Title c07 loạn nhịp tim.pdf ✅

LOẠN NHỊP NHANH Xử lý loạn nhịp nhanh ĐẠI CƯƠNG ∙ Loaån nhõp nhanh thûúâng gùåp úã nhûäng bïånh nhên àang àiïìu trõ nöåi truá. ∙ Viïåc tiïëp cêån möåt caách nhanh choáng vaâ theo tûâng bûúác möåt seä taåo thuêån lúåi cho viïåc nhêån biïët súám caác röëi loaån nhõp cú baãn vaâ bùæt àêìu caác biïån phaáp àiïìu trõ thñch húåp möåt caách kõp thúâi. ∙ Viïåc àûa ra caác quyïët àõnh lêm saâng dûåa vaâo caác triïåu chûáng cuãa bïånh nhên vaâ caác dêëu hiïåu cuãa röëi loaån huyïët àöång. Định nghĩa Nhõp tim vúái têìn söë thêët vûúåt quaá 100 nhõp/phuát (beats per minute–bpm). Phân loại Loaån nhõp nhanh àûúåc phên loaåi dûåa vaâo àöå röång cuãa phûác böå QRS trïn àiïån têm àöì (electrocardiogram–ECG): ∙ Loaån nhõp nhanh QRS thanh maãnh (QRS <120 ms): nhõp nhanh trïn thêët: bùæt nguöìn ngay taåi nuát nhô thêët (atrioventricular–AV) hoùåc trïn nuát nhô thêët, vaâ kñch hoaåt nhanh choáng têm thêët thöng qua hïå thöëng His- Purkinje bònh thûúâng. ∙ Loaån nhõp nhanh QRS röång (QRS ≥120 ms): loaån nhõp bùæt nguöìn tûâ ngoaâi hïå thöëng dêîn truyïìn bònh thûúâng (nhõp nhanh thêët [ventricular tachycardia–VT]) hoùåc dêîn truyïìn qua hïå thöëng His-Purkinje bêët thûúâng (nhõp nhanh trïn thêët dêîn truyïìn lïåch hûúáng) kñch hoaåt thêët theo möåt caách chêåm bêët thûúâng. Nguyên nhân Cú chïë gêy loaån nhõp nhanh chia thaânh 2 loaåi: Röëi loaån dêîn truyïìn xung vaâ röëi loaån hònh thaânh xung: ∙ Röëi loaån dêîn truyïìn xung: Voâng vaâo laåi laâ cú chïë chñnh cuãa caác loaån nhõp nhanh. Voâng vaâo laåi duâng àïí chó sûå dêîn truyïìn cuãa caác soáng kñch hoaåt àiïån hoåc 7 Loạn nhịp tim Shivak Sharma, Daniel H. Cooper, Mitchell N. Faddis PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, TS. Vũ Văn Giáp 279
280 l Ch. 7 • Loạn nhịp tim ngûúåc chiïìu vaâo vuâng cú tim luác àêìu trú vúái sûå dêîn truyïìn xuöi doâng cuãa soáng khúãi phaát. Giai àoaån trú khaác nhau cuãa mö cú tim laâ yïëu töë cêìn thiïët àïí voâng vaâo laåi xaãy ra. Kïët quaã voâng vaâo laåi laâ sûå lan truyïìn cuãa soáng hoaåt àöång úã vuâng cú tim laâm duy trò loaån nhõp (v.d., nhõp nhanh thêët). ∙ Röëi loaån hònh thaânh xung: Gia tùng tñnh tûå àöång (v.d., nhõp böå nöëi vaâ nhõp tûå thêët gia töëc), vaâ cú