», основанная на современных достижениях науки не только самый прочный фундамент, но и надежный ориентир развития и совершенствования специалиста, принятия им решений, его достижений. Клинической лабораторной диагностике, как учебной дисциплине принадлежит очень важное место в формировании логической и содержательной связи теоретических медико-биологических представлений (условно теории) и практическим применением этих знаний в области медицины. КЛД изучает что и как может быть определено и измерено для нужд клинической практики. Как наука и дисциплина КЛД не дублирует теоретические и клинические дисциплины, но связывает их, описывает возможности корректного получения важной информации о процессах, лежащих в основе заболевания или патологического процесса для принятия наилучших клинических решений. При этом КЛД изучает как общие вопросы, то есть общие закономерности и подходы проведения клинико-лабораторных исследований, так и частные вопросы, касающиеся отдельных заболеваний, патологических процессов, состояний, возрастов. Последнее больше используется клиницистами и рассматривается во время обучения на клинических дисциплинах, а иногда и представляется исчерпывающим в подготовке врача. Однако опыт показывает, что это дефектный, ошибочный подход. Невнимание к общим вопросам лишает врача возможности адекватной оценки отдельных методов исследования, их корректности, лишает возможности переоценки сложившихся представлений,
традиционных оценок и таким образом развития клинической практики в соответствии с достижениями науки. Качественное освоение и понимание общих вопросов – надежная основа для надлежащего понимания и использования в практике современных возможностей КЛД. ВВЕДЕНИЕ Врач во все времена был вынужден принимать решения в условиях дефицита информации о пациенте, его состоянии. Поэтому во все времена врачи настойчиво искали способы получить как можно больше информации о пациенте. Эту особенность деятельности врачей хорошо понимали великие клиницисты. Одно из самых ярких высказываний по этому вопросу принадлежит W.Osler (1849 -1919) «Медицина - это наука неопределенности и искусство вероятности». С.П.Боткин (1832 - 1889)рассматривал диагноз, как более или менее вероятную гипотезу. Иронично эту ситуацию сформулировал Вольтер (1694-1778) –« Врач - это человек, который берет неведомое вещество и вводит его в неведомое существо». И сегодня несмотря на все достижения науки врач зачастую испытывает дефицит сведений о состоянии организма пациента и всегда хотел бы иметь больше надежных фактов. История медицины свидетельствует, что все значимые научные открытия в той или иной степени быстро использовались в медицинской практике. Иллюстрацией этого положения могут быть факты создания микроскопа, что привело к формированию основ медицинских знаний и со временем микроскоп стал одним из важнейших инструментом объективной диагностики и остается таковым до настоящего времени. 1624 – Галилео Галилей – составной микроскоп «оккиолино» 1655 – Дреббель – сложный двухлинзовый микроскоп 1665 – Роберт Гук «Микрография», термин КЛЕТКА, описание клеточного строения 1674 – Антон ван Лёвенгук – живые объекты под микроскопом (открытие микроорганизмов) 1683 – Антон ван Лёвенгук и Рюиш – описание капилляров 1825 - Франсуа Распайль, Шлейден и Шванн – клеточная теория 1828 – К.Э. фон Бэр – основы эмбриологии 1830 – Роберт Броун – открытие клеточного ядра Выдающийся французский химик и политический деятель Антуа́н Франсуа́ де Фуркруа́(1755 - 1809) по предложению профессора Ж.Б.Бюке с 1778 г. начал читать курс химии и естественной истории на Медицинском факультете Парижского университета. Позднее добился организации при всех госпиталях Франции специальных химических лабораторий. В течение долгих лет все исследования, связанные с больными, выполняли сами врачи. Однако по мере развития методов и увеличения количества исследований для их выполнения требовались специальные знания, навыки и время. В России первая лаборатория, прообраз современных клинико-диагностических лабораторий, появилась в 1886 г. в Московском военном госпитале (ныне Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко). Интересно, что в самом начале ХХ века в Екатеринбурге было известно о существовании всего двух микроскопов, причем в частном владении врачами, которые по просьбе коллег выполняли некоторые
микроскопические исследования. Постепенно в лечебных учреждениях России формируются, вначале стараниями энтузиастов, а позднее организационно- управленческими предписаниями специализированные подразделения – клинико- диагностические лаборатории (КДЛ), в которых начинают работать специалисты, часто не ведущие непосредственно лечебную работу. Систематическая работа по подготовке кадров КДЛ начинается с курса, который был организован Екатериной Андреевной Кост в 1925 г. в составе курсов усовершенствования Мосгорздрава на базе больницы имени С.П.Боткина. Этот курс в 1936 г. преобразовался в кафедру клинической лабораторной диагностики Центрального института усовершенствования врачей. Таким образом, начала развиваться самостоятельная медицинская специальность, которая к концу ХХ века достигла впечатляющих успехов. В 1995 г Высшей аттестационной комиссией (ВАК) она была признана как научная специальность в разделе «Медицина». Не смотря на то, что развитие клинической лабораторной диагностики обусловлено, прежде всего, нуждами клинической медицины, этот процесс развития и специализации способствует определенному дистанцированию между специалистами лабораторий и врачами-клиницистами. Последние зачастую плохо осведомлены о важнейших аспектах проведения исследований и интерпретации получаемых результатов. Специалисты лабораторий, углубившись в сложные аналитические процессы, нередко потеряли связь с собственно лечебно-диагностическим процессом. Решение этого угрожающего, но не фатального противоречия представляется в коррекции подготовки специалистов и лабораторного и клинического направлений. Что касается додипломной подготовки, то абсолютно необходимым представляется введение в программу клинической лабораторной диагностики, дисциплины, к сожалению пока не ставшей традиционной. При этом акцент должен быть сделан на изучение студентами общих вопросов, то есть своего рода «идеологии» современной клинической лабораторной диагностики, а также общих принципов и закономерностей лабораторно- диагностических подходов и алгоритмов. В то время как частные вопросы, а именно возможности и рекомендации по использованию клинико-лабораторных исследований при отдельных заболеваниях следует осваивать в рамках отдельных клинических дисциплин. Осуществление последнего на основе хорошего понимания общих представлений безусловно целесообразнее и эффективнее. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ. Клиническая лабораторная диагностика – научно-практическая дисциплина, изучающая изменения химического и клеточного состава биожидкостей (биоматериалов) при заболеваниях и патологических процессах для обоснования клинических решений. Под клиническими решениями понимается самый широкий круг вопросов, которые приходится решать врачу – формулирование диагноза, оценка состояния больного, принятие схемы лечения или её коррекция, а также отмена, определение прогноза и другие. За рубежом, а также в России в последние годы часто используется термин «лабораторная медицина», что подчеркивает масштаб этой обширной области медицинских знаний и практики. Нередко, особенно за рубежом, также используется термины «In vitro-диагностика» и «клиническая химия».
