Title SINH LÝ MÁU.docx ✅

1 BÀI 7. SINH LÝ MÁU Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được các chức năng của máu. 2. Trình bày được chức năng của hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. 3. Trình bày được nơi sản xuất, các yếu tố tham gia tạo hồng cầu và điều hoà sản sinh hồng cầu. 4. Trình bày về đặc điểm kháng nguyên, kháng thể của hệ thống nhóm máu ABO và ứng dụng trong truyền máu. 5. Trình bày về đặc điểm kháng nguyên, kháng thể của hệ thống nhóm máu Rh, các tai biến trong sản khoa và truyền máu do bất đồng nhóm máu Rh. 6. Trình bày các giai đoạn của quá trình cầm máu. 7. Nêu được ý nghĩa của các xét nghiệm đánh giá chức năng các tế bào máu. Máu là một dịch lỏng màu đỏ bao gồm các tế bào máu như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và một dịch vàng chanh là huyết tương. Máu chảy trong hệ thống tuần hoàn. Máu cùng với hệ tuần hoàn tạo thành một hệ thống vận chuyển và liên lạc giữa các tế bào của cơ thể, giúp duy trì sự hằng định nội môi, là điều kiện tối thuận cho hoạt động của các tế bào. 1. NHỮNG CHỨC NĂNG CHUNG CỦA MÁU 1.1. Máu vận chuyển các phân tử và nhiệt từ nơi này đến nơi khác của cơ thể. Các chất dinh dưỡng như glucose, acid amin, acid béo, các chất điện giải và nước hấp thu từ ống tiêu hoá sẽ được máu cung cấp cho các mô khác. Khi máu qua phổi, máu sẽ lấy oxy và mang đến các mô, đồng thời carbon monocid, sản phẩm của hô hấp tế bào, sẽ được máu vận chuyển đến phổi và đào thải ra ngoài qua động tác hô hấp. Máu cũng vận chuyển hormon và các chất truyền tin từ nơi sản xuất đến các tế bào đích. Quá trình chuyển hoá trong cơ thể sản xuất ra một lượng nhiệt rất lớn. Máu vận chuyển nhiệt từ các bộ phận sâu trong cơ thể đến da và đường hô hấp trên để nhiệt được khuếch tán ra ngoài. 1.2. Máu bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân lạ: Một số tế bào máu có khả năng thực bào. Chúng tiêu hoá và khử độc các chất lạ, chất độc và vi khuẩn. Một số tế bào có khả năng sinh kháng thể để trung hoà tác dụng độc hại của tác nhân lạ. Một số tế bào khác và protein huyết tương có vai trò trong quá trình cầm máu - một cơ chế bảo vệ quan trọng của cơ thể. 1.3. Máu góp phần duy trì sự hằng định của pH và áp lực thẩm thấu của dịch ngoại bào. Các hệ thống đệm trong máu chuyển các acid và base mạnh thành các acid và base yếu làm hạn chế đến mức tối thiểu những thay đổi rất lớn của pH trong quá trình chuyển hoá. Máu cũng vận chuyển các chất có tính acid và tính base đến các cơ quan bài tiết. Nhờ các hệ đệm này mà pH của dịch ngoại bào được duy trì hằng định trong khoảng từ 7,35 đến 7,45. Các protein của huyết tương do không qua được thành mao mạch, tạo ra một áp suất thẩm thấu gọi là áp suất keo. Áp suất keo đóng vai trò quan trọng trong sự vận động của nước giữa máu và dịch kẽ, do đó ảnh hưởng đến áp lực thẩm thấu của dịch ngoại bào. 2. NHỮNG ĐẶC TÍNH CỦA MÁU - Trọng lượng riêng: Máu chiếm khoảng 6 đến 8% trọng lượng cơ thể. - Thể tích máu của người trưởng thành vào khoảng 4,5 đến 5,5 lít ở phụ nữ và 5 đến 6 lít ở nam giới. - Tỷ trọng của máu là 1,050 đến 1,060. Tỷ trọng của máu phụ thuộc vào số lượng tế bào và nồng độ các chất trong huyết tương. - Độ nhớt của máu: Nếu coi độ nhớt của nước tinh khiết là 1 thì độ nhớt của máu toàn phần là 4,5 và của huyết tương là 2,2. Khi số lượng tế bào của máu tăng hoặc khi nồng độ protein huyết tương tăng, độ nhớt của máu sẽ tăng. Khi đó tim phải làm việc nhiều hơn để duy trì sự lưu thông của máu. Nếu tình trạng này kéo dài sẽ gây suy tim và tăng huyết áp. - Tốc độ lắng huyết cầu: Cho máu có chống đông vào một ống nghiệm chia độ, để thẳng đứng và giữ yên một thời gian thì các tế bào máu sẽ lắng xuống đáy ống. Kết quả được đọc sau 1 giờ và sau 2 giờ: Tốc độ lắng huyết cầu bình thường: Nam Nữ Sau 1 giờ 4,70 ± 3,2 mm 7,35 ± 3,94 mm Sau 2 giờ 16,73 ± 5,3 mm 19,86 ± 15 mm Tốc độ lắng huyết cầu tăng trong các trường hợp viêm nhiễm cấp tính và mạn tính như viêm khớp, thấp khớp cấp, lao, nhiễm độc máu và trong những trường hợp bị chấn thương nặng. Giảm trong bệnh đa hồng cầu, dị ứng, tiểu đường. - Hematocrit là tỷ lệ giữa thể tích hồng cầu và thể tích máu toàn phần. Hematocrit của người trưởng thành: Nam Nữ Sau 1 giờ 44% ± 3% 41% ± 3% Hematocrit giảm trong bệnh thiếu máu và tăng trong bệnh đa hồng cầu. 3. HỒNG CẦU 3.1. Hình thái và số lượng hồng cầu - Hồng cầu là những tế bào có hình dạng và cấu trúc đặc biệt. Chúng là những tế bào không có nhân và các bào quan. Có thể coi hồng cầu như những túi nhỏ chứa hemoglobin và một mạng lưới lỏng lẻo các chất xơ và protein tạo thành khung xương của tế bào. Khung xương này gắn vào mặt trong màng tế bào làm cho hồng cầu có hình đĩa lõm hai mặt, có đường kính trung bình khoảng 7,5 μm, chiều dày là 1 μm ở trung tâm và 2 μm ở ngoại vi. Hình đĩa lõm hai mặt làm tăng diện tích tiếp xúc của màng hồng cầu lên khoảng 30% so với hồng cầu hình cầu và tạo điều kiện thuận lợi cho chức năng vận chuyển khí của chúng. Hình đĩa lõm hai mặt cũng làm cho hồng cầu trở nên mềm dẻo: Chúng có thể uốn cong, xoắn lại, gập lại khi đi qua các mao mạch rất nhỏ. Sau đó chúng trở lại hình dạng ban đầu. Trong một số bệnh, hồng cầu có hình dáng bất thường như hồng cầu hình cầu, hồng cầu hình liềm. Các tế bào này bị phá huỷ nhanh gây thiếu máu. - Số lượng hồng cầu bình thường trong máu ngoại vi: Nam giới: 5,05 ± 0,38 T/l (x10 12 tế bào/lít). Nữ giới: 4,66 ± 0,36 T/l (x10 12 tế bào/lít). 