chïë hoaåt àöång khúãi phaát (v.d., höåi chûáng QT keáo daâi vaâ ngöå àöåc digoxin) laâ nhûäng cú chïë gêy loaån nhõp nhanh ñt phöí biïën hún. CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng ∙ Loaån nhõp nhanh coá thïí laâ nguyïn nhên cuãa lêìn thùm khaám àêìu tiïn taåi phoâng khaám ngoaåi truá hoùåc taåi phoâng khaám cêëp cûáu. ∙ Loaån nhõp nhanh cuäng coá thïí xaãy ra úã bïånh nhên mùæc caác bïånh hïå thöëng àang àûúåc àaánh giaá úã àún võ cêëp cûáu hoùåc àang àûúåc àiïìu trõ nöåi truá. Bệnh sử ∙ Caác triïåu chûáng àoáng vai troâ quan troång giuáp caác baác sô lêm saâng àûa ra quyïët àõnh phuâ húåp. ∙ Khoá thúã, àau thùæt ngûåc, choaáng hoùåc ngêët, giaãm yá thûác laâ nhûäng triïåu chûáng caãnh baáo hûúáng caác baác sô àïën nhûäng lûåa choån àiïìu trõ khêín cêëp hún. ∙ Caác triïåu chûáng liïn quan àïën giaãm chûác nùng thêët traái (left ventricular–LV) nhû khoá thúã khi gùæng sûác, khoá thúã khi nùçm, khoá thúã kõch phaát vïì àïm vaâ phuâ chi dûúái cêìn àûúåc laâm roä. ∙ Àaánh tröëng ngûåc: Thûúâng ài keâm vúái loaån nhõp nhanh nhûng àiïìu quan troång laâ cêìn tòm hiïíu vïì baãn chêët cuãa sûå khúãi phaát vaâ kïët thuác cuãa noá. ∘ Khúãi phaát vaâ kïët thuác àöåt ngöåt rêët coá tñnh gúåi yá àïën loaån nhõp nhanh. ∘ Triïåu chûáng giaãm ài khi nñn thúã hoùåc duâng nghiïåm phaáp Valsalva thûúâng nghô àïën nhõp nhanh trïn thêët. Nuát nhô thêët (atriventricular–AV) giûä vai troâ quan troång trong viïåc duy trò röëi loaån nhõp kiïíu naây. ∙ Cêìn hoãi vïì tiïìn sûã mùæc caác bïånh tim thûåc töín (àoá laâ, bïånh cú tim do thiïëu maáu, khöng do thiïëu maáu, do van tim) hoùåc caác bïånh lyá nöåi tiïët (àoá laâ, bïånh tuyïën giaáp, u thûúång thêån). ∙ Tiïìn sûã mùæc caác nguyïn nhên gêy loaån nhõp bêím sinh hoùåc coá tñnh gia àònh nhû bïånh cú tim phò àaåi (hypertrophic cardiomyopathy–HCM), höåi chûáng QT keáo daâi bêím sinh; hoùåc caác bïånh tim bêím sinh khaác cuäng nïn àûúåc laâm roä. ∘ Bïånh cú tim phò àaåi tùæc ngheän (Hypertrophic obstructive cardiomyopathy– HOCM) liïn quan àïën röëi loaån nhõp nhô (20–25% rung nhô [atrial fibrillation]), cuäng nhû caác röëi loaån nhõp thêët nguy hiïím. ∘ Sa van hai laá (Mitral valve prolapse–MVP) coá caác röëi loaån nhõp thêët vaâ trïn thêët ài keâm.
