Title c19 bệnh lý gan.pdf ✅

ĐẠI CƯƠNG ∙ Bïånh gan coá caác biïíu hiïån lêm saâng rêët khaác nhau tûâ khöng coá triïåu chûáng àïën bïånh caãnh cuãa bïånh gan giai àoaån cuöëi (End-stage liver disease–ESLD). ∙ Àaánh giaá toaân diïån phaãi kïët húåp hoãi kyä bïånh sûã, thùm khaám lêm saâng cuâng caác khaão nghiïåm chêín àoaán, mö bïånh hoåc gan, vaâ chêín àoaán hònh aãnh àïí coá chêín àoaán bïånh chñnh xaác. CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng Bệnh sử Viïåc khai thaác bïånh sûã nïn têåp trung vaâo nhûäng àiïím sau: ∙ Bïånh sûã cuãa caác bïånh hiïån taåi ∙ Sûã duång thuöëc vaâ tiïìn sûã tiïëp xuác vúái chêët àöåc haåi (göìm caã rûúåu) ∙ Caác dêëu hiïåu vaâ triïåu chûáng liïn quan àïën vaâng da tiïën triïín, phuâ, ngûáa, bïånh naäo gan, xuêët huyïët tiïu hoáa ∙ Tiïìn sûã gia àònh vïì bïånh gan ∙ Tònh traång bïånh lyá keâm theo: beáo phò, àaái thaáo àûúâng, tùng lipid maáu, viïm ruöåt, haå huyïët aáp ∙ Caác yïëu töë nguy cú lêy nhiïîm: sûã duång thuöëc qua àûúâng tônh maåch/muäi, khuyïn voâng àeo trïn cú thïí, xùm, tiïìn sûã tònh duåc, du lõch nûúác ngoaâi, nghïì nghiïåp Khám thực thể ∙ Khaám thûåc thïí tó mó rêët cêìn thiïët. Triïåu chûáng cuãa bïånh gan cêëp vaâ maån tñnh coá thïí kñn àaáo hoùåc khöng coá triïåu chûáng. ∘ Vaâng da, quan saát kïët maåc vaâ voâm miïång ∘ Cöí trûúáng, phuâ ngoaåi biïn vaâ traân dõch maâng phöíi ∘ Gan vaâ laách to ∘ Vuá to úã nam giúái, phò àaåi tinh hoaân ∘ Yïëu cú 19 Bệnh lý gan M. Katherine Rude, Thomas Kerr, Mauricio Lisker–Melman GS.TS. Đào Văn Long, PGS.TS. Phan Thu Phương Đánh giá bệnh lý gan 831
832 l Ch. 19 • Bệnh lý gan ∘ Giaän mao maåch, loâng baân tay son, thay àöíi löng mu ∙ Möåt söë röëi loaån cuãa gan àùåc hiïåu coá thïí gùæn liïìn vúái nhûäng traång thaái bêët thûúâng àùåc biïåt cuãa cú thïí nhû: viïm khúáp, muån trûáng caá, thay àöíi maâu sùæc da, voâng Kayser–Fleischer, ngoán tay duâi tröëng, S3 gallop. Test chẩn đoán Xét nghiệm ∙ Enzym huyïët thanh. Caác röëi loaån vïì gan tùng chuã yïëu caác aminotransferase thûúâng do nguyïn nhên tûâ tïë baâo gan; caác röëi loaån vïì gan tùng nöìng àöå phosphatase (Alkaline phosphatase–ALP) chiïëm ûu thïë coá nguyïn nhên tûâ tònh traång ûá mêåt. ∘ Tùng nöìng àöå aspartate transaminase vaâ alanine aminotransferase (AST vaâ ALT, tûúng ûáng) gúåi yá töín thûúng vaâ hoaåi tûã tïë baâo gan, tùng nhiïìu (>1.000 U/L) thûúâng xaãy ra do töín thûúng tïë baâo gan cêëp tñnh (v.d., do virus, thuöëc, hoùåc thiïëu maáu), ngûúåc laåi, tùng mûác àöå nheå àïën trung bònh coá thïí gùåp trong rêët nhiïìu bïånh lyá (v.d., töín thûúng tïë baâo gan cêëp hoùåc maån tñnh, caác bïånh lyá lan