Title Chuong 21. Tuyen giap.pdf ✅

C H Ö Ô N G 2 1 Tuyeán giaùp • Luigi Solbiati, M.D. J. William Charboneau, M.D. E. Meredith James, M.D., F.A.C.R. Ian D. Hay, M.B., Ph.D., F.A.C.E., F.A.C.P., F.R.C.P. Nhôø tuyeán giaùp naèm ôû vò trí noâng, ngöôøi ta coù theå khaûo saùt noù baèng sieâu aâm thang xaùm, hieån thò töùc thì, phaân giaûi cao vaø baèng Doppler maøu vôùi keát quaû thu ñöôïc veà giaûi phaãu bình thöôøng vaø tình traïng beänh lyù roõ raøng moät caùch ñaùng keå. Vì theá, kyõ thuaät naøy ñaõ giöõ vai troø ngaøy caøng quan troïng trong chaån ñoaùn caùc beänh tuyeán giaùp. Tuy nhieân, sieâu aâm chæ laø moät trong nhieàu phöông phaùp chaån ñoaùn hieän haønh ñoái vôùi tuyeán giaùp. Ñeå söû duïng hieäu quaû vaø tieát kieäm, ñieàu quan troïng laø phaûi naém D AØ N B AØ I roõ khaû naêng cuõng nhö haïn cheá cuûa kyõ thuaät. DUÏNG CUÏ VAØ KYÕ THUAÄT GIAÛI PHAÃU BAÁT THÖÔØNG BAÅM SINH CUÛA TUYEÁN GIAÙP BEÄNH LYÙ DAÏNG NOÁT CUÛA TUYEÁN GIAÙP Ñaëc tính beänh lyù vaø töông quan sieâu aâm Taêng saûn vaø böôùu giaùp Adenoma Carcinoma Lymphoma Tieán trieån laâm saøng Öùng duïng sieâu aâm Phaùt hieän Phaân bieät Höôùng daãn sinh thieát Noát phaùt hieän tình côø Kích thöôùc Hình thaùi sieâu aâm BEÄNH LYÙ LAN TOÛA CUÛA TUYEÁN GIAÙP DUÏNG CUÏ VAØ KYÕ THUAÄT Hieän nay, caùc ñaàu doø taàn soá cao (7,5-15,0 MHz) cung caáp vöøa xuyeân thaáu saâu−leân tôùi 5 cm-vöøa hình aûnh raát roõ neùt, phaân giaûi töø 0,7 ñeán 1,0 mm. Khoâng coù kyõ thuaät hình aûnh naøo khaùc cho ñoä phaân giaûi khoâng gian cao nhö theá. Ngöôøi ta chuoäng ñaàu doø linear-array hôn loaïi sector vì coù tröôøng gaàn roäng hôn vaø coù khaû naêng keát hôïp hình aûnh thang xaùm taàn soá cao vôùi Doppler maøu. Tuyeán giaùp laø moät trong soá nhöõng cô quan giaøu maùu nuoâi nhaát cô theå. Vì theá, khaûo saùt Doppler mang laïi nhieàu thoâng tin höõu ích giuùp chaån ñoaùn moät soá beänh tuyeán giaùp. Thoâng thöôøng, beänh nhaân naèm ngöûa, ngöûa coå. Coù theå loùt moät mieáng ñeäm döôùi hai vai beänh nhaân giuùp coå ngöûa deã daøng hôn, ñaëc bieät ôû nhöõng ngöôøi luøn, maäp. Phaûi khaûo saùt tuyeán giaùp theo caùc maët caét ngang laãn doïc. Hình aûnh cöïc döôùi cuûa tuyeán hieän roõ hôn neáu baûo beänh nhaân nuoát, khi ñoù tuyeán giaùp di chuyeån leân. Phaûi khaûo saùt toaøn boä tuyeán, keå caû eo. Cuõng phaûi khaùm doïc hai beân meù ngoaøi coå bao goàm vuøng maïch caûnh ñeå tìm chuoãi haïch caûnh phì ñaïi, haïch vuøng goùc haøm ôû meù treân vaø haïch hoá treân ñoøn ôû meù döôùi. Ngoaøi nhöõng hình aûnh ghi laïi thoâng thöôøng trong khi khaûo saùt sieâu aâm, moät soá baùc só coøn veõ laïi sô ñoà ghi nhaän vò trí nhöõng baát thöôøng (Hình 21-1). “Baûn ñoà” coå giuùp baùc só laâm saøng vaø beänh nhaân