3.2. Chức năng của hồng cầu Thành phần chủ yếu của hồng cầu là hemoglobin (Hb), là một phân tử protein có sắc tố Hem làm cho hồng cầu có màu đỏ. Mỗi hồng cầu chứa khoảng 200 đến 300 triệu phân tử Hb, chiếm 1/3 khối lượng hồng cầu. Hb có khả năng kết hợp và phân ly với oxy và CO 2 , do đó chúng đóng vai trò vận chuyển các khí này. - Khi máu đến phổi, Hb gắn với oxy để trở thành oxyhemoglobin (HbO 2 ) và máu có màu đỏ tươi. Khoảng 98% oxy được máu vận chuyển dưới dạng oxyhemoglobin. Mỗi phân tử Hb có thể gắn với 4 phân tử oxy. 1g Hb gắn với 1,34 ml oxy. Nồng độ Hb trong máu vào khoảng 15 gam/100ml máu. Như vậy khả năng vận chuyển oxy tối đa của máu là khoảng 20 ml oxy/100ml. - Khi máu đi qua các mô, một số oxy phân ly khỏi Hb tạo thành Hb khử, máu trở nên đỏ sẫm. Oxy được cung cấp cho các mô và các phân tử Hb sẽ gắn với CO 2 là sản phẩm của hô hấp tế bào để thành carbaminohemoglobin (HbCO 2 ). Ở phổi carbaminohemoglobin phân ly, CO 2 được giải phóng ra ngoài qua động tác hô hấp. - Hb cũng đóng vai trò như một hệ đệm góp phần điều hoà cân bằng acid - base của cơ thể. Khả năng đệm của hồng cầu bằng khoảng 70% khả năng đệm của máu toàn phần. 3.3. Quá trình sinh hồng cầu Qúa trình sinh hồng cầu là quá trình tăng sinh và chín của dòng hồng cầu từ các tế bào gốc sinh máu vạn năng (Pluripotential Hemopoietic Stem Cell - PHSC). 3.3.1. Nơi sinh hồng cầu Trong những tuần đầu của thời kỳ bào thai, hồng cầu được sinh ra từ nội mô mạch máu trong các tiểu đảo Wolff và Pander. Từ tháng thứ ba quá trình sinh hồng cầu được thực hiện ở gan và lách. Từ tháng thứ năm đến lúc trẻ ra đời, tuỷ xương là nơi duy nhất tạo hồng cầu. Trong tuỷ xương, người ta phân biệt tuỷ đỏ và tuỷ vàng. Chỉ tuỷ đỏ mới có chức năng tạo máu. Ở trẻ sơ sinh toàn bộ các xương dài đều chứa tuỷ đỏ. Sau đó tuỷ dần dần bị nhiễm mỡ trở thành tuỷ vàng chứa các tế bào mỡ, các mạch máu, các sợi xơ và các tế bào liên võng. Từ năm 20 tuổi, các xương dài chỉ chứa tuỷ vàng trừ đầu trên của xương đùi và xương cánh tay. Ở người trưởng thành, tuỷ đỏ khư trú ở các xương dẹt như xương sống, xương ức, xương sườn, xương sọ và xương chậu. Trong một số bệnh về máu, hồng cầu có thể được tạo ra ở bên ngoài tuỷ xương như ở gan và ở lách. 3.3.2. Nguồn gốc của các tế bào máu Trong tuỷ xương, tổ tiên của các tế bào máu là các tế bào gốc sinh máu vạn năng. Đó là những tế bào có khả năng sinh sản trong suốt cuộc đời. Một phần tế bào này được giữ lại trong tuỷ xương để duy trì nguồn cung cấp tế bào gốc nhưng số lượng những tế bào này giảm dần theo tuổi tác. Một phần lớn hơn của tế bào gốc sẽ biệt hoá để tạo ra các dòng khác nhau của tế bào máu gọi là các tế bào bào gốc biệt hoá. Các tế bào gốc biệt hoá được nuôi cấy trong môi trường thích hợp sẽ tạo ra các cụm tế bào máu gọi là đơn vị tạo cụm (Colony Forming Unit). Ví dụ đơn vị tạo cụm sinh ra dòng hồng cầu gọi là đơn vị tạo cụm hồng cầu (Colony Forming Unit - Erythrocyte) viết tắt là CFU-E. Sự tăng trưởng và sinh sản của các tế bào gốc được kiểm soát bởi các chất kích thích tăng trưởng có bản chất là protein. Trong những chất này interleukin - 3 đóng vai trò rất quan trọng vì nó kích thích sự tăng trưởng và sinh sản của nhiều loại tế bào gốc biệt hoá. Các tế bào gốc sẽ biệt hoá qua nhiều giai đoạn để trở thành các tế bào máu trưởng thành dưới tác dụng của các chất gây biệt hoá. Bản thân sự sản xuất các chất gây tăng trưởng và gây biệt hoá được kiểm soát bởi các yếu tố ở bên ngoài tuỷ xương. Ví dụ tình trạng thiếu oxy kéo dài của cơ thể sẽ kích thích sản xuất các yếu tố gây tăng trưởng và gây biệt hoá dòng hồng cầu. Kết quả là số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi tăng lên. 3.3.3. Các giai đoạn của quá trình sinh hồng cầu Tế bào đầu dòng của hồng cầu mà ta có thể nhận biết được là tiền nguyên hồng cầu do các CFU-E sinh ra trong những điều kiện thích hợp. Sau đó các tiền nguyên hồng cầu sẽ phân chia và biệt hoá qua các giai đoạn sau (hình 7.1): Trong quá trình sinh hồng cầu, kích thước các tế bào giảm dần; tỷ lệ giữa nhân và bào tương giảm dần. Nhân tế bào dần dần bị đông đặc và bị đẩy ra ngoài ở giai đoạn nguyên hồng cầu ưa acid. Đồng thời sự tổng hợp hemoglobin trong bào tương bắt đầu từ giai đoạn nguyên hồng cầu ưa base sẽ tăng dần lên và chiếm tỷ lệ 34% khối lượng hồng cầu trưởng thành. Hồng cầu lưới và hồng cầu trưởng thành được tuỷ xương giải phóng vào máu ngoại vi. Sau khi vào máu, hồng cầu lưới cần khoảng 1 đến 2 ngày để phát triển thành hồng cầu. Bình thường, tỷ lệ giữa hồng cầu lưới và hồng cầu trong máu là 1-2%. Tỷ lệ này được dùng để đánh giá hoạt động sinh hồng cầu của tuỷ xương. Tỷ lệ hồng cầu lưới càng cao, tốc độ tạo hồng cầu của tuỷ xương càng lớn. Trong máu ngoại vi, hồng cầu tồn tại khoảng 4 tháng. Sau đó chúng rời khỏi máu và bị các đại thực bào của lách, gan và tuỷ xương thực bào và phá huỷ. Bình thường tốc độ phá huỷ và tốc độ tạo hồng cầu xấp xỉ bằng nhau giữ cho số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi được hằng định. Hình 7.1. Các giai đoạn của quá trình sinh hồng cầu.
