Title VIH apunte clase.pdf ✅

VIH Origen • En los simios • VIH-1 → SIVcpz • VIH-2 → SIV • Se originó en la república democrática del Congo • 1981 → primer px en EU (aunque los primeros casos probablemente fueran en 1920-1930) • “Px cero” → aeromozo canadiense Gaëtan Dugas Etiología VIH • Retrovirus humano de la familia de los lentivirus: • Cuenta con material genético ARN de una sola cadena, la nucleoproteína y las enzimas de las fases de la replicación se encuentra en la parte más interna: • Proteasa: da lugar a proteínas estructurales para el virus maduro • Transcriptasa inversa: convierte el ARN viral en ADN proviral • Integrasa: necesaria para la inserción del ADN proviral en el ADN genómico celular • Intermedia: nucleocápside proteica, de forma icosaédrica • Externa o envoltura: membrana lipídica con una matriz proteica, y la glicoproteína de envoltura que protruye a través de la membrana. Historia natural • Persona en contacto con virus → multiplicación viral masiva a lo largo de primeras semanas, CD4 atacados por el virus comienzan a bajar → infección aguda • A lo largo del tiempo y dependiendo de cada px → latencia clínica → estado crónico de equilibrio donde el organismo y el VIH están en equilibrio y el CD4 se mantiene compensado, con el px libre de enfermedad • Pasan los años y se debilita el sistema inmune → aparición de síntomas constitucionales → diarreas, fiebres, diarreas, ganglios... → disminución de CD4 → si avanza → enfermedades oportunistas → muerte Ciclo vital • Unión/fisión de gp120 con correceptores CCR5 y CXCR4 que se unen al receptor CD4 → correceptores anclan al virus y lo internalizan con la finalidad de hacer la fusión → liberación del material genético al interior de la célula → transcriptasa inversa pasa ARN a ADN → pasa al núcleo y se integra → replicación y formación de más material viral, síntesis de proteínas → formación de viriones incompletos y su liberación Transmisión • Sangre, vía sexual y transmisión vertical • El riesgo de infección asociado con diferentes rutas de exposición varía, sin importar cual sea, pero el tiempo de aparición de marcadores virales en el hospedero es generalmente uniforme y sigue un patrón ordenado. • Variables como la propia CV VIH, uso de método de barrera, lubricación, traumatismos en el acto sexual, vía vaginal/anal/oral y el tiempo en contacto con el fluido contaminado, presencia de lesiones ulcerativas, ITS, alteración del pH hormonal como barrera protección (uso de anticonceptivos), TODOS conllevan un riesgo añadido de adquisición de la infección R.R. • Px indetectable → transmisión casi nula • El riesgo durante la vida de un individuo de adquirir VIH es de 1:64 • Entre la población de HSH es de 1:6 aumentando dramáticamente entre raza negra 1:2 • Las prácticas de mayor riesgo con las sexuales receptivas, tanto vía anal como vaginal, el resto a excepción de la abstinencia conllevan riesgos
• Infección inicial → altos índices de replicación y afectación de CD4 (disminución) • Conforme la carga viral aumenta y los CD4 disminuyen, antes del tx, la progresión aumenta • Riesgo de progresión a SIDA en px VIH sin TAR según CD4 y CV/VIH basal Consideraciones Replicación viral • La enfermedad por VIH se mantiene activa durante todas las fases clínicas. • No existe periodo de latencia. • En etapas asintomáticas existe alta replicación viral. • Potencial de contagios • La carga viral cuantifica la viremia y correlaciona con la progresión de la enfermedad (enfermedades oportunistas y SIDA) • Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo • Objetivo de TARV → disminuir la carga viral al mínimo Diagnóstico • El diagnóstico de la infección VIH, sólo puede establecerse mediante análisis por métodos de laboratorio • 2 pruebas de ab y una confirmatoria (western blot) • Los exámenes orientados a establecer el diagnóstico se pueden clasificar en métodos indirectos y directos. o Indirectos → serología o Directos → carga viral, ag p24 Pruebas serológicas • Detección de B anti-VIH-1 → su presencia refleja estado de portación actual • Se realiza mediante pruebas de screening, las que si resultan positivas luego son confirmadas por test de mayor especificidad • Dx definitivo → La seropositividad se define mediante la reactividad repetida a las pruebas de screening (2 test positivos ELISA) confirmados posteriormente con una prueba confirmatoria (western blot) Carga viral • Consiste en la detección por medio de la amplificación de las secuencias de ácidos nucleicos del ARN del VIH • Permite hacer modificaciones del tratamiento • Se logra su detección gracias al