Title BÀI GIẢNG - 2023 PHỤ KHOA ✅

2 MỤC LỤC PHẦN 1: NỘI TIẾT SINH SẢN ...............................................................................................2 PHẦN 2: XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG............................................................7 PHẦN 3: THỰC HÀNH TRÁNH THAI.................................................................................36 PHẦN 4: KHỐI BẤT THƯỜNG Ở BUỒNG TRỨNG ..........................................................71 PHẦN 5: TÂN SINH CỔ TỬ CUNG......................................................................................87 PHẦN 6: VẤN ĐỀ THƯỜNG GẶP Ở TUYẾN VÚ ............................................................100 PHẦN 7: CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH Ở TỬ CUNG...........................................................116 PHẦN 8: BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC..............................................................131 PHẦN 9: XUẤT HUYẾT 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ.........................................................149 PHẦN 10: TIẾT DỊCH BẤT THƯỜNG...............................................................................155 PHẦN 1: NỘI TIẾT SINH SẢN Câu 1. Nguyên lí chung của sự tăng giảm các nồng độ hormone sinh dục - Hạ đồi là cơ quan cao nhất của trục hạ đồi - tuyến yên - buồng trứng. Hạ đồi chứa các nhân xám, trong đó có nhân cung. - Nhân cung phóng thích định kỳ các xung GnRH vào hệ thống mạch cửa giữa hạ đồi và tuyến yên. - Dưới ảnh hưởng của các xung GnRH, tuyến yên đáp ứng bằng cách chế tiết FSH & LH. Tùy tần số của xung GnRH mà tuyến yên đáp ứng khác nhau, với ưu thế FSH hay LH. - Phản hồi thứ nhất của estradiol (E2) lên tuyến yên : động lực của chọn lọc noãn nang. + Phản hồi âm tính trên tuyến yên, ức chế tuyến yên sản xuất FSH + Nồng độ estradiol càng cao thì phản hồi càng mạnh, FSH càng xuống thấp. Nồng độ FSH giảm dần, và biến thiên theo chiều nghịch với sự tăng của estradiol => thiếu hụt FSH. Cuối cùng chỉ có nang noãn tốt nhất, sở hữu nhiều thụ thể với gonadotropin nhất, sản xuất nhiều estradiol nhất phát triển đến tận cùng => nang de Graaf - Phản hồi thứ hai của estradiol (E2) lên tuyến yên : estradiol cao, kéo dài kích hoạt phản hồi dương LH + Phản hổi dương khi nồng độ E2 vượt ngưỡng một thời gian dài, đáp ứng đủ điều kiện cho quá trình phóng noãn, thụ tinh, làm tổ & mang thai. + Tuyến yên đáp ứng bằng cách phóng thích một lượng lớn LH, trong một thời gian rất ngắn, tạo đỉnh LH (và của cả FSH) trong máu ngoại vi. - Progesteron tạo phản hồi âm trên GnRH và LH + Dưới tác dụng LH, các tế bào hoàng thể chế tiết estradiol & progesteron. Sản xuất steroid sinh dục của hoàng thể đạt đến đỉnh cao vào khoảng 7 ngày sau phóng noãn. + Nồng độ progesteron tăng cao trong máu ngoại vi gây ức chế lên trục hạ đồi - tuyến yên, làm giảm nhịp điệu các xung GnRH. Do suy giảm kích thích, sản xuất LH của tuyến yên bị sút giảm.
3 Câu 2. Sinh lý hormone AMH: - AMH (Anti-mullerian Hormone) được tiết trực tiếp bởi các tế bào hạt của nang noãn buồng trứng và có liên quan trực tiếp với số lượng nang noãn nguyên thủy trong buồng trứng - Tế bào hạt sản xuất AMH (nang sơ cấp, thứ cấp sớm) phản ánh tổng khối tế bào hạt hiện hữu, độc lập với noãn nang đang phát triển -> đánh giá dự trữ noãn nang tại buồng trứng, không tạo feedback (-) - Giá trị: đánh giá dự trữ buồng trứng, phát hiện suy buồng trứng sớm - Nồng độ AMH hằng định, không thay đổi theo chu kỳ kinh + Giảm: dự trữ buồng trứng suy giảm + Tăng: Buồng trứng đa nang Câu 3. Sinh lý hormone Inhibin B - Inhibin được chế tiết bởi các tế bào hạt của buồng trứng ở nữ giới và các tế bào Sertoli của tinh hoàn ở nam giới. Hai loại inhibin là inhibin A và inhibin B - Ở nữ giới, inhibin B được tiết ra chủ yếu bởi các nang nhỏ đang phát triển - Tế bào hạt sản xuất Inhibin B (nang muộn hơn): feedback (-) trên FSH Câu 4. Thay đổi nồng độ hormone nội tiết của thời kì dậy thì - Hiện tượng nội tiết đầu tiên ngay trước khi dậy thì là xuất hiện các xung GnRH. - Đặc trưng: xuất hiện xing GnRh và vắng đỉnh LH -> dậy thì chấm dứt khi đỉnh LH xuất hiện. - Tính chưa ổn định của trục: + Lúc đầu, xung GnRH tần số thưa, biên độ thấp + Chỉ đủ gây đáp ứng FSH ở tuyến yên -> noãn nang