2 3.4. Điều hoà quá trình sinh hồng cầu -Vai trò của erythropoietin Số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi được kiểm soát chặt chẽ nhằm cung cấp đủ lượng oxy cho các tế bào mà số lượng hồng cầu cũng không quá nhiều để ảnh hưởng đến sự lưu thông của máu. 3.4.1. Yếu tố kiểm soát tốc độ sinh hồng cầu là sự oxy hoá ở các mô: Bất cứ một nguyên nhân nào làm giảm lượng oxy đến các mô đều làm tăng quá trình sinh hồng cầu và ngược lại (hình 7.2). Ví dụ: Ở vùng cao, nồng độ oxy trong không khí thấp, lượng oxy cung cấp cho các mô không đủ sẽ kích thích quá trình sinh hồng cầu làm cho số lượng hồng cầu tăng lên rất nhiều so với bình thường để bù đắp sự thiếu oxy. Suy tim hoặc các bệnh mạn tính của phổi gây thiếu oxy ở mô cũng làm tăng sản xuất hồng cầu. Thiếu oxy ở mô làm giảm kích thích Khả năng vận chuyển oxy của máu Thận làm tăng bài tiết vào máu Số lượng hồng cầu trong máu Erythropoetin làm tăng kích thích Quá trình sinh hồng cầu ở tuỷ xương Hình 7.2. Vai trò của erythropoietin trong điều hoà sinh hồng cầu. 3.4.2. Vai trò của erythropoietin Erythropoietin là hormon điều hoà quá trình sinh hồng cầu. Đó là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 34.000. Ở người bình thường, khoảng 80 đến 90% erythropoietin do thận sản xuất, phần còn lại là do gan. Sự giảm oxy ở các mô sẽ kích thích thận sản xuất ra erythropoietin. Hormon này theo máu đến tuỷ xương. Ở tuỷ xương erythropoietin kích thích sự biệt hoá của các tế bào tiền thân dòng hồng cầu và rút ngắn thời gian chín của các tế bào này, do đó làm tăng tốc độ sinh hồng cầu và tăng giải phóng hồng cầu ra máu ngoại vi. Ngoài ra erythropoietin cũng làm tăng tổng hợp Hb trong bào tương. Khi mô bị thiếu oxy nặng, tốc độ sinh hồng cầu có thể tăng gấp 5 lần để bù lại sự thiếu hụt này. Sự tổng hợp erythropoietin chịu ảnh hưởng của hormon sinh dục. Hormon sinh dục nam testosteron kích thích sự sản xuất erythropoietin. Đó cũng là một trong những lý do làm cho số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin và hematocrit của nam cao hơn của nữ. Sự sản xuất erythropoietin giảm trong bệnh suy thận và các bệnh viêm nhiễm cấp tính hoặc mạn tính. 3.5. Những chất cần cho quá trình sinh hồng cầu Một số chất rất cần cho quá trình sinh hồng cầu và hemoglobin như acid amin, sắt, đồng, vitamin B 2 (riboflavin), vitamin B 12 và acid folic. Thiếu một trong những chất này có thể dẫn đến thiếu máu. 3.5.1. Sắt Sắt cần cho sự tổng hợp của hem là sắc tố của phân tử hemoglobin. Khoảng 2/3 lượng sắt của cơ thể nằm trong các phân tử hemoglobin, 4% nằm trong myoglobin, 15 đến 30% dự trữ trong hệ thống võng nội mô và các tế bào nhu mô gan, tế bào biểu mô ruột dưới dạng ferritin. Khoảng 0,1% sắt gắn với transferrin huyết tương. Transferrin cũng vận chuyển sắt được giải phóng trong quá trình phân huỷ hồng cầu về tuỷ xương để tạo hồng cầu mới. Mỗi ngày có khoảng 4 mg sắt được bài tiết theo mồ hôi, phân và nước tiểu. Phụ nữ bị mất nhiều hơn do có kinh nguyệt. Sắt được bù lại bằng thức ăn. Người ta khuyên mỗi ngày nên ăn khoảng 15 mg sắt mặc dù chỉ có khoảng 4 mg sắt được hấp thu ở ruột non. Sắt được hấp thu ở ruột non theo cơ chế vận chuyển tích cực. Quá trình này xảy ra cho đến khi tất cả transferrin trong huyết tương được bão hoà sắt thì sự hấp thu sắt ngừng lại. Sắt còn lại trong thức ăn được bài xuất theo phân. Ngược lại, khi dự trữ sắt giảm, sự hấp thu sắt tăng lên cho đến khi các kho dự trữ sắt và sắt huyết tương được bù lại. Như vậy, có một cơ chế điều hoà feedback trong quá trình hấp thu, vận chuyển và dự trữ sắt nhằm duy trì sự cung cấp sắt ổn định cho quá trình tổng hợp hemoglobin. 3.5.2. Vitamin B 12 và acid folic - Vitamin B 12 và acid folic rất cần cho sự chín của các hồng cầu non trong tuỷ xương. Cả hai đều cần cho sự tổng hợp thymidin triphosphat, một thành phần quan trọng của DNA. Thiếu vitamin B 12 , thiếu acid folic hoặc thiếu cả hai sẽ làm giảm DNA, làm rối loạn quá trình chín của hồng cầu. Tuỷ xương giải phóng vào máu ngoại vi những hồng cầu to, có nhân gọi là nguyên bào khổng lồ (megaloblast). Các tế bào này chứa nhiều hemoglobin hơn hồng cầu bình thường nhưng lại không thực hiện được chức năng vận chuyển khí và dễ bị vỡ gây thiếu máu. Người ta cũng gọi thiếu máu hồng cầu khổng lồ là thiếu máu ác tính. Nguyên nhân gây thiếu vitamin B 12 có thể là do thức ăn không có vitamin này, nhưng nguyên nhân thường gặp là rối loạn hấp thu vitamin B 12 . Thiếu máu ác tính xảy ra khi một bệnh tự miễn làm mất yếu tố nội của dạ dày: Hệ thống miễn dịch của bệnh nhân sản xuất ra kháng thể tấn công những tế bào viền của dạ dày là tế bào sản xuất yếu tố nội. Yếu tố nội rất cần cho sự hấp thu