Title Bien chung vong mac cua can thi cao.pdf ✅

1 BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC CỦA CẬN THỊ CAO BS Timothy YY Lai PGS, Khoa Mắt và khoa học thị giác-Hồng Kông Biên dịch: BS Hoàng Thanh Tùng – Nội trú mắt khóa 39 – Trường Đại học Y Hà Nội Giới thiệu Cận thị cao hay cận thị bệnh lý có liên quan tới trục nhãn cầu dài ra với độ cận ≥ - 6D và/hoặc trục > 25.5 mm. Tỉ lệ cận thị cao thay đổi tùy theo nhóm chủng tộc vào ước tính khoảng 10% ở quần thể người châu Á. Trục nhãn cầu quá dài có thể dẫn tới giãn mỏng cơ học của hắc mạc và biểu mô sắc tố, kéo theo hàng loạt biến đổi thoái hóa của võng mạc. Từ lâu nay y văn đã thừa nhận gia tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng võng mạc như: thoái hóa rìa, rách, bong, giãn lồi cực sau, teo hắc – võng mạc, teo biểu mô sắc tố, các vết rạn dạng vệt sơn mài, tân mạch hắc mạc và xuất huyết hoàng điểm trên bệnh nhân cận thị cao. Theo một điều tra dịch tễ học cắt ngang quy mô cộng đồng ở Hồng Kông, lần lượt 56.1% và 11.3% số đối tượng nghiên cứu được phát hiện có ít nhất một tổn thương thoái hóa rìa của võng mạc hoặc tổn thương cực sau. Một số tổn thương này có thể liên quan tới tình trạng mất thị lực không thể cải thiện, vì vậy chúng rất quan trọng và cần được các thầy thuốc nhãn khoa nhận thức một cách đầy đủ. Bài tổng quan này nhằm mục đích cung cấp cái nhìn tổng quan về các biến chứng võng mạc liên quan tới cận thị cao. Thoái hóa võng mạc chu biên và Bong võng mạc có vết rách Các nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy có tăng tỉ lệ xuất hiện thoái hóa võng mạc chu biên liên quan tới cận thị cao và biến đổi trục. Trong các hình thái, thoái hóa hàng rào quan trọng nhất vì là yếu tố nguy cơ của bong võng mạc có vết rách. Võng mạc có thể rách ở rìa sau và bên của thoái hóa hàng rào do lực co kéo mạnh của liên kết dịch kính – võng mạc sau bong dịch kính sau. Triệu chứng của bong dịch kính sau và rách võng mạc gồm vẩn đục dịch kính gia tăng từ từ hoặc đột ngột và chớp sáng. Những bệnh nhân bong võng mạc có vết rách có thể biểu hiện triệu chứng nhìn mờ và thu hẹp thị trường tiến triển như có rèm che. Cần nhỏ giãn soi đáy mắt càng sớm càng tốt với những bệnh nhân có những triệu chứng trên để kịp thời phát hiện tiến triển của rách hoặc bong võng mạc. Laser quang đông được chỉ định với những trường hợp có rách võng mạc. Kĩ thuật này phần lớn được tiến hành với bệnh nhân ngoại trú có gây tê bề mặt. Laser sẽ được rào xung quanh để dán vết rách (Hình 1). Do 30% mắt bong võng mạc có vết rách cấp có thoái hóa hàng rào nên có thể laser dự phòng với những trường hợp có thoái hóa chu biên, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử bong võng mạc ở mắt còn lại.