704 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN naém ñöôïc töông quan giöõa giaûi phaãu vaø beänh lyù roõ raøng hôn. GIAÛI PHAÃU Tuyeán giaùp naèm ôû phaàn tröôùc döôùi cuûa coå (khoang döôùi moùng) trong moät khoang ñöôïc giôùi haïn bôûi cô, khí quaûn, thöïc quaûn, ñoäng maïch caûnh vaø tónh maïch caûnh (Hình 21-2). Tuyeán giaùp goàm hai thuøy naèm doïc hai beân khí quaûn vaø noái lieàn nhau qua ñöôøng giöõa nhôø eo giaùp, moät caáu truùc moûng aùp saùt thaønh tröôùc khí quaûn ngang nôùi noái phaàn ba giöõa vaø phaàn ba döôùi beà cao tuyeán. 10% ñeán 40% ngöôøi bình thöôøng coù moät thuøy giaùp nhoû (hình thaùp) moïc phía treân eo vaø naèm ñoái dieän suïn giaùp.1 Thöôøng gaëp thuøy naøy ôû ngöôøi treû nhöõng noù seõ teo daàn khi tröôûng thaønh roài bieán maát. Kích thöôùc vaø hình theå caùc thuøy giaùp thay ñoåi nhieàu ôû ngöôøi bình thöôøng. ÔØ ngöôøi cao, caùc thuøy ngoaøi coù daïng thon daøi khi caét doïc trong khi ngöôøi thaáp chuùng coù daïng baàu duïc hôn. Nhìn chung, kích thöôùc bình thöôøng bieán thieân raát nhieàu. ÔÛ treû sô sinh, tuyeán daøi 18 ñeán 20 mm coøn ñöôøng kính tröôùc sau (AP) khoaûng 8 ñeán 9 mm. Ñeán 1 tuoåi, chieàu daøi trung bình laø 25 mm vaø ñöôøng kính tröôùc sau laø 12 ñeán 15 mm.2 ÔÛ ngöôøi lôùn, chieàu daøi trung bình khoaûng 40 ñeán 60 mm vaø ñöôøng kính tröôùc sau trung bình laø 13 ñeán 18 mm. Ñoä daøy trung bình cuûa eo laø 4 ñeán 6 mm.3 Sieâu aâm laø phöông phaùp chính xaùc giuùp tính ra theå tích tuyeán giaùp. Trong khoaûng moät phaàn ba caùc tröôøng hôïp, theå tích ño ñöôïc baèng sieâu aâm khaùc vôùi theå tích öôùc löôïng khi khaùm laâm saøng.4 Ño theå tích tuyeán giaùp caàn thieát trong vieäc ñaùnh giaù böôùu giaùp ñeå quyeát ñònh khaû naêng phaãu thuaät, cho pheùp tính toaùn lieàu I131 caàn thieát ñeå ñieàu trò nhieãm ñoäc giaùp vaø ñaùnh giaù ñaùp öùng vôùi ñieàu trò öùc cheá.5 Theå tích tuyeán giaùp ñöôïc tính baèng caùc thoâng soá tuyeán tính hoaëc chính xaùc hôn baèng caùc coâng thöùc toaùn hoïc. Trong soá caùc thoâng soá tuyeán tính, ñöôøng kính tröôùc sau laø chính xaùc nhaát vì noù töông ñoái khoâng leä thuoäc vaøo söï baát xöùng veà kích thöôùc cuûa hai thuøy. Khi ñöôøng kính AP vöôït quaù 2 cm, tuyeán giaùp ñöôïc xem nhö phì ñaïi. Phöông phaùp ño theå tích tuyeán giaùp chính xaùc nhaát laø coâng thöùc keát hôïp töø nhieàu ñöôøng caét saùt nhau thaønh chuoãi.6 ÔÛ treû sô sinh, theå tích tuyeán giaùp thay ñoåi töø 0,40 ñeán 1,40 ml, taêng khoaûng 1,0 ñeán 1,3 ml cho moãi 10 kg taêng troïng cho tôùi theå tích bình thöôøng ôû ngöôøi lôùn laø 11± 3 ml.6 Tuyeán giaùp coù theå tích taêng ôû nhöõng ngöôøi soáng trong vuøng thieáu ioât vaø ôû beänh nhaân bò vieâm gan maõn hoaëc ñang ñöôïc ñieàu trò vôùi thyroxin hoaëc ioât phoùng xaï.5,6 Hình 21-1. “Baûn ñoà” coå giuùp cho baùc só laâm saøng naém ñöôïc töông quan giöõa giaûi phaãu vaø beänh lyù vaø ñöôïc duøng ñeå tham khaûo cho caùc khaûo saùt theo doõi. SMG, tuyeán döôùi haøm