vitamin B 12 . Ở ruột non vitamin B 12 gắn với yếu tố nội để được hấp thu vào máu và vận chuyển đến tuỷ xương để kích thích sự chín của các hồng cầu non. Cắt dạ dày toàn bộ hoặc teo niêm dạ dày cũng gây hậu quả tương tự. Nhu cầu vitamin B 12 mỗi ngày vào khoảng 1 đến 3 microgam. Dự trữ B 12 của gan và các mô khác cao gấp 1000 lần số này. - Thiếu acid folic có thể do cung cấp thiếu (suy dinh dưỡng, không ăn các loại rau xanh, nghiện rượu) hoặc do tăng nhu cầu như trường hợp đa thai, thiếu máu tan máu, ung thư hoặc do dùng các thuốc ức chế miễn dịch như methotrexat, hydantoin. Acid folic có nhiều trong rau xanh, hoa quả và thịt. 3.6. Hemoglobin (Hb) 3.6.1. Cấu trúc của phân tử Hb Mỗi phân tử Hb gồm một phân tử globin (gồm 4 chuỗi polypeptid) và 4 nhân hem (hình 7.3). Sự tổng hợp Hb bắt đầu từ giai đoạn tiền nguyên hồng cầu đến giai đoan hồng cầu lưới. Quá trình tổng hợp Hb diễn ra theo những bước sau: - 2 succinyl CoA + 2 glycin → pyrrol - 4 pyrrol → protoporphyrin IX - protoporphyrin IX + Fe → hem - 1 hem + 1 chuỗi polypeptid → chuỗi hemoglobin. - 4 chuỗi hemoglobin → hemoglobin. Phần globin của Hb gồm 4 chuỗi polypeptid giống nhau thành từng cặp, ký hiệu bằng chữ Hy Lạp là α, β, γ, δ. Hb của người trưởng thành là HbA, của bào thai là HbF. Hemoglobin của người trưởng thành bình thường có tỷ lệ như sau: - 96% HbA thuộc type A1 - gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi β. - 2% HbA thuộc type A2 - gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi δ. - 2% Hb là HbF gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi γ. Hình 7.3. Mô hình phân tử HbA. HbF chiếm ưu thế trong máu bào thai. HbF có ái lực với oxy cao hơn HbA, cho phép hồng cầu bào thai vận chuyển được một lượng oxy thích hợp trong điều kiện phân áp oxy thấp của môi trường thai. Khi đứa bé ra đời, phổi của nó trở thành cơ quan trao đổi khí, HbA sẽ dần dần thay thế cho HbF. Khi đứa trẻ được 6 tháng tuổi, sự thay thế này sẽ hoàn tất. Các bệnh hemoglobin là sự bất thường của các loại Hb, thường do sự biến đổi các khuôn mẫu DNA gây ra những thay đổi rất nhỏ trong thứ tự hoặc thành phần acid amin của chuỗi β (bệnh hồng cầu hình liềm) hoặc của chuỗi α (bệnh hemoglobin H). Ví dụ trong bệnh hồng cầu hình liềm, ở vị trí thứ 6 của chuỗi β, valin bị thay thế bởi acid glutamic và HbA trở thành HbS. HbS ở dạng oxy hoá (oxy hemoglobin S) vẫn hoà tan trong dịch nội bào của hồng cầu như các loại HbA và HbF, nhưng ở dạng khử HbS trở nên không hoà tan tạo thành những đám kết tủa xơ làm cho hồng cầu từ hình đĩa lõm hai mặt trở thành hình liềm. Hồng cầu hình liềm bị phá huỷ nhanh hơn hồng cầu bình thường gây thiếu máu. Hồng cầu hình liềm cũng bị giữ lại trong mao mạch, cản trở sự lưu thông của máu gây thiếu oxy ở mô và gây đau. 3.6.2. Nồng độ Hb Nồng độ Hb trong máu của người trưởng thành là: Nam giới: 15,1 ± 6 gam/100ml. Nữ giới: 13,5 ± 5 gam/100ml. 3.7. Sự phá huỷ của hồng cầu và số phận của Hb Hồng cầu không có nhân và các bào quan cần thiết cho sự duy trì của tế bào vì vậy đời sống hồng cầu thường ngắn. Trong máu ngoại vi, hồng cầu sống khoảng 120 ngày. Các hồng cầu già bị thực bào và phá huỷ ở gan, lách và tuỷ xương. Vào khoảng 230 tỷ hồng cầu bị phá huỷ mỗi ngày. Khi hồng cầu bị tiêu huỷ, Hb bị phá vỡ, các thành phần của chúng được tái tuần hoàn và sử dụng lại trong cơ thể. Các chuỗi peptid phân giải thành các acid amin, có thể được dùng để tổng hợp protein trong các tế bào khác. Phần hem được phân giải thành sắt (Fe 3+ ) và biliverdin. Sắt được giải phóng vào huyết tương được transferrin vận chuyển đến các kho dự trữ hoặc đến tuỷ xương để tạo hồng cầu mới. Biliverdin bị khử thành bilirubin và được giải phóng vào huyết tương rồi được vận chuyển đến gan. Các tế bào gan gắn bilirubin với acid glucuronic và bài xuất vào hệ thống ống mật rồi vào ruột non. Tại đây các vi khuẩn đường ruột chuyển bilirubin thành urobilinogen. Hầu hết urobilinogen được đào thải theo phân dưới dạng stercobilin, một số nhỏ được hấp thu vào máu rồi đào thải qua nước tiểu dưới dạng urobilin. Bilirubin rất độc với hệ thần kinh. Khi bị tích luỹ trong cơ thể nó có thể làm tổn thương các tế bào thần kinh. Tăng bilirubin trong máu gây vàng da, vàng mắt và niêm mạc. Tăng bilirubin trong máu hay gặp ở trẻ sơ sinh do một số hồng cầu bị vỡ giải phóng bilirubin trong khi gan của đứa trẻ chưa đủ khả năng bài xuất bilirubin thông qua phản ứng kết hợp với acid glucuronic. Rất may bilirubin là một sắc tố nhậy cảm với ánh sáng và bị phân huỷ khi tiếp xúc với ánh sáng có bước sóng gần tia cực tím. Vì thế cho trẻ bị vàng da sơ sinh tiếp xúc với ánh sáng có bước sóng thích hợp trong lồng kính, bilirubin được giữ ở nồng độ thấp cho đến khi gan của đứa trẻ đủ khả năng bài xuất bilirubin. 