2 Hình 1. Bệnh nhân cận thị cao mới được laser quang đông quanh lỗ rách Trên những mắt có bong võng mạc, laser quang đông phải kết hợp với phẫu thuật dịch kính – võng mạc mới có thể giải quyết được vấn đề. Các chỉ định phẫu thuật cho bong võng mạc có vết rách gồm cố định võng mạc bằng hơi, đai củng mạc kết hợp lạnh đông vết rách và cắt dịch kính qua pars plana kết hợp độn nội nhãn bằng khí nở hoặc dầu silicone. Mục tiêu của phẫu thuật là tìm và hàn vết rách. Những trường hợp bong chưa qua hoàng điểm có tiên lượng thị lực sau mổ tốt. Tuy nhiên những bệnh nhân đã bong qua hoàng điểm có tiên lượng phức tạp hơn và một số trường hợp có thể tiến triển mất thị lực không phục hồi kể cả khi phẫu thuật bong võng mạc đã thành công. Vì vậy cần chẩn đoán sớm bong võng mạc để ngăn ngừa biến chứng mất thị lực vĩnh viễn. Tách lớp và Lỗ hoàng điểm Do bệnh nhân cận thị cao có biến đổi dài trục quá mức nên có thể dẫn tới phình giãn cực sau. Các tiến bộ gần đây trong ứng dụng kĩ thuật chụp cắt lớp quang học kết hợp (OCT) chẩn đoán bệnh lý võng mạc cho thấy giãn cực sau trên mắt cận thị nặng là tiền đề xuất hiện của các bệnh lý hoàng điểm như tách lớp và lỗ. Tách lớp hoàng điểm cận thị là hiện tượng chia tách các lớp võng mạc vùng hoàng điểm dẫn tới nhìn mờ và méo hình. Có thể chỉ định phẫu thuật để dự phòng mất thị lực. Ở các giai đoạn muộn hơn, bệnh nhân cận thị cao có thể tiến triển thành lỗ hoàng điểm có liên quan tới bong võng mạc dẫn tới mất thị lực trầm trọng. Tùy trường hợp lỗ hoàng điểm có hoặc không bong võng mạc, sẽ có các chỉ định phẫu thuật khác nhau như cắt dịch kính qua pars plana kết hợp độn nội nhãn bằng khí nở hoặc dầu silicone, đai hoàng điểm và các phẫu thuật thu gọn củng mạc. Mặc dù đã được can thiệp nhưng vẫn tồn tại khả năng mở lỗ và bong võng mạc trở lại do mất tổ chức hắc võng mạc và teo biểu mô sắc tố nên một số bệnh nhân phải được phẫu thuật nhiều lần để võng mạc áp hoàn toàn. Các vết rạn dạng vệt sơn mài Các vết rạn dạng vệt sơn (lacquer cracks) là hậu quả của rách màng Bruch nguyên phát và xuất huyết nhỏ có thể tiến triển trong các vết rạn. Các vết rạn này xuất hiện trên bệnh nhân cận thị cao là yếu tố dự báo của biến chứng mất thị lực đột ngột vì tân mạch
3 hắc mạc có thể tiến triển ở rất gần vị trí của các tổn thương này. Tăng sản các tổ chức xơ mạch bên trong có thể dẫn tới các tổn thương sắc tố gồ cao hình tròn (nốt Fuchs’) Tân mạch hắc mạc Trong các tổn thương liên quan tới cận thị cao, tân mạch hắc mạc (CNV) vùng hoàng điểm là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất (Hình 2). Tổn thương này tiến triển ở khoảng 5 – 10 % mắt cận thị cao. 30% người cận thị cao có CNV một mắt mắt sẽ tiến triển ở mắt còn lại trong vòng 8 năm sau đó. Bệnh nhân mới mắc CNV cận thị có thể biểu hiện nhìn méo hình, ám điểm trung tâm hoặc cạnh tâm và giảm thị lực. Trên lâm sàng, CNV cận thị có hình thái của màng dưới võng mạc dạng phẳng, nhỏ, màu xám, nằm dưới hoặc gần hoàng điểm. Trên chụp mạch ghi nhận rò huỳnh quang ở CNV từ đó đánh dấu vị trí để lập kế hoạch điều trị. Hiểu biết từ trước tới nay về lịch sử hình thành loại tổn thương này nhìn chung là ít và một tỉ lệ lớn bệnh nhân có thể giảm thị lực xuống còn ≤ 20/200 sau 5 năm. