Title Viem mang bo dao trong viem khop thieu nien.pdf ✅

1 Những tiến bộ gần đây của viêm màng bồ đào trong viêm khớp không rõ nguyên nhân tuổi thiếu niên Nội dụng chính Viêm màng bồ đào dạng sẹo mạn tính là một biểu hiện ngoài khớp thường gặp của viêm khớp không rõ nguyên nhân tuổi thiếu niên (Juvenile Idiopathic Arthritis-JIA). Viêm màng bồ đào chiếm khoảng 20% ở trẻ em bị bệnh viêm khớp này, khởi phát trong vòng vài năm sau khi bị bệnh khớp. Nguy cơ bị viêm màng bồ đào cao nhất ở trẻ gái có kháng thể kháng nhân dương tính ở thể viêm ít khớp khởi phát sớm. Đặc điểm lâm sàng điển hình là viêm màng bồ đào trước mạn tính hai mắt, thường là không biểu hiện triệu chứng cho đến khi nào có tổn thương cấu trúc nội nhãn thực sự. Khi bệnh chưa biểu hiện triệu chứng thì khám sàng lọc định kì bệnh nhân viêm khớp không rõ nguyên nhân tuổi thiếu niên 2-4 lần/năm là điều chủ yếu để phòng biến chứng. Điều trị bao gồm corticosteroid và thuốc giãn đồng tử, những ca nặng thì dùng thuốc ức chế miễn dịch, và phẫu thuật khi có biến chứng. Mặc dù tiên lượng của viêm màng bồ đào có cải thiện nhưng vẫn có những ca vẫn không đáp ứng với điều trị chuẩn. Bệnh nhân bị viêm màng bồ đào khởi phát trước viêm khớp là một vấn đề đặc biệt. I.Danh pháp và phân loại Có rất nhiều thuật ngữ khác nhau dùng cho viêm khớp trẻ em mạn tính. Hội khớp của liên đoàn châu Âu (EULAR – the European League of Associations of Rheumatology) đặt tên là Viêm khớp mạn tính tuổi thiếu niên (Juvenile Chronic Arthritis); Hội khớp của Mỹ (ACR – American College of Rheumatology) dùng tên Viêm khớp thấp khớp tuổi thiếu niên (Juvenile Rheumatoid Arthritis); Hội khớp của quốc tế (ILAR – International League of Associations of Rheumatology) dùng là Viêm khớp không rõ nguyên nhân tuổi thiếu niên (Juvenile Idiopathic arthritis). Bảng 1: So sánh tiêu chí chẩn đoán viêm khớp ở trẻ em mạn tính của EULAR, ACR, ILAR Bảng 2: Phân loại dưới nhóm của viêm khớp không rõ nguyên nhân tuổi thiếu niên (JIA) sau 6 tháng bị bệnh: 7 nhóm EULAR ACR ILAR Loại bệnh Tuổi bệnh nhân (năm) 0-15 0-15 0-15 I. Viêm khớp toàn thân Thời gian bị bệnh lúc chẩn đoán 3 tháng 6 tuần 6 tuần II. Viêm ít khớp a. Dai dẳng b. Mở rộng JAS, JpsA, IBD Bao gồm Loại trừ Bao gồm III. Viêm đa khớp có yếu tố dạng thấp âm tính JAS: Viêm cột sống dính khớp tuổi thiếu niên (Juvenile ankylosing spondylitis) JpsA: Viêm cột sống vẩy nến (Juvenile psoriatic arthritis) IBD: Bệnh khớp kết hợp với bệnh viêm bụng (Arthropathy associated with inflammatory bowel disease) IV. Viêm đa khớp có yếu tố dạng thấp dương tính V. Viêm khớp vẩy nến VI. Viêm khớp liên quan đến bộ phận giả VII. Dạng khác của viêm khớp Đặc điểm lâm sàng của dưới nhóm Viêm khớp không rõ nguyên nhân tuổi thiếu niên (Juvenile Idiopathic arthritis-JIA) A.Viêm khớp hệ thống (Systemic arthritis): Gặp ở trẻ trai và gải ở bất cứ độ tuổi nào với tỉ lệ ngang nhau. Đặc điểm là sốt, phát ban, gan lách to. Sau đó một số bệnh nhân phát triển thành viêm đa khớp mạn tính có thể rất nặng. B.Viêm ít khớp (Oligoarthritis / Pauciarthritis): 1-4 khớp bị tổn thương trong vòng 6 tháng đầu tiên của thể viêm ít khớp. Thường gặp ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai và hầu hết khởi phát ở tuổi nhỏ (đỉnh tuổi bị là 2-4 tuổi). Thường tổn thương khớp gối, khớp nhỏ thường không bị. Tiên lượng thường biến đổi. Nhiều trẻ khỏi hoàn toàn, nhưng số khác sẽ tiến triển thành thể viêm nhiều khớp (Dạng mở rộng của thể viêm ít khớp).