3.8. Các rối loạn lâm sàng dòng hồng cầu 3.8.1. Thiếu máu Thiếu máu là sự giảm khả năng vận chuyển oxy của máu do giảm số lượng hồng cầu hoặc giảm số lượng Hb trong máu hoặc giảm cả hai. Theo Tổ chức y tế thế giới, người bị thiếu máu là người có lượng Hb giảm dưới những giá trị sau: Nam giới: < 13 gam/100ml máu. Nữ giới: < 12 gam/100ml máu. Trẻ sơ sinh: < 14 gam/100ml máu. Do khả năng vận chuyển oxy của máu giảm, bệnh nhân dễ bị mệt mỏi, thở nhanh và khó thực hiện công việc trí óc. Mệt mỏi về thể chất và trí tuệ là hình ảnh điển hình của người thiếu máu. Thiếu máu có thể do giảm sản xuất hồng cầu, do mất máu hoặc do cả hai nguyên nhân. Thiếu máu có thể được phân loại dựa trên hình thái tế bào và các chỉ số hồng cầu. Dựa trên kích thước có thể gặp thiếu máu hồng cầu to, hồng cầu nhỏ hoặc hồng cầu bình thường. Về màu sắc có thiếu máu nhược sắc, thiếu máu đẳng sắc, thiếu máu ưu sắc. Hồng cầu có nhiều kích thước to nhỏ khác nhau gọi là anisocytosis. Hồng cầu có nhiều hình dáng khác nhau gọi là poikilocytosis. Tiên lượng thiếu máu sẽ tốt nếu hồng cầu có kích thước và màu sắc bình thường. Các chỉ số hồng cầu được dùng để phát hiện những bất thường về kích thước, hình dáng và màu sắc của hồng cầu. Ba chỉ số thường dùng là thể tích hồng cầu trung bình (mean corpuscular volume - MCV), hemoglobin hồng cầu trung bình (mean corpuscular hemoglobin - MCH) và nồng độ hemoglobin hồng cầu trung bình (mean corpuscular hemoglobin concentration - MCHC). - MCV (thể tích hồng cầu trung bình) là chỉ số đánh giá về số lượng của thể tích hồng cầu, được tính theo công thức sau: Hematocrit x 1000 0,45 x 1000 MCV = = = 90 femtolit Số lượng HC (triệu/mm 3 ) 5 Giá trị bình thường của MCV: Nam 88 ± 4 femtolit Nữ 87 ± 4 femtolit MCV thấp là hồng cầu nhỏ, MCV cao là hồng cầu to. - MCH (Hb hồng cầu trung bình) là chỉ số được dùng để xác định nồng độ Hb bên trong hồng cầu. Công thức tính MCH: Hemoglobin (gam/100ml) x 10 15 x 10 MCH = = = 30 picogam Số lượng HC (triệu/mm 3 ) 5 Giá trị bình thường của MCH: Nam 30 ± 2 picogam Nữ 29 ± 2 picogam MCH thấp chứng tỏ hồng cầu nhỏ, nhược sắc hoặc cả hai. Nếu MCH cao thì có thể là ưu sắc. - MCHC (nồng độ Hb hồng cầu trung bình) là tỷ lệ giữa hemoglobin và hematocrit, được tính bằng đơn vị gam/100ml theo công thức: Hemoglobin (gam/100ml) 15 MCHC = = = 33,3 gam/100ml Hematocrit 0,45 Giá trị bình thường: Nam 33,9 ± 1,7 gam/100ml. Nữ 33,6 ± 1,5 gam/100ml. MCHC thấp là nhược sắc, chỉ số MCHC cao chứng tỏ sự mất thể tích hồng cầu không tương ứng với sự mất hemoglobin (hồng cầu nhỏ). - Ngoài ra người ta cũng dùng tỷ lệ hồng cầu lưới trong máu ngoại vi để đánh giá hoạt động tạo hồng cầu của tuỷ xương. Tỷ lệ hồng cầu lưới tăng hay gặp trong thiếu máu tan máu.
3 Bảng 7.1. Các giá trị bình thường của dòng hồng cầu ở người trưởng thành. Các thông số Nam Nữ Số lượng hồng cầu Hemoglobin Hematocrit MCV MCH MCHC Hồng cầu lưới (T/l) (gam/100ml) (%) (femtolit) (picogam) (gam/100ml) (%) 5,05 ± 0,38 15,1 ± 6 44 ± 3 88 ± 4 30 ± 2 33,9 ± 1,7 1,2 ± 0,4 4,66 ± 0,66 13,5 ± 5 41 ± 3 87 ± 4 29 ± 2 33,6 ± 1,5 1,7 ± 0,7 3.8.2. Những nguyên nhân thiếu máu thường gặp - Thiếu máu do thiếu sắt: Do mất máu kéo dài trong bệnh trĩ, polyp đại tràng, loét hoặc ung thư ống tiêu hoá, giun móc… Ngoài ra những rối loạn hấp thu sắt, mất sắt dự trữ hoặc cơ thể tăng sử dụng sắt một cách bất thường cũng có thể gây thiếu máu thiếu sắt. Thiếu sắt gây giảm tổng hợp Hb, tuỷ xương sẽ giải phóng những hồng cầu nhỏ, nhược sắc vào máu. - Thiếu máu do mất máu cấp như trĩ, băng kinh, chảy máu dạ dầy. Nếu không có chảy máu tiếp tục, số lượng hồng cầu sẽ trở lại bình thường trong vòng 3 đến 4 tuần. Hồng cầu có kích thước bình thường, đẳng sắc. - Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ (thiếu máu ác tính): Do thiếu acid folic, vitamin B 12 hoặc thiếu yếu tố nội trong các bệnh teo niêm mạc dạ dày, loét ruột hoặc cắt toàn bộ dạ dày. - Thiếu máu suy tuỷ: Tuỷ xương giảm hoặc không có khả năng tạo máu do bị nhiễm tia γ (bị bom hạt nhân), do điều trị bằng tia X quá liều, do một số hoá chất công nghiệp (arsenic, DDT, benzen) gây độc tuỷ xương, do mẫn cảm với một số thuốc. - Những dạng bất thường của hồng cầu làm chúng bị vỡ ra khi đi qua các mao mạch của lách. Mặc dù số lượng hồng cầu được tạo ra vẫn bình thường, thậm chí cao hơn bình thường nhưng do đời sống hồng cầu quá ngắn nên vẫn gây thiếu máu. Ví dụ: + Bệnh thiếu máu hồng cầu hình cầu: Hồng cầu có kích thước khác nhau và hình cầu rất dễ bị vỡ khi qua lách. Đây là một bệnh di truyền. + Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm: Phân tử Hb của hồng cầu là HbS. Khi tiếp xúc với phân áp oxy thấp, các HbS sẽ kết tủa thành những tinh thể dài bên trong hồng cầu làm cho hồng cầu có hình lưỡi liềm và màng hồng cầu dễ bị vỡ. Khoảng 0,3 đến 1% người Tây Phi và người Mỹ da đen bị mắc bệnh này. + Hồng cầu cũng có thể bị vỡ do các chất độc, kháng thể hoặc ký sinh trùng sốt rét. Thiếu máu tan máu thường kèm theo vàng da và tăng bilirubin trong máu. 3.8.3. Đa hồng cầu - Đa hồng cầu thứ phát: Khi các mô bị thiếu oxy sẽ kích thích thận và gan sản xuất ra erythropoietin thúc đẩy quá trình tạo hồng cầu ở tuỷ xương. Nguyên nhân gây ra thiếu oxy ở mô có thể là do sống ở vùng cao, suy tim, các bệnh đường hô hấp mạn tính. Những điều kiện này sẽ gây tăng hồng cầu thứ phát và số lượng hồng