Loạn nhịp nhanh • Xử lý loạn nhịp nhanh l 281 ∙ Liïn quan àïën duâng thuöëc: Liïåt kï àêìy àuã danh saách caác thuöëc hiïån àang duâng, bao göìm caác thuöëc khöng cêìn kï àún vaâ caác loaåi thaão dûúåc. Khám thực thể ∙ Caác dêëu hiïåu cho thêëy bïånh nhên öín àõnh hay khöng öín àõnh vïì lêm saâng dûåa vaâo caác dêëu hiïåu sinh töìn, tri giaác, tûúái maáu ngoaåi vi, v.v... laâ rêët quan troång trong viïåc hûúáng dêîn viïåc àûa ra quyïët àõnh àêìu tiïn. ∙ Nïëu lêm saâng bïånh nhên öín àõnh, viïåc thùm khaám nïn têåp trung vaâo viïåc xaác àõnh caác bêët thûúâng tim maåch khiïën cho caác loaåi röëi loaån nhõp nhêët àõnh coá nhiïìu hoùåc ñt khaã nùng xaãy ra hún. ∙ Dêëu hiïåu cuãa suy tim sung huyïët (congestive heart failure–CHF) bao göìm aáp lûåc tônh maåch cöí (jugular venous pressure–JVP) tùng, rales úã phöíi, phuâ ngoaåi vi vaâ tiïëng ngûåa phi S3 khiïën cho chêín àoaán loaån nhõp thêët nguy hiïím trúã nïn coá nhiïìu khaã nùng hún. ∙ Nïëu röëi loaån nhõp keáo daâi, dûúái àêy laâ möåt söë cên nhùæc àùåc biïåt khi thùm khaám lêm saâng: ∘ Bùæt maåch, àaánh giaá vïì têìn söë vaâ àöå àïìu. ▪ Nïëu têìn söë laâ khoaãng 150 nhõp/phuát, nghi ngúâ cuöìng nhô (atrial flutter–AFl) bõ block 2:1. ▪ Nïëu têìn söë >150 nhõp/phuát, nghi ngúâ nhõp nhanh vaâo laåi taåi nuát nhô thêët (atrioventricular nodal reentrant tachycardia–AVNRT) hoùåc nhõp nhanh vaâo laåi nhô thêët (atrioventricular reentrant tachycardia–AVRT). ▪ Trong röëi loaån nhõp thêët têìn söë thûúâng biïën àöíi hún. ▪ Nïëu maåch khöng àïìu vaâ khöng theo möåt kiïíu naâo, nghi ngúâ rung nhô (AF) ▪ Maåch khöng àïìu nhûng theo möåt kiïíu coá thïí nhêån biïët àûúåc (v.d., nhõp àêåp theo nhoám) gúåi yá coá block dêîn truyïìn cêëp 2. ∘ Caác soáng “àaåi baác” A: àûúåc phaát hiïån khi thùm khaám JVP vaâ phaãn aánh sûå co boáp cuãa nhô trong khi van ba laá àang àoáng. ▪ Nïëu caác soáng khöng àïìu, gúåi yá sûå phên ly nhô thêët vaâ laâ möåt dêëu hiïåu cuãa nhõp nhanh thêët. ▪ Nïëu caác soáng àïìu theo tyã lïå 1:1 vúái maåch ngoaåi vi, gúåi yá AVNRT, AVRT, hoùåc nhõp böå nöëi nhanh, têët caã caác röëi loaån nhõp naây àïìu dêîn àïën sûå hoaåt hoáa nhô ngûúåc chiïìu xaãy ra àöìng thúâi vúái sûå co cuãa thêët. Test chẩn đoán Xét nghiệm Nïn cên nhùæc xeát nghiïåm caác chêët àiïån giaãi, töíng phên tñch tïë baâo maáu, xeát nghiïåm chûác nùng tuyïën giaáp, nöìng àöå digoxin trong huyïët thanh (khi coá thïí) vaâ saâng loåc àöåc chêët trong nûúác tiïíu úã têët caã bïånh nhên.