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm tuổi > 40, tân mạch lớn và suy giảm thị lực. Dựa trên các nghiên cứu về bản chất của tân mạch, các can thiệp tích cực đã được cân nhắc để bảo tồn thị lực, đặc biệt là với những bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng xấu như khởi phát ở tuổi già, tân mạch kích thước lớn hơn và mất thị lực trầm trọng ngay từ lần khám đầu. Laser quang đông nhiệt trực tiếp đã được sử dụng nhưng sẽ gây mất thị lực do lan rộng sẹo laser về lâu dài vì vậy hiện không còn chỉ định điều trị. Các hướng tiếp cận khác như phẫu thuật dưới hoàng điểm hoặc chuyển vị hoàng điểm cũng đã được tiến hành với một số ca thành công nhưng phức tạp về mặt kĩ thuật và vẫn để lại nguy cơ tái phát. Phương pháp phổ biến nhất được biết đến gần đây là laser quang động (PDT) sử dụng verteporfin. Đây là một kĩ thuật gồm hai bước: tiêm tĩnh mạch và hoạt hóa thuốc nhận cảm ánh sáng. Tính chọn lọc và hiệu quả của PDT trên tân mạch đến từ độ thanh thải riêng biệt của thuốc trong máu cũng như khả năng gắn chọn lọc với thụ thể lipoprotein tỉ trọng thấp trên nội mô của tân mạch. Các nghiên cứu cho thấy PDT sử dụng verteporfin có thể giúp ổn định thị lực sau điều trị. Tuy nhiên chỉ khoảng 20 – 30% bệnh nhân có cải thiện thị lực sau điều trị bằng PDT sử dụng verteporfin. Phối hợp PDT với tiêm nội nhãn triamcinolone acetonide cũng được sử dụng để nâng cao hiệu quả của PDT với CNV cận thị nhưng không khác biệt so với những mắt sử dụng đơn trị liệu PDT. Gần đây, liệu pháp kháng thể ức chế yếu tố tăng sinh tân mạch (anti – VEGF) như tiêm nội nhãn bevacizumab đã cho thấy những kết quả đáng khích lệ do khả năng cải thiện thị lực sau điều trị cho bệnh nhân. Trong một nghiên cứu gần đây được tiến hành bởi Chan và cộng sự, ba tháng tiêm nội nhãn bevacizumab có thể cải thiện trung bình 2.6 dòng trong 6 tháng với 68% bệnh nhân có mức thị lực mới tốt hơn ít nhất 2 dòng. Với việc phổ biến của các anti – VEGF như ranibizumab, liệu pháp đích tấn công vào cơ chế sinh mạch sẽ đóng vai trò ngày càng quan trọng trong điều trị CNV cận thị và có thể trở thành lựa chọn tối ưu cho loại tổn thương này trong tương lai gần.
4 Hình 2. Xuất huyết hoàng điểm (mũi tên trắng) liên quan tới tân mạch hắc mạc trên mắt cận thị cao Kết luận Những bệnh nhân cận thị cao có thể mắc hàng loạt các biến chứng võng mạc bao gồm thoái hóa chu biên, bong võng mạc và tổn thương hắc võng mạc cực sau. Do những biến đổi bệnh lý này có thể dẫn tới mất thị lực trầm trọng nên những bệnh nhân cận thị cao nên được giáo dục về triệu chứng của các tổn thương võng mạc như bong võng mạc, lỗ hoàng điểm và tân mạch hắc mạc cận thị. Nhóm đối tượng này nên được tư vấn để khám mắt ngay khi xuất hiện triệu chứng, từ đó giúp ngăn ngừa mất thị lực bằng can thiệp phẫu thuật hiệu quả và điều trị nội khoa tích cực từ những giai đoạn sớm.