cầu có thể tăng lên tới 6-8 triệu/mm 3 máu. Một nguyên nhân hay gặp nhất của tăng hồng cầu thứ phát gọi là tăng hồng cầu sinh lý của những dân tộc sống ở độ cao 4000-5000 mét so với mặt biển. Những người này có số lượng hồng cầu là 6-8 triệu/mm 3 máu. - Đa hồng cầu thực sự (bệnh Vaquez): Trong bệnh này tuỷ xương sản xuất ra quá nhiều hồng cầu giống như một khối u của ngực sản xuất ra quá nhiều tế bào tuyến vú. Ngoài ra số lượng bạch cầu và tiểu cầu cũng tăng. Những người bị bệnh tăng hồng cầu thực sự có số lượng hồng cầu từ 7-8 triệu/mm3; hematocrit từ 60-70% và thể tích máu cũng tăng, có thể gấp đôi bình thường. Đa hồng cầu có thể gây nguy hiểm đến tính mạng vì chúng làm tăng độ nhớt của máu do đó gây trở ngại cho sự lưu thông của máu và hoạt động của tim. Chúng cũng làm cho bệnh nhân có nguy cơ bị huyết khối hoặc đông máu rải rác trong lòng mạch. 4. NHÓM MÁU VÀ TRUYỀN MÁU Máu của những người khác nhau có những đặc tính kháng nguyên và kháng thể khác nhau vì thế kháng thể trong huyết tương của người này có thể phản ứng với kháng nguyên trên hồng cầu người khác và gây tai biến. Trên màng hồng cầu người, người ta đã tìm ra khoảng 30 kháng nguyên thường gặp và hàng trăm kháng nguyên hiếm khác. Hầu hết những kháng nguyên này là kháng nguyên yếu nghĩa là không gây ra đáp ứng miễn dịch trên người nhận và thường được dùng để nghiên cứu về di truyền gen nhằm xác định quan hệ cha con. Có hai nhóm kháng nguyên quan trọng có thể gây ra các phản ứng trong truyền máu, đó là hệ thống ABO và hệ thống Rh. 4.1. Hệ thống nhóm máu ABO Hệ thống này do Karl Landsteiner tìm ra lần đầu tiên vào năm 1901. Ông đã phát hiện ra sự có mặt của các kháng nguyên A và B trên màng hồng cầu và các kháng thể tương ứng anti-A và anti-B trong huyết tương. 4.1.1. Các kháng nguyên A và B - Các kháng nguyên A và B có trên màng hồng cầu là những kháng nguyên tan trong rượu. Một người có thể có cả hai loại kháng nguyên A và B; có thể chỉ có một loại kháng nguyên A hoặc B; có thể không có cả hai kháng nguyên này trên màng hồng cầu. Sự có mặt hay vắng mặt của kháng nguyên A và B là do di truyền. Các kháng nguyên của nhóm máu cũng được gọi là ngưng kết nguyên vì các kháng thể tương ứng có thể gắn với các kháng nguyên trên hồng cầu làm cho nhiều hồng cầu ngưng kết lại với nhau. Dựa trên sự có mặt hay vắng mặt của kháng nguyên A và B người ta phân thành 4 loại nhóm máu chính: Nhóm O không có kháng nguyên A và B trên hồng cầu. Nhóm B có kháng nguyên B trên hồng cầu. Nhóm A có kháng nguyên A trên hồng cầu. Nhóm AB có cả kháng nguyên A và kháng nguyên B trên hồng cầu. Bảng 7.2. Tần xuất của các nhóm máu hệ ABO (%). Nhóm máu Người da trắng Người Việt Nam O A B AB 47 41 9 3 45 21,2 28,3 5,5, - Cách xác định gen của các kháng nguyên: Có 2 gen đồng dạng nằm trên cặp nhiễm sắc thể số 9 qui định nhóm máu ABO. Chúng xuất hiện ở bào thai 37 ngày tuổi và đạt đến mức tối đa ở lứa tuổi lên ba. Hai gen đồng dạng này có thể là một trong ba loại A, B, O trên mỗi nhiễm sắc thể. Gen O hầu như không hoạt động, do đó không tạo được kháng nguyên trên hồng cầu trong khi gen A và B tạo ra các kháng nguyên mạnh A và B. Các gen này tạo ra 6 khả năng kết hợp là: OO, OA, OB, AA, BB, và AB gọi là các genotyp và mỗi người có 1 trong 6 genotyp này. Những người có genotyp OO không có kháng nguyên trên hồng cầu thì có nhóm máu O; người có genotyp OA hoặc AA có nhóm máu A; người có genotyp OB hoặc BB có nhóm máu B; người có genotyp AB có nhóm máu AB. Ngoài ra, tuỳ theo cường độ của phản ứng ngưng kết hồng cầu nhóm A với kháng thể anti-A, người ta lại chia nhóm A thành hai phân nhóm A 1 (80%) và A 2 (20%), do đó nhóm AB cũng được chia thành hai phân nhóm A 1 B và A 2 B. - Các kháng nguyên A và B cũng có thể khư trú ở những nơi khác ngoài hồng cầu như trong nước bọt, trong các tế bào bạch cầu và tiểu cầu, tế bào biểu mô, tế bào nội mô mạch máu. Khoảng 80% số người có kháng nguyên A và B trong nước bọt. Các kháng nguyên này là những kháng nguyên tan trong nước. 4.1.2. Các kháng thể của hệ thống ABO - Trong huyết tương của người nhóm A có kháng thể anti-B; huyết tương của người nhóm B có kháng thể anti-A; huyết tương của người nhóm O có cả kháng thể anti-A và anti-B; huyết tương của người nhóm AB không có các kháng thể này. - Khi đứa trẻ ra đời, nồng độ kháng thể của nó hầu như bằng 0. Ở giai đoạn 6 đến 8 tháng tuổi đứa trẻ bắt đầu sản xuất ra kháng thể và nồng độ kháng thể đạt mức tối đa ở giai đoạn 8 dến 10 tuổi rồi giảm dần trong những năm còn lại. Các kháng thể của nhóm ABO cũng được gọi là các ngưng kết tố, là những kháng thể tự nhiên thuộc loại IgM và không qua được nhau thai. Chính những kháng thể này gây ra tai biến truyền máu khi truyền nhầm nhóm máu. - Một số ít người có trong huyết tương các kháng thể nhóm máu miễn dịch sau khi truyền máu khác nhóm ví dụ truyền máu nhóm A cho người nhóm O hoặc không hoà hợp nhóm máu mẹ con ở phụ nữ có thai ví dụ mẹ nhóm O, thai nhóm A hoặc B. Các kháng thể miễn dịch này thuộc loại IgG có khả năng gây vỡ hồng cầu rất mạnh và qua được nhau