282 l Ch. 7 • Loạn nhịp tim Điện tâm đồ ∙ Àiïån têm àöì 12 chuyïín àaåo laâ quan troång trong àaánh giaá ban àêìu, vaâ coá thïí phaãi lùåp ài lùåp laåi nhiïìu lêìn tuây thuöåc vaâo nhûäng thay àöíi trïn lêm saâng cuãa bïånh nhên. ∙ Nïëu lêm saâng bïånh nhên öín àõnh, cêìn coá 1 àiïån têm àöì 12 chuyïín àaåo vaâ ghi 1 àoaån daâi liïn tuåc trïn caác chuyïín àaåo thïí hiïån hoaåt àöång nhô töët nhêët (v.d., V1,VII, VIII, aVF). ∙ Àoåc àiïån têm àöì àïí tòm bùçng chûáng cuãa caác röëi loaån dêîn truyïìn nhû ngoaåi têm thu hoùåc block nhaánh, hoùåc caác dêëu hiïåu cuãa bïånh cêëu truác tim nhû nhöìi maáu cú tim (myocardial infarction–MI) trûúác àoá. ∙ So saánh àiïån têm àöì ghi àûúåc luác coá loaån nhõp vúái àiïån têm àöì luác àêìu coá thïí chó ra nhûäng thay àöíi rêët nhoã vïì àöå lïåch cuãa phûác böå QRS laâ dêëu hiïåu chó àiïím cuãa sûå khûã cûåc chöìng lêëp cuãa têm nhô vaâ têm thêët. ∙ Viïåc ghi möåt chuyïín àaåo keáo daâi rêët hûäu ñch trong viïåc ghi laåi àaáp ûáng vúái caác can thiïåp (v.d., nghiïåm phaáp cûúâng phïë võ, caác thuöëc chöëng loaån nhõp, söëc àiïån chuyïín nhõp). Chẩn đoán hình ảnh Chuåp X-quang tim phöíi vaâ siïu êm tim qua thaânh ngûåc coá thïí giuáp cung cêëp caác bùçng chûáng cuãa bïånh tim cêëu truác maâ coá thïí khiïën chêín àoaán nhiïìu khaã nùng laâ loaån nhõp thêët. Kỹ năng chẩn đoán ∙ Theo doäi ghi àiïån têm àöì liïn tuåc ngoaåi truá ∘ Trong möåt hoùåc nhiïìu ngaây; hûäu ñch trong viïåc ghi laåi caác loaån nhõp thoaáng qua gêy triïåu chûáng xaãy ra vúái têìn suêët àaáng kïí. ∘ Àêy laâ phûúng phaáp ghi àiïån tim hûäu ñch cho viïåc àaánh giaá àaáp ûáng vïì nhõp tim cuãa bïånh nhên vúái caác hoaåt àöång haâng ngaây hoùåc caác thuöëc chöëng loaån nhõp. ∘ Möëi liïn quan giûäa caác triïåu chûáng àûúåc bïånh nhên ghi laåi theo thúâi gian vúái baãn ghi nhõp tim laâ chòa khoáa àïí xaác àõnh liïåu coá phaãi caác triïåu chûáng naây laâ do röëi loaån nhõp gêy ra khöng. ∙ Theo doäi qua maân hònh monitoring trong bïånh viïån Laâ phûúng phaáp theo doäi chuã yïëu trong thúâi gian nùçm viïån cho nhûäng bïånh nhên coá röëi loaån nhõp tim bïånh rêët nùång hoùåc coá nhûäng röëi loaån nhõp àe doåa tñnh maång. ∙ Maáy ghi sûå kiïån ∘ Trong nhiïìu tuêìn hoùåc nhiïìu thaáng, hûäu ñch àïí ghi laåi caác röëi loaån nhõp thoaáng qua coá triïåu chûáng xaãy ra khöng thûúâng xuyïn. ∘ Bïånh nhên àûúåc àeo möåt “thiïët bõ ghi” vaâ thiïët bõ naây seä liïn tuåc ghi laåi àiïån têm àöì. Khi àûúåc kñch hoaåt búãi bïånh nhên hoùåc bùçng caác àùåc tñnh tûå àöång phaát hiïån, baãn ghi àiïån têm àöì seä àûúåc lûu laåi cuâng vúái caác dûä liïåu vïì nhõp tim trong voâng vaâi phuát trûúác àoá.