toãa, tùæc mêåt). Tyã lïå giûäa nöìng àöå AST vaâ ALT huyïët thanh tùng >2 thûúâng gùåp trong bïånh gan do rûúåu, vaâ <1 gùåp trong viïm gan do virus. ∘ ALP laâ enzym coá mùåt trong nhiïìu mö (xûúng, ruöåt, thêån, baåch cêìu, gan vaâ nhau thai). Nöìng àöå ALP tùng àöìng thúâi vúái caác men gan khaác (v.d., γ-glutamyl transpeptidase [GGT] hoùåc 5′-nucleotidase) hûúáng túái nguyïn nhên coá nguöìn göëc taåi gan. Nöìng àöå ALP huyïët thanh thûúâng tùng trong trûúâng húåp tùæc mêåt, töín thûúng khöëi choaán chöî hoùåc töín thûúng thêm nhiïîm taåi gan, vaâ caác tònh traång gêy ûá mêåt trong gan (xú gan mêåt nguyïn phaát [Primary biliary cirrhosis– PBC], viïm xú àûúâng mêåt nguyïn phaát [Primary sclerosing cholangitis–PSC], ûá mêåt do thuöëc). Nöìng àöå ALP huyïët thanh tùng cao khöng gúåi yá àûúåc võ trñ hoùåc nguyïn nhên gêy ûá mêåt. ∘ GGT laâ möåt enzym coá mùåt trong nhiïìu loaåi mö. Tùng nöìng àöå GGT vaâ ALP coá xu hûúáng xaãy ra úã caác bïånh gan tûúng tûå nhau. GGT coá thïí tùng úã nhûäng bïånh nhên uöëng nhoám thuöëc barbiturate, phenytoin, hoùåc uöëng rûúåu ngay caã khi nöìng àöå caác men gan khaác vaâ bilirubin bònh thûúâng. ∘ 5′-Nucleotidase coá thïí so saánh àûúåc vúái ALP vïì àöå nhaåy trong phaát hiïån tònh traång tùæc mêåt, ûá mêåt, bïånh gan mêåt coá thêm nhiïîm. ∙ Saãn phêím töíng húåp ∘ Nöìng àöå albumin huyïët thanh thûúâng giaãm trong bïånh gan maån tñnh. Tuy nhiïn, tònh traång viïm maån tñnh, tùng thïí tñch huyïët tûúng, vaâ mêët albumin qua àûúâng tiïu hoáa hoùåc thêån cuäng coá thïí dêîn àïën giaãm albumin. Do thúâi gian baán thaãi cuãa albumin tûúng àöëi daâi (20 ngaây) nïn nöìng àöå albumin huyïët thanh coá thïí bònh thûúâng trong caác bïånh gan cêëp tñnh. ∘ Möåt söë protein quan troång coá liïn quan àïën quaá trònh àöng maáu vaâ phên huãy
Đánh giá bệnh lý gan l 833 fibrin (caác yïëu töë àöng maáu: α2-antiplasmin, antithrombin, àöìng yïëu töë II cuãa heparin, kininogen troång lûúång phên tûã cao, prekallikrein, protein C vaâ S) àûúåc töíng húåp taåi gan. Quaá trònh töíng húåp cuãa caác yïëu töë II, VII, IX, X vaâ protein C vaâ S phuå thuöåc vaâo sûå coá mùåt cuãa vitamin K. Àaánh giaá àêìy àuã chûác nùng töíng húåp cuãa gan coá thïí àûúåc ûúác tñnh bùçng thúâi gian prothrombin (prothrombin time –PT) vaâ tyã lïå chuêín hoáa quöëc tïë (International normalized ratio–INR). PT/INR keáo daâi coá thïí laâ kïët quaã cuãa giaãm quaá trònh töíng húåp yïëu töë àöng maáu hoùåc thiïëu huåt vitamin K. Nöìng àöå PT/INR bònh thûúâng sau khi tiïm vitamin K cho thêëy tònh traång thiïëu vitamin K. ∘ Cholesterol àûúåc töíng húåp úã gan. Bïånh nhên coá bïånh gan tiïën triïín coá