thai. 4.1.3. Ứng dụng của nhóm máu Những hiểu biết về nhóm máu đã được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng ở các lĩnh vực sau: 4.1.3.1. Truyền máu - Nguyên tắc truyền máu: Để đảm bảo an toàn trong truyền máu phải truyền cùng nhóm máu để tránh kháng nguyên và kháng thể tương ứng gặp nhau do vậy cần truyền máu nhóm A cho người nhóm A, truyền máu AB cho người nhóm AB… - Tai biến truyền máu: Truyền máu không hoà hợp, ví dụ truyền máu nhóm A, B hoặc AB cho người nhóm O; truyền máu nhóm B cho người nhóm A… có thể gây ra các tai biến cho người được truyền máu. Trong vòng hai giờ đầu bệnh nhân bị đau dữ dội ở thắt lưng, khó thở, vã mồ hôi, rét run, nôn hoặc buồn nôn, tụt huyết áp, trụy mạch. Tuỳ theo số lượng máu được truyền vào, các biến chứng nặng hơn bao gồm tổn thương thận, tim, phổi, gan và não dẫn đến tử vong sau vài ngày. Cơ chế của tai biến truyền máu: Người nhận nhóm O có kháng thể anti-A. Nếu nhận máu của người nhóm A thì các kháng thể anti-A này sẽ gây ngưng kết hồng cầu người cho ngay trong mạch máu của người nhận và phá huỷ những hồng cầu này. Sự phá huỷ hồng cầu giải phóng các protein màng, các lipid màng và hemoglobin vào mao mạch. Các protein màng có thể gây đông máu rải rác trong mạch máu với những hậu quả nặng nề trong khi hemoglobin có thể gây tắc mạch, gây sốc nặng hoặc suy thận. Tuy nhiên, sự ngưng kết hồng cầu rộng rãi chỉ xảy ra khi có phản ứng giữa hồng cầu người cho với kháng thể người nhận nên về mặt lý thuyết những người nhóm AB không có kháng thể anti-A và anti-B trong huyết tương có thể nhận được máu của các nhóm máu O, A và B. Trước đây người ta gọi nhóm AB là nhóm “nhận phổ thông”. Nhóm O không có kháng nguyên A và B trên màng hồng cầu nên có thể cho được các nhóm khác và gọi là nhóm “cho phổ thông”. Ngày nay khái niệm “cho phổ thông” và “nhận phổ thông” đã bị loại bỏ do sự có mặt của những kháng nguyên thuộc các hệ thống nhóm máu khác ngoài kháng nguyên A và B trên màng hồng cầu và những kháng thể khác chống hồng cầu trong huyết tương. Ví dụ 85% người da trắng có kháng nguyên D (yếu tố Rh trên màng hồng cầu). Tuy nhiên trong những trường hợp cấp cứu mà người cần truyền máu lại có nhóm máu thuộc loại hiếm, khi đó bắt buộc phải truyền máu khác nhóm thì phải tuân theo nguyên tắc “kháng nguyên người cho không bị ngưng kết bởi kháng thể người nhận” và chỉ được truyền ít, truyền từ từ. Hiện nay ở Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới, nhu cầu máu là rất lớn trong khi sự cung cấp chỉ có hạn, một phần do số người cho máu quá ít, một phần do sự không hoà hợp giữa máu người cho và máu người nhận. Để khắc phục tình trạng này, người ta thay thế việc truyền máu toàn phần bằng truyền máu từng phần. Máu được tách ra thành các thành phần riêng rẽ như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, huyết tương và các sản phẩm của huyết tương như albumin, immunoglobulin, các yếu tố đông máu, các yếu tố chống đông. Như vậy một đơn vị máu có thể truyền cho nhiều bệnh nhân với những nhu cầu khác nhau và cũng hạn chế được các tai biến truyền máu. Ví dụ truyền hồng cầu rửa cho bệnh nhân thiếu máu, truyền huyết tương cho bệnh nhân bị bỏng, truyền tiểu cầu cho bệnh nhân bị xuất huyết giảm tiểu cầu, truyền yếu tố VIII cho bệnh nhân bị hemophilia A. Truyền máu toàn phần chỉ được chỉ định khi mất máu cấp tính với một khối lượng lớn(30% lượng máu toàn phần) dẫn tới tình trạng choáng nặng. 4.1.3.2. Ghép cơ quan Các kháng nguyên của nhóm ABO có ở nhiều nơi trong cơ thể kể cả trên màng nội mô của các mạch máu thận. Nếu ghép thận của người nhóm A cho người nhóm O thì các kháng thể anti-A của người nhận sẽ cố định trên các kháng nguyên A của thận ghép và lập tức gây thải ghép. 4.1.3.3. Trong sản khoa Khi có sự không hoà hợp giữa máu mẹ và máu con, ví dụ mẹ nhóm máu O có trong huyết tương kháng thể miễn dịch anti-A và mang thai nhóm A. Các kháng thể miễn dịch anti-A có thể qua được nhau thai để vào tuần hoàn thai nhi gây ngưng kết và vỡ hồng cầu của thai. Hậu quả là đứa trẻ bị vàng da vài giờ sau khi sinh. Nhìn chung mức độ vàng da thường nhẹ và có thể điều trị bằng quang liệu pháp mà không cần truyền máu thay thế. 4.1.4. Cách xác định nhóm máu - Phương pháp Beth-Vincent (phương pháp huyết thanh mẫu): Trộn huyết thanh mẫu chứa kháng thể đã biết với máu người thử. Dựa vào phản ứng ngưng kết hồng cầu để xác định kháng nguyên trên hồng cầu người thử và suy ra nhóm máu (hình 7.4). - Phương pháp Simonin (phương pháp hồng cầu mẫu): Trộn hồng cầu mẫu đã biết rõ kháng nguyên với huyết tương hoặc huyết thanh người thử. Dựa vào phản ứng ngưng kết hồng cầu để xác định kháng thể trong máu người thử và suy ra nhóm máu của người thử. Nhóm máu Hồng cầu mẫu A B A – + B + – AB – – O + + Hình 7.4. Cách xác định nhóm máu + : Phản ứng ngưng kết dương tính. – : Phản ứng ngưng kết âm tính. Phản ứng chéo: Mặc dù đã biết nhóm máu của người nhận và người cho nhưng trước khi truyền máu người ta vẫn phải làm phản ứng chéo ngay tại giường người bệnh để đảm bảo an toàn trong truyền máu. Phản ứng