Title Viem MBD truoc.pdf ✅

1 Chương 12: Viêm màng bồ đào VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRƯỚC 12.1 Viêm màng bồ đào trước: Viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi 1. Triệu chứng: - Cấp tính: Đau, đỏ mắt, sợ ánh sáng, sợ ánh sáng liên ứng (consensual photophobia) (đau ở mắt bị viêm khi ánh sáng chiếu vào mắt bên cạnh), chảy nhiều nước mắt, thị lực giảm - Mãn tính: Giảm thị lực (do vẩn đục dịch kính, phù hoảng điểm dạng nang, đục thể thủy tinh. Có thể có giai đoạn trầm trọng hơn hoặc thuyên giảm kèm theo 1 số triệu chứng cấp tính toàn thân (như viêm khớp nguyên phát người trẻ-JIA). 2.Dấu hiệu lâm sàng: - Điển hình: Tyndal tiền phòng, tăng tiết thể mi, tủa sau giác mạc + Tủa bụi sau giác mạc ( tủa “hình sao” điển hình phủ toàn bộ mặt sau nội mô giác mạc): Herpes, viêm mống mắt thể mi dị sắc Fuch, viêm đáy mắt do virus cự bào,.. + Tủa nhỏ, lắng đọng không dạng hạt: HLA- B27..., do chấn thương, hội chứng Posner- Schlosmann (glôcôm thể mi), các bệnh u hạt + Tủa dạng hạt (tủa to, trắng giống “mỡ cừu”, phần lớn lắng đọng ở dưới của giác mạc) Hay gặp ở bệnh sarcoid, giang mai, lao, nhãn viêm giao cảm, phản ứng chất nhân, hội chứng Vogt-Koyanagi- Harada và các bệnh khác - Những biểu hiện khác: Nhãn áp thấp thường gặp ( xuất hiện thứ phát do thể mi giảm tiết), nhãn áp cao có thể xảy ra (Herpes, dị ứng chất nhân, viêm mống mắt thể mi dị sắc Fuch, hội chứng Posner-Schlossman), lắng đọng fibrin (HLA-B27 hoặc viêm nội nhãn, mủ tiền phòng (do HLA-B27, bệnh Betcet, viêm nội nhãn nhiễm khuẩn, khối u), nốt mống mắt (bệnh sarcoid, giang mai, lao), teo mống mắt (Herpes), đổi màu mống mắt, lắng đọng sắc tố (đặc biệt HLA-B27, sarcoid), bệnh giác mạc dải băng (đặc biệt viêm khớp nguyên phát ở người trẻ, viêm màng bồ đào mãn tính ở bệnh nhân nhiều tuổi hơn, viêm màng bồ đào “âm ỉ” (xem xét bệnh viêm khớp nguyên phát người trẻ, đổi màu mống mắt Fuch , phù hoàng điểm dạng nang), phù hoàng điểm dạng nang 3. Chản đoán phân biệt: - Viêm màng bồ đào sau với các vẩn đục trong tiền phòng, chủ yếu thấy thể lơ lửng trong dịch kính (hình 12.3 viêm màng bồ đào sau) - Viêm mống mắt do chấn thương - Hội chứng Posner-Schlossman: giai đoạn tái phát nhãn áp cao, ít thấy phản ứng viêm - Thuốc gây viêm MBĐ (ví dụ rifabutin, cidofovin, sulfonamide, pamidronate, dùng moxifloxacine
2 toàn thân) - Viêm màng bồ đào củng mạc: Viêm màng bồ đào thứ phát sau viêm củng mạc, điển hình đau nhức sâu trong hốc mắt - Dùng kính tiếp xúc kèm với đỏ mắt: Đỏ mắt, phù giác mạc, tổn thương biểu mô, viêm mống mắt có cùng hoặc không có mủ tiền phòng, không có thẩm lậu nhu mô - Viêm giác mạc nhiễm trùng phản ứng màng bồ đào: Có thẩm lậu giác mạc (phần 4.11 viêm giác mạc nhiễm trùng - - Viêm nội nhãn nhiễm trùng: Tiền sử có phẫu thuật gần đây, hoặc chấn thương xuyên, đau