2 C. Viêm đa khớp có yếu tố dạng thấp âm tính (RF-) (Rheumatoid factor-negative polyarthritis): Viêm ít nhất trên 5 khớp trong vòng 6 tháng đầu tiên. Khớp lớn và khớp nhỏ đều bị ảnh hưởng. Bệnh xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào. D. Viêm đa khớp có yếu tố dạng thấp dương tính (RF+)(Rheumatoid factor-positive polyarthritis): Bệnh xảy ra ở trẻ lớn và có điểm giống với viêm đa khớp có yếu dạng thấp dương tính ở người lớn. E. Viêm khớp vẩy nến (Psoriatic arthritis): viêm khớp vẩy nến tuổi thiếu niên thường biểu hiện viêm ít khớp không triệu chứng ảnh hưởng cả khớp nhỏ và khớp nhỏ. Sưng ngón tay và ngón chân. Viêm của dạng này cũng có điểm giống với viêm khớp vẩy nến tuooru thiếu niên. F. Viêm khớp liên quan đến bộ phận giả (Enthesitis-related arthritis): Viêm cân hoặc cơ kết hợp với viêm một hoặc nhiều khớp. Thường gặp trẻ nam lớn hơn hoặc bằng 10 tuổi, HLA B27 dương tính và sau này có thể phát triển thành bệnh giống với bệnh khớp đốt sống người lớn. Một số ít trường hợp sẽ phát triển thành dạng viêm cột sống dính khớp từ dạng này. G. Dạng khác (Orther forms): Viêm khớp không rõ nguyên nhân kéo dài ít nhất 6 tuần nhưng không đủ tiêu chí cho bất cứ dạng nào hoặc nhiều tiêu chí cho hơn một loại. II. Sự xuất hiện của viêm màng bồ đào(VMBĐ) trong JIA Hai dạng viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp trẻ em mạn tính: 1. Viêm màng bồ đào trước âm ỉ, không có phần giống với người lớn; 2. Viêm màng bồ đào trước có triệu chứng rõ ràng cấp tính, có phần giống với viêm màng bồ đào trước cấp tính liên quan đến HLA B27 ở người lớn. Những bệnh nhân này có kháng thể kháng nhân âm tính và yếu tố dạng thấp âm tính. Bài này đề cập đến dạng thứ nhất. Viêm màng bồ đào mạn tính chiếm 20% của JIA có viêm ít khớp, đặc biệt ở trẻ gái có kháng thể kháng nhân dương tính thể viêm ít khớp khởi phát sớm. Ít xảy ra (chiếm 5-10%) ở thể viêm đa khớp RF – và thực sự không xảy ra ở viêm đa khớp RF + và bệnh khởi phát hệ thống. Bệnh nhân bị viêm khớp vẩy nến thường ít bị viêm màng bồ đào mạn tính. VMBD xảy ra ở nữ nhiều hơn nam (3/2), nữ có nhiều yếu tố nguy cơ hơn nam, tương tự như VMBĐ mạn tính không có biểu hiên viêm khớp xảy ra ở nữ nhiều hơn nam. III. Đặc điểm lâm sàng của VMBĐ trong JIA VMBĐ trong JIA có đặc trưng là viêm màng bồ đào trước ảnh hưởng đến mống mắt và thể mi. Hầu hết các trường hợp là khởi phát âm thầm, mạn tính thỉnh thoảng có đợt thoái lui. Hầu hết là bị cả hai mắt, hoặc là hai mắt bị cùng một lúc hoặc là từng mắt bị trong vòng vài tháng, ít khi bị VMBĐ mà thời gian từ khi mắt đầu tiên bị đến mắt thứ hai bị cách nhau hơn 1 năm. Trong đa số trường hợp là bị VMBĐ không u hạt có tế bào và flare trong tiền phòng, bình thường phản ứng thủy dịch ở mức độ nhẹ chỉ vài tế bào và flare nhẹ nhiều khi dễ bị bỏ qua, hạt ở mặt sau giác mạc kích thước hạt từ nhỏ đến trung bình, tập trung chủ yếu ở nữa dưới của nội mô giác mạc. Trong VMBĐ vừa hoặc nặng, có thể thấy tế bào ở dịch kính trước và viêm có thể