Tuyeán Giaùp 705 Chuû moâ tuyeán giaùp bình thöôøng laø moät moâi tröôøng ñoàng nhaát coù phaûn aâm möùc trung bình ñeán cao neân deã phaùt hieän caùc toån thöông khu truù daïng nang hoaëc coù phaûn aâm giaûm trong phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp (Hình 21-2). Ñöôøng moûng taêng phaûn aâm bao quanh caùc thuøy laø voû bao, thöôøng nhaän dieän ñöôïc treân sieâu aâm. ÔÛ nhöõng beänh nhaân taêng ureâ maùu hoaëc bò roái loaïn bieán döôõng calcium, voû bao ñoùng voâi. Nhôø nhöõng duïng cuï Doppler ñoä nhaïy cao hieän coù, ngöôøi ta coù theå thaáy ñoä töôùi maùu doài daøo cuûa tuyeán, roõ nhaát ôû caùc cöïc treân vaø döôùi (Hình 21- 3). Ñoäng maïch vaø tónh maïch giaùp treân thaáy ôû cöïc treân cuûa thuøy. Tónh maïch giaùp döôùi thaáy ôû cöïc döôùi vaø ñoäng maïch giaùp döôùi naèm ôû phía sau moät phaàn ba döôùi moãi thuøy (Hình 21-4). Khaåu kính trung bình cuûa ñoäng maïch laø 1 ñeán 2 mm, trong khi tónh maïch leân tôùi 8 mm khaåu kính. Bình thöôøng, vaän toác ñænh taâm thu leân deán 20 ñeán 40 cm/giaây trong caùc ñoäng maïch giaùp chính vaø 15 ñeán 30 cm/giaây trong caùc ñoäng maïch trong nhu moâ. Cuõng caàn löu yù raèng ñaây laø nhöõng vaän toác cao nhaát gaëp trong caùc maïch maùu nuoâi caùc boä phaän noâng. Caùc cô öùc moùng vaø vai moùng hieän leân nhö nhöõng daûi moûng, giaûm phaûn aâm naèm tröôùc tuyeán giaùp (Hình 21-2). Cô öùc ñoøn chuûm hieän leân nhö moät daûi lôùn hôn, hình baàu duïc naèm ôû phía ngoaøi tuyeán giaùp. Moät moác giaûi phaãu quan troïng laø cô daøi coå naèm ôû phía sau moãi thuøy giaùp, raát saùt vôùi khoang tröôùc coät soáng. Thaàn kinh thanh quaûn quaët ngöôïc vaø ñoäng maïch giaùp döôùi chaïy trong goùc taïo bôûi khí quaûn, thöïc quaûn vaø thuøy giaùp. Khaûo saùt kyõ löôõng baèng sieâu aâm thang xaùm vaø Doppler maøu, coù theå ñònh vò ñöôïc caùc caáu truùc naøy. Treân maët caét doïc, thaàn kinh quaët ngöôïc vaø ñoäng maïch giaùp döôùi hieän leân nhö moät daûi moûng, giaûm phaûn aâm, naèm giöõa thuøy giaùp vaø thöïc quaûn ôû meù traùi vaø thuyø giaùp vaø cô coå daøi ôû meù phaûi. Thöïc quaûn thöôøng naèm cheách veà meù traùi. Treân maët caét ngang, noù hieän leân roõ raøng nhö caùc caáu truùc daïng bia cuûa oáng tieâu hoùa vaø khi beänh nhaân nuoát, nhaän ra ñöôïc nhu ñoäng. Hình 21-2. Tuyeán giaùp bình thöôøng. A, Sieâu aâm caét ngang vôùi ñaàu doø linear array 7,5 MHz. . B, Hình veõ töông öùng giaûi phaãu. Tr, boùng khí trong khí quaûn C, ñoäng maïch caûnh chung. J, tónh maïch caûnh. (Trích töø James EM, Charboneau JW. Sieâu aâm tuyeán giaùp vôùi taàn soá cao (10 MHz). Semin Ultrasound, CT, MR 1985;6:294-309.)
706 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN Hình 21-3. Töôùi maùu bình thöôøng cuûa tuyeán giaùp. A vaø B, caùc duïng cuï môùi veà Doppler maøu vaø naêng löôïng raát nhaïy caûm cho thaáy maïng löôùi maïch maùu doài daøo cuûa tuyeán bình thöôøng treân caùc hình caét doïc. Hình 21-4. Caùc maïch maùu chính cuûa tuyeán giaùp treân laùt caét doïc. A, Ñoäng maïch giaùp döôùi (muõi teân) chaïy doïc maët sau. B, Caùc nhaùnh cuûa tónh maïch giaùp döôùi (muõi teân) ôû cöïc döôùi cuûa tuyeán giaùp.