chéo được thực hiện bằng cách lấy máu của người cho và người nhận , chống đông rồi tách riêng lấy huyết tương và hồng cầu, rửa hồng cầu. Trộn huyết tương của người nhận với hồng cầu rửa của người cho và ngược lại. Truyền máu chỉ được phép thực hiện khi không có hiện tượng ngưng kết hồng cầu ở cả hai trường hợp. 4.2. Hệ thống nhóm máu Rh Năm 1940, Lansteiner và cộng sự tìm ra kháng nguyên của hệ thống Rh trên loài khỉ Rhesus. Giống như kháng nguyên A và B của hệ thống ABO, sự có mặt hay vắng mặt kháng nguyên Rh là do di truyền. Hầu hết kháng nguyên Rh (được ký hiệu bằng các chữ C, D, E, c, d, e) là kháng nguyên yếu nên ít có ý nghĩa về mặt lâm sàng trừ kháng nguyên D. Kháng nguyên D cũng được gọi là yếu tố Rh. Người có kháng nguyên D trên hồng cầu được gọi là người Rh dương tính (Rh+). Người không có kháng nguyên D trên hồng cầu được gọi là Rh âm tính (Rh-). Nếu kết hợp cả hai hệ thống ABO và Rh thì ta có các ký hiệu sau: A+, B+, AB+, O+ và A-, B-, AB- và O-. Kháng thể anti-D là kháng thể miễn dịch, bình thường không có trong huyết tương của cả người Rh+ và người Rh-. Khi truyền máu Rh+ cho người Rh- thì những người Rh- sẽ sản xuất ra kháng thể anti-D. Sự tạo thành kháng thể anti-D xảy ra rất chậm, nghĩa là khoảng 2 đến 4 tháng sau nồng độ kháng thể mới đạt đến mức tối đa. Nếu lần sau những người Rh- này lại nhận máu Rh+ thì các kháng thể anti-D trong cơ thể họ sẽ làm ngưng kết các hồng cầu cho Rh+ và sẽ xảy ra phản ứng truyền máu. Như vậy, không được truyền máu Rh+ cho người nhận Rh- nhưng có thể truyền máu Rh- cho người nhận Rh+. Một hậu quả khác của nhóm Rh có thể xảy ra trong sản khoa khi không có sự hoà hợp trong nhóm Rh giữa máu mẹ Rh- và máu thai nhi Rh+. Trong lần có thai đầu tiên không có biến chứng về máu nào xảy ra nếu trước đó người mẹ chưa bao giờ nhận máu của người Rh+. Trong lúc sinh, hàng rào nhau thai bị phá huỷ và có sự trộn lẫn máu mẹ và máu thai nhi, hồng cầu Rh+ của thai đi vào tuần hoàn máu mẹ, kích thích hệ thống miễn dịch của mẹ sản xuất kháng thể anti-D, những kháng thể này có thể tồn tại trong cơ thể mẹ vài năm. Khi người mẹ có thai lần sau mà thai cũng có nhóm Rh+, các kháng thể anti-D trong máu mẹ đi qua nhau thai vào máu bào thai làm cho hồng cầu bào thai ngưng kết gây thiếu máu tan máu ở bào thai. Hậu quả là xảy thai, thai chết lưu hoặc đứa trẻ sinh ra bị thiếu máu tan máu tăng hồng cầu non (erythroblastosis fetalis). Nếu không được truyền máu thay thế, trẻ sơ sinh sẽ chết do thiếu oxy và các biến chứng khác. Nguy cơ thiếu máu tan máu bào thai có thể được khắc phục nếu trong vòng 72 giờ sau khi sinh một đứa con Rh+ người mẹ được tiêm kháng thể anti-D. Những kháng thể này sẽ phản ứng với những hồng cầu Rh+ bào thai đi vào máu mẹ. Nghiệm pháp giải mẫn cảm này hạn chế sự sản xuất kháng thể ở người mẹ và không gây nguy hiểm cho những thai Rh+ tiếp theo. Tỷ lệ Rh+ ở người da trắng là 85%. Những người Mỹ da đen có tỷ lệ Rh+ là 95%. Tỷ lệ này ở người châu Phi là 100%. Ở người Việt Nam tỷ lệ Rh+ là 99,92% do đó những tai biến do không hoà hợp của nhóm máu Rh rất hiếm gặp.
4 5. BẠCH CẦU Bạch cầu là những tế bào có chức năng chống lại các tác nhân lạ đi vào cơ thể. Chúng là một phần của hệ thống bảo vệ cơ thể. Các tế bào này sẽ thực bào các chất hoặc vi khuẩn, khử độc, sản xuất kháng thể, giải phóng các chất truyền tin hoá học, các enzym và những chất khác. Trong quá trình bảo vệ cơ thể, mỗi loại bạch cầu thực hiện những chức năng khác nhau, nhưng mỗi chức năng này đều cần thiết để cho sự bảo vệ được thống nhất và có hiệu quả. 5.1. Phân loại bạch cầu Bằng các phương pháp nhuộm đặc hiệu, người ta có thể nhận biết và đếm được các loại bạch cầu. Người ta phân loại bạch cầu dựa trên hình dáng của nhân và sự có mặt hay vắng mặt các hạt trong bào tương của tế bào. Các hạt này chủ yếu là các tiêu thể (lysosome). Những bạch cầu chứa những hạt lớn trong bào tương được gọi là bạch cầu hạt (granulocyte). Nhân của bạch cầu hạt chia làm nhiều thuỳ nên chúng còn được gọi là bạch cầu đa nhân. Tuỳ theo sự bắt màu của các hạt trong bào tương, bạch cầu hạt lại được chia thành bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu hạt ưa acid, bạch cầu hạt ưa base. Những bạch cầu không có hạt trong bào tương là bạch cầu không hạt (agranulocyte). Chúng có nhân không chia thành các thuỳ nên còn được gọi là bạch cầu đơn nhân. Có hai loại bạch cầu không hạt là bạch cầu mono và bạch cầu lympho (hình 7.5). Bạch cầu không hạt Bạch cầu hạt 10-14 μm 10-14 μm 10-14 μm 15-20 μm 8-10 μm Bạch cầu Bạch cầu Bạch cầu Bạch cầu Bạch cầu trung tính ưa acid ưa base mono lympho Hình 7.5. Các loại bạch cầu trong máu ngoại vi. 5.2. Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu 5.2.1. Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi thay đổi trong khoảng 4,0 - 11,0 G/l (Giga/lít). Nam 8,0 ± 2 G/l (x10 9 tế bào/lít). Nữ 8,1 ± 2 G/l (x10 9 tế bào/lít). Dùng phương pháp nhuộm đặc hiệu người ta có thể nhận biết và đếm được số lượng của từng loại bạch cầu (BC) trong 100 bạch cầu, gọi là định công thức bạch cầu.