thïí coá nöìng àöå cholesterol rêët thêëp. Tuy nhiïn, trong xú gan mêåt nguyïn phaát nöìng àöå cholesterol trong huyïët thanh coá thïí tùng roä rïåt. ∘ Nöìng àöå caác saãn phêím töíng húåp khaác coá thïí àûúåc àaánh giaá trong möåt söë bïånh gan àùåc hiïåu nhû α1-antitrypsin vaâ ceruloplasmin. ∙ Saãn phêím baâi tiïët ∘ Bilirubin laâ saãn phêím thoaái hoáa cuãa hemoglobin vaâ hemoproteins nonerythroid (v.d., cytochrome, catalases). Bilirubin toaân phêìn trong huyïët thanh göìm bilirubin liïn húåp (trûåc tiïëp) vaâ khöng liïn húåp (giaán tiïëp). Tùng bilirubin khöng liïn húåp trong maáu laâ hêåu quaã cuãa tònh traång saãn xuêët quaá mûác bilirubin (vaâng da sú sinh hoùåc vaâng da sinh lyá, tan huyïët vaâ thiïëu maáu tan huyïët, saãn sinh höìng cêìu khöng hiïåu quaã, vaâ taái hêëp thu khöëi maáu tuå), giaãm sûå hêëp thu bilirubin cuãa gan (höåi chûáng Gilbert vaâ do duâng caác thuöëc nhû rifampin vaâ probenecid), hoùåc bilirubin liïn húåp giaãm (höåi chûáng Gilbert hoùåc Crigler-Najjar). Tùng tyã lïå giûäa bilirubin liïn húåp vaâ khöng liïn húåp xaãy ra trong höåi chûáng Dubin-Johnson vaâ Rotor, tònh traång ûá mêåt trong gan (töín thûúng tïë baâo gan, tiïíu quaãn mêåt, hoùåc öëng mêåt) vaâ ngoaâi gan (tùæc ngheän cú hoåc). ∘ Axit mêåt àûúåc taåo ra trong gan vaâ àûúåc baâi tiïët vaâo ruöåt, núi cêìn axit mêåt àïí tiïu hoáa vaâ hêëp thuå chêët beáo. Tùng nöìng àöå axit mêåt trong huyïët thanh laâ dêëu hiïåu àùåc hiïåu, nhûng khöng nhaåy trong chêín àoaán bïånh lyá gan mêåt. Nöìng àöå axit mêåt cuãa bïånh nhên khöng giuáp ñch trong viïåc chêín àoaán phên biïåt caác röëi loaån gan. Viïåc àaánh giaá axit mêåt khöng àûúåc thûåc hiïån thûúâng xuyïn úã bïånh nhên bõ bïånh gan. ∘ α-Fetoprotein (AFP) àûúåc taåo ra búãi caác tïë baâo gan cuãa thai nhi. Nöìng àöå giaãm xuöëng mûác bònh thûúâng úã ngûúâi lúán (dûúái 10 ng/mL) trong nùm àêìu tiïn cuãa cuöåc àúâi. AFP laâ möåt chó söë khöng coá àöå nhaåy cao vúái ung thû biïíu mö tïë baâo gan (Hepatocellular carcinoma–HCC). V.d., ngûúäng chêín àoaán 20 ng/mL coá àöå nhaåy laâ 60% trong phaát hiïån ung thû biïíu mö tïë baâo gan (Hepatology 2011;53:1020). Möåt phêìn ba söë trûúâng húåp bïånh nhên HCC khöng tùng AFP vaâ chó coá 30% coá nöìng àöå AFP trïn 50 ng/mL (Aliment Pharmacol Ther
