Title SA053. Xử trí tổn thương tầng sinh môn độ 3,4 sau sanh _ Cập nhật 2019.pdf ✅

2 + Tuổi ≤ 20 + Chiều dài tầng sinh môn ngắn < 25mm + Tiền căn rách TSM độ 3,4 trước đây - Về phía thai : + Cân nặng > 4000g + Kẹt vai + Kiểu thế chẩm sau - Trong chuyển dạ : + Sanh giúp: sanh kềm, sanh hút + Chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài ( > 60 phút ) + Giảm đau sản khoa + Cắt tầng sinh môn đường giữa 2. CHẨN ĐOÁN: - Tất cả các trường hợp sanh ngả âm đạo đều phải xem xét cẩn thận vết rách, kiểm tra âm đạo và trực tràng. - Khám và xác định xem có lỗ rò hậu môn - âm đạo hoặc rò trực tràng -âm đạo hay không. - Khám tổn thương cơ thắt: + Cơ thắt ngoài: sờ thấy sự mất liên tục của cơ + Cơ thắt trong: mất trương lực cơ thắt trong ở vị trí trên rìa hậu môn 6- 8mm. 3. ĐIỀU TRỊ: 3.1. Kỹ thuật sửa chữa cơ thắt hậu môn trong sản khoa 3.1.1. Nguyên tắc: - Đánh giá đầy đủ tổn thương rồi mới xử trí. - Thời điểm xử trí: càng sớm càng tốt, tổn thương độ IV nên mời hội chẩn chuyên gia hậu môn - trực tràng - Người thực hiện: bác sĩ cột 1,2 đã được đào tạo về sửa chữa tổn thương cơ thắt. - Điều kiện thực hiện: tại phòng mổ, giảm đau tốt, ánh sáng tốt và dụng cụ phù hợp. - Kỹ thuật may: may các lớp riêng biệt, không sử dụng mũi khâu số 8 vì gây thiếu máu mô, nơ chỉ nằm dưới lớp cơ đáy chậu nông (nhằm giảm nguy cơ giao hợp đau và khó chịu ở âm đạo sau khi hồi phục).
3 3.1.2. Kỹ thuật: Vị trí Kỹ thuật may Chọn loại chỉ Cơ thắt ngoài III a, b: tận - tận III c: chồng lớp (overlap) hoặc tận - tận (end to end), may luôn bao cân Polydioxanone (PDS 3-0) là monofilament suture (chỉ đơn sợi), Monocryl, Monosyl 2-0/ 3-0 Hoặc Polyglactin (Vicryl 2-0) Nơ chỉ: phải nằm dưới lớp cơ đáy chậu nông (để chỉ không trồi lên da) Cơ thắt trong Tận – tận 3.2. Kháng sinh: - Điều trị ngay khi phát hiện tổn thương - Tổn thương TSM độ 3: dùng kháng sinh uống + Amoxicilin 875mg + acid clavulanic 125mg mỗi 12 giờ trong 5 ngày + Nếu bệnh nhân dị ứng PNC dùng: Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ x 5 ngày và Clindamycin 450mg mỗi 8 giờ x 5 ngày. - Tổn thương TSM độ 4: + Amoxicillin/clavulanate 1.2g (TMC) ngay khi sửa chữa cơ thắt. Sau đó Amoxicilin 875mg + acid clavulanic 125mg (uống) mỗi 12 giờ trong 5 ngày + Dị ứng PNC: Clindamycin 600mg (TB) + Gentamycin 80mg x 2 ống (TB) ngay khi sửa chữa. Sau đó chuyển sang đường uống trong 5 ngày: Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ + Clindamycin 450mg mỗi 8 giờ . 3.3. Chăm sóc sau mổ: 3.3.1 Thuốc: - Giảm đau, kháng viêm Acetaminophen 10-15mg/kg mỗi 4-6 giờ (không quá 4g /ngày) NSAID: Diclofenac 100 – 150mg/ ngày chia 2 lần - Tránh dùng codein tăng nguy cơ bón phá vỡ vết thương. - Không giảm đau đường trực tràng. 3.3.2 Chăm sóc
4 - Thông tiểu lưu 5 ngày - Rửa vết may 2 lần/ ngày, giữ khô thoáng. - Trong 48 giờ đầu sản phụ tránh lạm dụng tư thế ngồi, nằm nghiêng khi cho con bú - Không nên khám trực tràng thường quy sau may đối với các trường hợp vết may lành không biến chứng ít nhất 2 tuần. - Tránh các hoạt động làm tăng áp lực ổ bụng trong 6 – 12 tháng sau sinh 3.3.3 Chế độ ăn : Dinh dưỡng tổn thương độ III - Chế độ ăn hạn chế thức ăn có hàm lượng chất xơ cao (giảm trái cây và rau) nhằm giảm lượng phân và tần số đi cầu. - Thức ăn mềm dễ tiêu không vỏ, không hạt, được nấu chín. - Cung cấp dịch 1,5 – 2l/ ngày Dinh dưỡng tổn thương độ IV - Ngày 1,2,3: nuôi ăn đường TM (hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng) - Ngày 4,5: ăn cháo loãng - Ngày 6: ăn bình thường, nên hạn chế chất xơ, thức ăn mềm không vỏ không hạt. 5. PHÒNG NGỪA: - Trường hợp con so: xoa bóp đáy chậu trước sinh từ tuần 35 (1 – 2 lần / tuần) làm giảm nguy cơ cắt TSM - Đắp gạc ấm lên TSM trong giai đoạn 2 chuyển dạ - Không cắt TSM thường qui, chỉ cắt TSM khi có chỉ định; thời điểm cắt TSM: khi sổ đầu, khoảng cách hai mép khoảng 4cm; góc cắt: không ít hơn 45 độ, khoảng 60 độ (IIB) Độ dài: 3-5 cm 6. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG 6.1. Tham vấn bệnh nhân: các biến chứng có thể xảy ra - Nhiễm trùng vết thương - Bung vết khâu - Rò trực tràng âm đạo - Xì hơi, đi tiêu không kiểm soát