avance que ha experimentado la biología molecular • Su detección ha permitido demostrar la modificación que realiza la TARV sobre la historia natural de la infección VIH. • Depende del método empleado y la capacidad de detectar mínimas cantidades de ARN del virus • Se expresa en copias de ARNv /ml • Posee las principales características de un buen marcador de laboratorio: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y reproducibilidad LT CD4 (+) • Varían durante el día, y día a día, la variabilidad usando métodos automatizados es de un 2 a 5 % • Conteo subtipificado de los linfocitos T • Se utiliza actualmente para su determinación la citometría de flujo (FACS) • Día 0 → primer contacto con el virus → se eleva la carga viral y disminuyen CD4 → distintos métodos dx • ELISA tiene diferentes generaciones, actualmente la mejor es la 4a → cantidad de anticuerpos y ag p24 (directo e indirecto)... en hospitales todavía se usa la 3a :v
• Las pruebas se modifican conforme pasan los días • Western comienza a elevarse entre el día 30 y 90 → el px entre el día 30 y 90 puede no tener una prueba confirmatoria positiva, pero sigue contagiando → “periodo de ventana” • Carga viral elevada a partir del día 10 • Fase de eclipse → virus no es detectable porque está en esa interacción inicial con el organismo • Px con alta sospecha → no confiar tanto en WB Clasificación • Color rojo → casos más severos → enfermedad oportunista Etapa A • Infección VIH asintomática • Linfadenopatía generalizada persistente. • Infección VIH aguda primaria. Etapa B • Condiciones atribuidas a infección por VIH o que son indicativas de defectos en la inmunidad celular • Angiomatosis bacilar • Candidiasis orofaríngea • Displasia cervical o carcinoma in situ • Síntomas constitucionales (T° >38.5°C, diarrea >1 mes, pérdida de peso <10% de masa corporal) • Leucoplasia vellosa • Herpes zoster severo • PúrpuraTI • Listeriosis • Enf. Pélvica inflamatoria • Neuropatía periférica Etapa C • Eventos definitorios de SIDA • Candidiasis esofágica o broncopulmonar • Ca cervical invasivo • Coccidioidomicosis • Criptococosis • Criptosporidiosis intestinal crónica • Citomegalovirus • Encefalopatía • Herpes simple cutáneo o visceral • Histoplasmosis • Isosporiasis crónica intestinal • Sarcoma de Kaposi • Linfomas • Mycobacterium avium o kansaii • Mycobacterium tuberculosis • Neumonía por pneumocistis jirovecii • Neumonía recurrente • Leucoencefalopatía multifocal progresiva • Septicemia salmonella sp recurrente • Toxoplasmosis Manejo general • Etapificación Clínica / Laboratorio • Controles clínicos 1, 3-9 meses • Controles CD4 y CV según etapas • Control hematológicos y bioquímicos • Tratamiento de enfermedad Intercurrentes • Paneles virales para otras enfermedades sexuales → hepatitis, sífilis, clamidia, gonorrea... Criterios para inicio de TAR Prioridad más alta • Síntomas de infección con VIH avanzada (criterio definitorio de SIDA)
• Embarazo • Nefropatía sospechada por VIH • Coinfección hepatitis virales • Recuento de células de CD4<200/mm3 Criterios para el inicio de la terapia antirretroviral • Desde el año 2015 el consensos es “no hay que esperar” • Cualquier conteo de cd4 • VIH / SIDA Consideraciones clínicas y epidemio Tratamiento antirretroviral • Triasociado /HAART (3 farmacos activos, distinto mecanismo de acción) • Objetivos o C.V. (indetectable CUALQUIER VALOR DEBAJO LIMITE DE DETECCIÓN en los primeros 6 meses). o Aumenten CD4 o Disminuya los eventos definitorios de SIDA o Disminuye mortalidad TARV • Disminuir la posibilidad de generar resistencia (antes había monotx con zidovudina y había resistencia, con la tx doble y triple esto disminuyó después de 1996) • Idealmente se asocia 2 NRTI (inhibidores nucleósidos de la retrotranscriptasa) + 1 tercer componente (II, IP, NN) • Efecto sostenido en el tiempo • Disminuir tasa progresión enfermedad • Los amarillos todavía se usan • Las 3 últimas columnas son para px de rescate • Ya hay medicamentos que en una sola pastilla incluyen 3 antirretrovirales → Biktarvy → bictegravir, emcitrabina y tenofovir • También ya hay nuevos inyectables que son 1 al mes :O Drogas antirretrovirales actuales Efectos adversos TARV • Nausea, vomito, cefalea, diarrea • Sueños intensos, somnolencia matutina y trastornos depresivos (efavirenz) • Nefrolitiasis (indinavir, atazanavir) • Tenofovir → daño mitocondrial, acidosis láctica • Zidovudina → anemia • Efavirenz → efectos neurológicos • Doravirina → hepatotoxicidad Efectos adversos, y suspensión de TARV • La anemia severa (Hb < gr/dl) obliga a suspensión del AZT • La neuropatía