834 l Ch. 19 • Bệnh lý gan 2007;26:1187). Nöìng àöå trïn 400 ng/mL hoùåc tùng nhanh gêëp àöi laâ dêëu hiïåu gúåi yá cuãa HCC; caác mûác tùng tûâ nheå àïën trung bònh cuäng coá thïí gùåp trong viïm gan cêëp tñnh vaâ maån tñnh. Chẩn đoán hình ảnh ∙ Siïu êm àûúåc chó àõnh àïí àaánh giaá tònh traång giaän cuãa àûúâng mêåt, phaát hiïån soãi mêåt vaâ viïm tuái mêåt úã nhûäng bïånh nhên àau haå sûúân phaãi kïët húåp vúái xeát nghiïåm maáu àaánh giaá bêët thûúâng cuãa gan. Siïu êm coá thïí phaát hiïån vaâ mö taã kñch thûúác caác khöëi trong gan, öí aáp-xe, vaâ nang. Siïu êm Doppler maâu coá thïí àaánh giaá tònh traång thöng thoaáng vaâ hûúáng doâng chaãy cuãa tônh maåch cûãa vaâ tônh maåch gan. Siïu êm laâ kyä thuêåt thûúâng àûúåc sûã duång àïí saâng loåc ung thû gan; tuy nhiïn, phûúng phaáp naây coá àöå nhaåy thêëp (vúái khöëi u coá àûúâng kñnh dûúái 2 cm) so vúái chuåp cùæt lúáp vi tñnh hoùåc chuåp cöång hûúãng tûâ (Magnetic resonance imaging–MRI). Kyä thuêåt naây phuå thuöåc vaâo kinh nghiïåm ngûúâi àaánh giaá. ∙ Chuåp cùæt lúáp vi tñnh xoùæn öëc coá tiïm thuöëc caãn quang tônh maåch hûäu ñch trong viïåc àaánh giaá bïånh lyá nhu mö gan. Dûåa vaâo mûác àöå ngêëm thuöëc caãn quang coá thïí xaác àõnh töín thûúng choaán chöî (v.d., aáp xe vaâ khöëi u) vaâ cho pheáp tñnh thïí tñch gan. Chuåp cùæt lúáp vi tñnh 3 pha (àöång maåch, tônh maåch, vaâ giai àoaån muöån) àûúåc chó àõnh àïí àaánh giaá sûå ngêëm thuöëc cuãa khöëi u gan. Thò muöån coá giaá trõ trong trûúâng húåp nghi ngúâ ung thû àûúâng mêåt. ∙ MRI cung cêëp thöng tin tûúng tûå nhû chuåp cùæt lúáp vi tñnh vúái lúåi thïë laâ mö taã töët hún caác töín thûúng cuãa gan nhû töín thûúng thêm nhiïîm múä vaâ lùæng àoång sùæt. Àêy laâ kyä thuêåt àûúåc lûåa choån úã nhûäng bïånh nhên bõ dõ ûáng vúái thuöëc caãn quang coá iod. Trong têët caã caác kyä thuêåt hònh aãnh cùæt ngang, MRI laâ kô thuêåt coá àöå tûúng phaãn mö cao nhêët. Do àoá, khi sûã duång caác chêët caãn quang khaác nhau (àùåc biïåt laâ thuöëc caãn quang gan mêåt), àêy laâ phûúng phaáp khöng xêm lêën cho pheáp mö taã caác töín thûúng gan chñnh xaác. ∙ Chuåp cöång hûúãng tûâ dûång hònh mêåt tuåy (Magnetic resonance cholangiopan- creatography–MRCP) laâ möåt daång àùåc biïåt cuãa MRI, cung cêëp möåt kyä thuêåt chêín àoaán khöng xêm lêën giuáp àaánh giaá àûúâng mêåt trong gan vaâ ngoaâi gan. ∙ Chuåp cùæt lúáp phaát xaå (Positron emission tomography–PET) laâ möåt phûúng phaáp ûáng duång dûåa vaâo nhûäng khaác biïåt trong chuyïín hoáa giûäa caác mö bònh thûúâng, viïm vaâ töín thûúng aác tñnh. Chuåp cùæt lúáp phaát xaå rêët hûäu ñch trong viïåc àaánh giaá di cùn gan trong bïånh ung thû àaåi trûåc traâng. Chuåp cùæt lúáp phaát xaå cuäng coá thïí hûäu ñch trong viïåc chêín àoaán ung thû àûúâng mêåt. Kỹ năng chẩn đoán ∙ Dûång hònh àûúâng mêåt trong gan qua da (Percutaneous transhepatic cholangiography–PTC) vaâ nöåi soi mêåt tuåy ngûúåc doâng (endoscopic retrograde cholangiopancreatography–ERCP) laâ caác thuã thuêåt búm thuöëc caãn quang vaâo