phát triển -> sản xuất E2 -> đặc điểm sinh dục thứ phát, cốt hoá xương dài. + Không đủ gây đỉnh LH do feedback + của E2 không hiệu quả -> hầu hết các chu kì đầu đều không phóng noãn -> vắng mặt hoàng thể -> thiếu hụt progesterone -> sụp đổ từng phần hay không sụp đổ NMTC -> rối loạn kinh nguyệt. + Khi xung GnRH tăng dần về tần số và biên độ, tạo được đỉnh LH khi có feedback + từ E2 -> đánh dấu kết thúc dậy thì. Câu 5. Thay đổi nồng độ hormone nội tiết, siêu âm buồng trứng ở thời kì đầu và sau của quanh mãn kinh: a. Nội tiết quanh mãn kinh: - Đặc trưng của thời kỳ quanh mãn kinh là suy giảm ức chế tầng trên của trục. - Giai đoạn đầu, trữ lượng buồng trứng suy giảm → AMH thấp → noãn nang chiêu mộ giảm → tổng khối tế bào hạt giảm → giảm inhibin B → tuyến yên thoát khỏi ức chế bởi inhibin B, tăng tiết FSH (FSH vẫn còn kiểm soát bởi phản hồi thứ nhất của estrogen) - FSH cao → nang noãn thứ cấp phát triển sớm → chu kỳ kinh nguyệt bị dịch chuyển về phía trước làm chu kỳ kinh hành kinh ngắn lại (GĐ sớm) → giai đoạn nang “de Graaf” đầu chu kỳ → estrogen cao đầu chu kỳ → lượng kinh ít đi hay chỉ chảy máu điểm → chu kỳ mất đồng bộ (lệch pha, hiện diện không đúng lúc) giữa estrogen và progesterone → những chu kỳ không có kinh, có thể rong kinh, có thể bình thường (GĐ trung chuyển) - Giai đoạn sau, LH căn bản cũng cao dần, trong khi độ cao đỉnh LH không đổi → biên độ đỉnh bị thu hẹp → không còn gây được phóng noãn → vắng mặt hoàn toàn progesterone → nội mạc bị phơi bày liên tục với estrogen đơn độc → chỉ có phát triển mà không có phân tiết → sụp độ từng/toàn phần gây rong huyết, nguy cơ quá sản, tăng sinh nội mạc tử cung b. Siêu âm quanh mãn kinh:
4 - Kích thước buồng trứng: đường kính trước sau giảm, thể tích giảm - Buồng trứng không chứa hoặc có rất ít nang noãn có kích thước ≥11mm - Nội mạc tử cung: không xuất hiện dải tăng âm chính giữa (midline echo), hay hình ảnh ba lá (triple-layer) Câu 6. Thay đổi nồng độ hormone nội tiết, siêu âm buồng trứng ở thời kì mãn kinh a. Thay đổi nồng độ hormone nội tiết ở thời kỳ mãn kinh - Đặc trưng của thời kỳ mãn kinh là sự vắng mặt hoàn toàn các steroid nguồn gốc từ buồn trứng, không còn khả năng ức chế tần trên --> Không còn AMH lưu hành --> tế bào hạt cạn kiệt không còn khả năng tiết chế inhibin B ---> Giải phóng hoàn toàn tuyến yên ---> Nồng độ gonadotropin vượt ngưỡng xác lập chẩn đoán mãn kinh --> FSH vượt ngưỡng chẩn đoán mãn kinh 100mIU/mL, LH vượt ngưỡng 75 mIU/mL - AMH tụt dốc tới mức không đo được - Buồng trứng không còn khả năng tổng hợp estradiol và progesterone. - Thời kỳ mãn kinh bắt đầu bằng hiện tượng tăng FSH. LH sẽ tăng muộn hơn. Triệt tiêu đỉnh LH. - Tuy nhiên, E2 giảm nhưng E1 lại tăng, vào thời kỳ mãn kinh E1 được tổng hợp tại mô mỡ từ andosterone của tuyến thượng thận. Như vậy E1 (estrone) là loại estrogen chủ yếu vào thời kỳ mạn kinh. b. Siêu âm buồng trứng thời kỳ mãn kinh - Khảo sát nang noãn bằng siêu âm đầu chu kỳ xác nhận sự vắng mặt hoàn toàn cấu trúc nang noãn. - Buồng trứng thu nhỏ dần, giảm thể tích và không có nang - Buồng trứng trong thời kỳ mãn phản âm kém hơn, do đó có thể đôi khi khó phát hiện trên siêu âm ngay cả khi siêu âm vùng chậu. - Có thể thấy cái chấm echo nhỏ (1-3mm) không liên quan đến mô mềm có thể thấy ở những buồng trứng sau mãn kinh. Có thể đây là những nốt vôi hóa do các nang loạn dưỡng, u nang thường không có ý nghĩa lâm sàng và có thể theo dõi đánh giá lại. - Kích thước buồng trứng liên quan đến tình trạng nội tiết tố và thời gian mãn kinh. Thể tích buồng trứng sau mãn kinh trung bình đã dao động từ 1,2 đến 5,8 cm3, với thể tích buồng trứng lớn hơn 8 cm3 được coi là bất thường trong mọi trường hợp. Một số tác giả cho rằng một buồng trứng lớn gấp đôi buồng trứng trái, bất kể kích thước tuyệt đối, nên được coi là bất thường. - Mặc dù quá trình tạo nang đã chấm dứt. Các u nang buồng trứng đơn giản lớn tới 3 cm đã được phát hiện ở 15% bệnh nhân sau mãn kinh; hầu hết các u nang như vậy tự thoái lui. Câu 7. Bảng thống kê nồng độ hormone sinh dục trong các trường hợp GnRH FSH LH AMH Estrogen Progesteron Inhibin B Dậy thì Bắt đầu xuất hiện Tăng dần Tăng dần Bình thường 2,0–6,8 ng/ml Tăng dần Tăng dần Mức thấp, tăng dần Quanh mãn kinh Tăng Tăng Giảm Giảm Giảm Thấp, giảm dần Mãn Cao Cao Giảm thấp Thấp Thấp Rất thấp