periférica a la suspensión de la estavudina y/o didanosina • La pancreatitis a la suspensión de la didanosina • La alteración intensa de parámetros hepáticos (elevación 4 veces los valores normales) o hepatitis a la suspensión de la nevirapina Transmisibilidad vih/sida parejas discordantes • Se busca disminuir la carga viral del VIH sanguíneo al menos CV <50 a 6 meses iniciada la TARV o Disminuye carga viral en semen o Disminuye transmisión sexual o Escenario donde el px no va a ser capaz de contagiar → 2015 → indetectable = intransmisible • Presencia DNA proviral en células seminales • Riesgo de infección por VIH por vía sexual en 1 relación es de 0.03-0.05% o hasta cero • Tras la introducción de la TARAA, el pronóstico de la infección por VIH ha mejorado impresionantemente • Antaño la piedra de la atención iba dirigida a el manejo agudo de infecciones y tumores oportunistas • Actualmente la realidad ha ampliado hacia efectos secundarios, comorbilidades, interacciones, envejecimiento, prevención, estrategias de erradicación futura, etc. Primoinfección • Ocurre entre la 1a y 6a semana tras la exposición al VIH • Aquí por el tiempo se solicita CARGA VIRAL
• El cuadro simula un síndrome mononucleósico con fiebre, adenopatías generalizadas, sudoración, mialgias, anorexia, náuseas, diarrea y faringitis no exudativa → identificar los síntomas en px con conductas de riesgo • Otros síntomas que pueden aparecer con frecuencia son odinofagia, cefalea y fotofobia • 25% de los y las pacientes experimentan la aparición de un exantema de predominio en tronco que puede ser maculopapular, morbiliforme o urticarial • Es INDISTINGUIBLE de otras infecciones virales por lo que el conocimiento de las posibles conductas de riesgo del paciente es fundamental para sospechar la infección. • La exploración por aparatos debe de ser minuciosa: • La exploración debe valorar si existen adenopatías significativas, causadas bien por la propia infección VIH, linfomas, metástasis de carcinomas o por infecciones como la tuberculosis • Examen de la cavidad oral para buscar lesiones de candidiasis, leucoplasia oral vellosa, sarcoma de Kaposi, aftas, verrugas o enfermedad periodontal, que indiquen situaciones de inmunosupresión avanzada • La piel muestra alteraciones que pueden estar relacionadas con la infección por el VIH, como la dermatitis seborreica, el sarcoma de Kaposi, lesiones de psoriasis, Molluscum contagiosum, herpes simple grave oral o anogenital, sarna, etc • Exploración anal con tacto rectal en los varones homosexuales y bisexuales, dada la creciente incidencia de carcinoma anal de células escamosas → revisión anual • Buscar activamente hepatoesplenomegalia, y soplos cardíacos, sobre todo en los usuarios de drogas por vía parenteral • Los déficits neurológicos y los trastornos de la conducta pueden alertar de la existencia de un complejo sida-demencia. La exploración debe completarse con la realización de algún test de demencia VIH y embarazo Prevention to Mother-to-child transmission of HIV (pMTCT) • Transmisión vertical (0.04%) • Transmisión perinatal • Estrategias (programas, servicios, intervenciones) encausadas a disminuir la probabilidad de que un producto nazca con VIH proveniente de una madre con infección por VIH • Depende de numerosos factores (ambientales, psicológicos, sociales, más allá de solo los médicos) • 1er trimestre → bajo riesgo de transmisión, pero aumenta conforme avanza Principales barreras para la eliminación de la transmisión vertical • Las pruebas dx en VIH siguen sin llegar al 100% de la población embarazada • El TARV sigue iniciándose muy tarde • La principal transmisión se da en el 3er trimestre, intraparto y lactancia → exposición de mucosas del producto a sangre El camino del éxito: • Desde 1986 en Cuba toda mujer embarazada se realiza la prueba de VIH, a finales de los 90`s se instituyo una segunda prueba al tercer trimestre • En la actualidad en cada trimestres se realiza prueba de detección de VIH • La embarazada y su pareja se realizan detecciones trimestrales de sífilis y reciben el TARV al momento de la detección • Cada barrio cuenta con un clínica de primer nivel donde se dan las intervenciones para el tratamiento retroviral • Se ofrece operación cesárea en todas las mujeres VIH/embarazo • Se provee terapia neonatal al 100% de los nacidos de madres VIH+. • Disponibilidad masiva de sustitutos de lecha materna. Escenarios • Antenatal → preconcepción → infección crónica con TARV establecido • Durante el proceso de embarazo → distintos trimestres → últimas 4 semanas • Intraparto • Posparto y lactancia