Клиническая лабораторная диагностика входит в группу специальностей, которые используют так называемые объективные методы исследований. Кроме КЛД в неё входят лучевая диагностика (рентген, компьютерная томография(КТ), магнитно-резонансная томография(МРТ), УЗИ, радионуклидная диагностика, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), функциональная диагностика, патоморфология (прижизненное исследование образцов ткани (операционный и пункционный материал)). Все эти виды исследований дают ценнейшую информацию для врача. Без преувеличений можно сказать, что современная эффективная медицина основывается на качественной объективной диагностике. Вместе с тем, следует отметить, что основным, до 70%, источником информации о больном при принятии медицинских решений являются клинико-лабораторные исследования, что было зафиксировано в решении конференции влиятельного органа - Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), 2003 г. КЛД отличает доступность методов (по стоимости и эксплуатационным возможностям), а также высокая степень объективности, что связано с получением количественных и качественных показателей, поддающиеся контролю. КЛД единственная не только диагностическая, но и медицинская дисциплина где могут и используются контрольные материалы (контрольные, стандартные образцы), а также развитый инструментарий внутрилабораторного контроля качества исследований и межлабораторных сличений. Важно подчеркнуть, что стандартизация и высокое качество исследований не самоцель, а обеспечение возможности сопоставлять результаты в динамике, в том числе в течение многих лет, а также результатов полученных в разных лабораториях. Это необходимое условие и предпосылка для развития персонализированного подхода к диагностике и лечению – важному тренду современной медицины. Ещё очень важная особенность КЛД это возможность раннего и точного распознавания патологического процесса или заболевания, что схематично представлено на рис.... Под влиянием патогенного фактора в организме первыми появляются молекулярно-биологические и биохимические изменения, позднее ультраструктурные изменения и ещё позднее тканевые и органные, которые могут быть объективно зафиксированы. Логично, что именно с помощью тонких современных методов клинико- лабораторных исследований могут быть определены ранние признаки патологии или неких отклонений, в том числе индивидуального характера. Из представленной схемы следует, что клинико-лабораторные исследования могут быть информативны в ранний бессимптомный доклинический период и в поздний бессимптомный послеклинический период, и таким образом обеспечивать раннею диагностику и контроль за полным выздоровлением. В период клинических проявлений вместе с собственно диагностической информацией клинико-лабораторные исследования дают важную и обильную информацию о динамике состояния больного, об эффективности лечения и необходимости коррекции лечения, т.е. обеспечивают мониторинг пациентов. Перечисленные обстоятельства определяют не только особенности, но и некоторые преимущества КЛД в сравнении с другими важными и очень ценными объективно- диагностическими разделами современной медицины.
Важнейшую роль КЛД провозглашает Международная федерация клинической химии (IFCC) – крупнейшая мировая профессиональная организация: Мы продвигаем совершенство в лабораторной медицине для улучшения здоровья во всем мире. Официальная позиция IFCC: лабораторная медицина - медицинская специальность в центре здравоохранения. При оптимальном использовании лабораторная медицина генерирует знания, которые могут облегчить безопасность пациентов, улучшить результаты лечения пациентов, сократить поездки пациентов и привести к более экономичному здравоохранению. Подчеркивается, что истинная ценность лабораторных тестов в повышении эффективности лечения и улучшении клинических исходов. Развитие лабораторной медицины, рост её значимости, эффективность и, в конечном счете, медицинские результаты определяют: • достижения фундаментальных наук • достижения в технике и технологиях • изменение медицинской практики с опорой на доказательность и объективность • изменение медицинского образования • экономические стимулы (экономическая эффективность - больше ценных данных за меньшую стоимость) • совершенствование регулирующих инструментов Безусловно, развитие КЛД это забота, прежде всего лабораторных специалистов, однако и врачам клинических специальностей принадлежит важная роль – возможно полное и рациональное использование возможностей современной лабораторной медицины в своей практике. Заинтересованное и осознанное отношение клиницистов к работе лабораторий главный фактор развития этих лабораторий и как следствие улучшения медицинских результатов.