sang phần sau của mắt, có thể gây phù hoàng điểm hạng nang. Đôi khi xảy ra đợt VMBĐ tấn công trên những bệnh nhân trước đó bị VMBĐ không có triệu chứng gây đỏ mắt và khó chịu. VMBĐ trước cấp với đỏ mắt và đau thường xảy ra ở trẻ lớn, trước đây dạng này được xem là chuyển dạng giữa VMBĐ im lặng ở trẻ nhỏ và dạng viêm thể mi tái phát cấp tính của người lớn. VMBĐ thường liên kết với thể viêm khớp liên quan đến bộ phận giả HLA B27+ ở trẻ em mà hầu hết là trẻ nam trên 10 tuổi, sau này phát triển thành bệnh khớp cột sống (spondyloarthropathy). Ở người lớn bị bệnh khớp cột sống, VMBĐ trước cấp là một đặc điểm và chiếm 25% trường hợp bị bệnh này. Có bằng chứng rất ít chỉ ra VMBĐ ở người lớn có thể yên lặng trong khi viêm khớp vẫn tiến triển. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào thể hiện mối quan hệ giữa viêm khớp và VMBĐ ở người lớn. IV. Biến chứng của VMBĐ trong JIA VMBĐ mạn gây tổn thương cấu trúc nhãn cầu: bán phần trước và bán phần sau. Biến chứng của VMBĐ trong JIA gồm thoái hóa giác mạc dải băng, dính sau (dính mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh), đục thể thủy tinh, glocom thứ phát, phù hoàng điểm dạng nang, viêm thể mi với mủ tiền phòng, màng trước võng mạc, bong võng mạc và cuối cùng là teo nhãn cầu. V. Điều trị VMBĐ trong JIA 1.Điều trị tại chỗ: Thuốc tra corticosteroid và chống viêm nonsteroid., tiêm cạnh nhãn cầu trong trường hợp nặng, giảm liều từ từ. Giãn đồng tử và liệt điều tiết (tropicamid hay cyclopentolate) dùng 1-3 lần/ngày để ngăn dính
3 sau, Atropin (liệt điều tiết kéo dài) dùng trong trường hợp nặng và có thể gây dính góc. Dùng kéo dài cũng có thể gây nhược thị do tổn thương thị trường trung tâm. 2. Điều trị toàn thân: Hầu hết các ca bệnh thường hay kết hợp VMBĐ và viêm khớp và thuốc điều trị nên dùng để có tác dụng cho cả hai. Một số thuốc dùng cho viêm khớp và cũng có tác dụng cho VMBĐ (chống viêm nonsteroid, corticosteroid, methotrexate, cyclosporine, azathioprin, chlorambucil), một số thuốc không có tác dụng cho VMBĐ (hydroxychloroquine, vàng). Hầu hết các bệnh nhân đều đang được dùng thuốc chống viêm non-steroid để điều trị viêm khớp. Metrotrexate liều thấp (thường 7,5-25mg/tuần) có hiệu quả trong điều trị VMBĐ không nhiễm trùng mạn tính, dùng đường uống, nếu có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa thì có thể tiêm bắp hoặc tiêm dưới da với liều hàng tuần, liều dùng phụ thuộc chỉ định và giảm liều từ từ.Nếu muốn tăng hiệu quả điều trị thì điều trị toàn thân phối hợp glucocorticosteroid (bắt đầu với 1mg/kg/ngày) và/hoặc cyclosporine liều thấp (2mg/kg/ngày). Nếu chỉ dùng đơn liệu pháp Cyclosporine thì tác dụng chỉ hạn chế cho viêm khớp và VMBĐ, nhưng trường hợp VMBĐ hoạt tính cao thì nên dùng phối hợp corticosteroid toàn thân và/hoặc methotrexate và cyclosporine. Azathioprine (2mg/kg/ngày) và chlorambucil (0,1mg/kg/ngày) và cyclophosphamide (1mg/m2 mỗi 3-6 tuần) dùng để điều trị những ca nặng đe dọa mù. Những ca VMBĐ mạn tính không đáp ứng