nhức, mủ tiền phòng, có fibrin, viêm dịch kính, giảm thị lực, đỏ mắt; có nguồn gốc nội sinh với sốt, bạch cầu tăng cao ( xem phần 12.13 đến 12.16 phần viêm nội nhãn - Hôi chứng Schwartz- Matsuo: Giải phóng sắc tố do bong võng mạc mãn tính lắng đọng ở lưới vùng bè dẫn tới tăng nhãn áp - U: Ung thư võng mạc trẻ em (Retinoblastoma), u limpho ở người già, các bệnh ác tính ở mọi lưá tuổi, và các bệnh khác - -Giả viêm màng bồ đào trong hôi chứng phân tán sắc tố 5. Nguyên nhân bệnh học: - Vô căn -HLA-B27 phối hợp với viêm MBĐ: Có các dấu hiệu toàn thân kèm theo như viêm cột sống dính khớp, viêm khớp (hội chứng Reiter), viêm khớp vẩy nến, bệnh viêm ruột. Chú ý: Viêm màng bồ đào trước hai bên là dấu hiệu đặc hiệu của viêm màng bồ đào HLA-B27 - Viêm màng bồ đào do chất nhân gây ra: là phản ứng miễn dịch với chất nhân, thường là phản ứng thứ phát sau khi lấy thể thủy tinh chưa hết, chấn thương làm vỡ bao thể thủy tinh, hoặc thể thủy tinh quá chín. Xem phần 9.12 Glôcôm do chất nhân. - Viêm mống mắt sau phẫu thuật: Viêm tiền phòng sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh. Viêm nội nhãn phải xem xét kỹ nếu thấy phản ứng viêm mạnh hơn, đau tăng lên. Xem phần 12.14, Viêm màng bồ đào sau mãn tính - Hội chứng thiếu máu- glôcôm- viêm màng bồ đào: Thường thấy xuất hiện thứ phát do kính thích sau đặt thể thủy tinh nhân tạo ( đặc biệt đặt nhân tiền phòng, đặt thể thủy tinh trên bao trước ở khe thể mi). Xem phần 9.16 Glôcôm sau phẫu thuật. - Bệnh Behcet: Gặp ở người lớn trẻ tuổi, mủ tiền phòng cấp tính, viêm mống mắt, loét áp tơ, loét sinh dục, ban dạng nốt trên da,viêm mạch võng mạc (động mạch và tĩnh mạch) , xuất huyết, có thể tái phát - Bệnh Lyme: Có thể có tiền sử vết cắn côn trùng, ban mề đay. Xem phần 13.3 Bệnh Lyme
3 - Thiếu máu bán phần trước: Biểu hiện đau. Thường xuất hiện thứ phát sau thiếu máu động mach cảnh, độn củng mạc quá chặt hoặc do phẫu thuật cắt cơ trực trước đó. - Nguyên nhân hiếm gặp khác của bán phần trước: Quai bị, sởi, cúm, adenovirus, Chlamydia, bệnh nhiễm leptospira, bệnh Kawasaki, nhiễm bệnh Rickettsia và các bệnh khác. 6. Mãn tính: - Bệnh viêm khớp nguyên phát ở người trẻ: Thường gặp ở nữ trẻ tuổi, không thấy đau, không thấy có triệu chứng gì khác. Thường hai bên mắt, viêm mống mắt xuất hiện trước viêm khớp (viêm dưới bốn khớp), có thể có kháng thể kháng nhân (ANA), yếu tố viêm khớp âm tính, máu lắng tăng. Có thể thấy phối hợp với bệnh glôcôm, đục thể thủy tinh, bệnh giác mạc dải băng, phù hoàng điểm dạng nang. Viêm màng bồ đào có thể xảy ra với viêm đa khớp và ít hơn trong bệnh khớp nguyên phát người trẻ toàn thân. - Viêm mống mắt thể mi mãn tính trẻ em: Thường xảy ra ở trẻ em nữ tương tự như bệnh khớp nguyên phát người trẻ nhưng không có viêm khớp. - Dị sắc mống mắt: Triệu chứng nghèo nàn, teo nhu mô mống mắt lan tỏa thường gây bạc mầu mống mắt. Soi góc có thể thấy mạch máu trên mạng lưới bè, điển hình không dính phía sau mống mắt. Tủa bụi lan tỏa mặt sau giác mạc, phản ứng tiền phòng nhẹ. Hay gặp đục dịch kính, glôcôm, đục thể thủy tinh. - Bệnh sarcoid: Hay gặp ở chủng người gốc Mỹ- Phi và Bắc Âu. Hay thấy bị hai mắt; có thể có lắng đọng sắc tố phía sau hoặc nốt hạt ở kết mạc. Xem phần 12.6 Bệnh sarcoid - Herpes Simplex/Varicella zoster: Sẹo giác mạc, tiền sử đau mắt đỏ một bên tái phát, tiền sử có nốt mọng nước ở da, có giảm cảm giác ở giác mạc, tăng nhãn áp và teo mống mắt - Giang mai: có thể có ban dạng chấm, ban đào mống mắt (nốt ban mạch trên mống mắt), và viêm giác mạc khía với tân mạch ở giai đoạn muộn. Phản ứng viêm ở các phần của mắt có thể xảy ra. Giang mai thần kinh có thể có viêm dịch kính và viêm màng não. Xem 12.12 Bệnh giang mai - Lao: Chất dẫn xuất protein với lao dương tính, hình ảnh X quang phổi điển hình của lao, thỉnh thoảng có viêm bọng hoặc viêm giác mạc kẽ, đôi lúc có viêm màng bồ đào sau. Xem 12.3 viêm màng bồ đào sau - Bệnh khác: Bệnh phong, bệnh than... 7. Những điều cần làm 7.1 Dựa trên tiền sử bệnh và bệnh lý toàn thân (bảng 12.1.1 và 12.1.2) Chú ý: Các bệnh tự miễn ít gặp ở tuổi rất nhỏ và người quá già lúc này phải xem xét phân biệt Viêm khớp biểu hiện điển hình với cứng khớp vào buổi sáng và dần đỡ hơn khi vận động 7.2 Khám xét kỹ mắt bao gồm đo nhãn áp, soi góc tiền phòng, soi võng mạc khi đã giãn đồng tử.
4 Dịch kính nên xét nghiệm tế bào 7.3 Các xét nghiệm chưa cần thiết trong các trường hợp sau: -Giai đoạn đầu nhẹ, mới bị một mắt, viêm màng bồ đào thể không hạt với tiền sử và khám xét không có bệnh toàn thân - Viêm màng bồ đào mà đã được chẩn đoán trước đó là mắc bệnh toàn thân như sarcoid, sử dụng thuốc gây viêm màng bồ đào như rifabutin Các dấu hiệu lâm sàng kinh điển cho chẩn đoán đặc hiệu (ví dụ như viêm giác mạc màng bồ đào herpes, toxoplasma, dị sắc mống mắt 7.4 Nếu viêm màng bồ đào ở 2 mắt, thể hạt hoặc tái phát, có tiền sử và khám xét không có gì đặc biệt, thì sau đó nên làm các xét nghiệm: - Các XN bệnh giang mai Rapid plasma reagin (RPR) or venereal disease research laboratories test (VDRL). - Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS). - Chụp chiếu phim phổi xác định bệnh sarcoidose và bệnh lao - Enzyme chuyển Aagiotensin - Hàm lượng kháng thể Lyme -Máu lắng - HLA-B 27 Bảng 12.1.1 Dịch tễ học các bệnh có viêm màng bồ đào trước Tuổi Trẻ nhũ nhi Trẻ em Thanh niên Người già Nhiễm khuẩn TORCH Ung tư võng mạc Viêm khớp nguyên phát trẻ em, Toxocara, toxoplasmo HLA-B27, viêm mống mắt thể mi dị sắc Fuch, không rõ nguyên nhân Bệnh Lympho, các viêm giả, bệnh hắc mạc loang lổ hình xoắn, Birdshot, hoại tử VM cấp ARN Giới Nữ Nam Viêm khớp nguyên phát trẻ em, luput ban đỏ SLE Viêm cột sống dính khớp Viêm khớp