điều trị, cũng có thể tiêm tĩnh mạch immunoglobulin, nhưng chưa có tài liệu công bố tác dụng của nó trên VMBĐ trẻ em. Yếu tô hoại tử mô (TNFα) là proinflammatorycytokine có hoạt động sinh học rộng và có nhũng bằng chứng về vai trò trung tâm của nó trong sinh lí bệnh của viêm khớp dạng thấp. Chất ức chế TNFα đã được sử dụng để điều trị viêm khớp dạng thấp và trong vài năm gần đây cũng được giới thiệu để dùng trong những ca khó của JIA. Tổng hợp lại thì ức chế TNFα dường như có tác dụng nhiều trong điều chỉnh viêm khớp hơn là VMBĐ phối hợp với viêm khớp. 3. Điều trị biến chứng của VMBĐ trong JIA Mổ đục thể thủy tinh có đặt thể thủy tinh nội nhãn phối hợp cắt bao trước và cắt bao sau và cắt dịch kính trước. Phải để mắt yên trước phẫu thuật 3 tháng, và điều trị chống viêm trước và sau phẫu thuật. Điều trị VMBĐ nặng dùng corticosteroid tại chỗ và toàn thân (Prednisolone 0,5-1mg/kg/ngày vài ngày trước mổ và 2-3 tuần sau mổ rồi giảm liều từ từ). Glocom thứ phát không đáp ứng với điều trị, điều trị tại chỗ thường dùng chẹn beta, ức chế cacbon anhydrase và thuốc giao cảm nhưng tác dụng hạn chế. Phẫu thuật glocom, và đặt ống khi không có kết quả với thuốc; quang đông và/hoặc phẫu thuật phẫu thuật lỗ dò có hoặc không có dùng chất chống chuyển hóa (fluorouracin hay mitomycin). Phù hoàng điểm dạng nang thì dùng chống viêm non-steroid, nếu không đáp ứng thì dùng corticosteroid toàn thân và/hoặc tiêm corticosteroid tại chỗ, uống acetazolamid, trường hợp đe dọa thị lực thì dùng ức chế miễn dịch và immunomodulatory, cắt dịch kính. Thoái hóa giác mạc dạng dải băng làm mờ giác mạc thì có thể dùng chất gắp hoặc laser excimer nhưng lắng đọng canci thường có xu hướng tái phát, kiểm soát VMBĐ tốt thì sẽ ngăn ngừa được sự tiến triển này. VI. Hướng dẫn khám sàng lọc và theo dõi VMBĐ Tiên lượng của VMBĐ trong JIA tốt hơn là khi được phát hiện JIA sớm, khám sàng lọc và chuyến đi khám mắt sớm, điều trị kịp thời. Chương trình khám sàng lọc dựa theo các báo cáo VMBĐ và hướng dẫn theo dõi bệnh nhân sử dụng tại Bệnh viện khớp tại Heinola, Phần Lan như sau: 1. Tất cả các bệnh nhân JIA cần phải khám chuyên khoa mắt ngay khi có chẩn đoán viêm khớp. 2. Trẻ bị viêm ít khớp khởi phát sớm hoặc viêm đa khớp RF -, mà thường có ANA + cần khám chuyên khoa mắt 4 lần/năm trong 2 năm đầu tiên, sau đó 2 lần/năm ít nhất 7 năm, sau đó là khám hàng năm khám thậm chí đến khi trẻ đến tuổi trưởng thành. 3. Trẻ bị viêm đa khớp có RF + và JIA khởi phát hệ thống mà có điều trị corticosteroid hay ức chế miễn dịch cần khám mắt hàng năm do có nguy cơ đục thể thủy tinh hay tác dụng phụ khác của điều trị. 4. Trẻ bị VMBĐ hoạt tính, dai dẳng và viêm khớp cần khám chuyên khoa mắt và chuyên khớp cùng một lúc để có phương pháp điều trị thích hợp và hiệu quả. Tài liệu SURVEY OF OPHTHALMOLOGY VOLUME 48 • NUMBER 5 • SEPTEMBER–OCTOBER 2003 “Recent Advances in Uveitis of Juvenile Idiopathic Arthritis” Kaisu Kotaniemi, MD,1 Anneli Savolainen, MD,1 Anni Karma, MD,2 and Kimmo Aho, MD