Title Chương 13 ktra bán phần sau 1 (1).pdf ✅

1 Chương 13: Khám bán phần sau Kiểm tra bán phần sau đến thể mi và thuỷ tinh thể là một phần quan trọng trong việc đánh giá toàn bộ nhãn cầu, và chẩn đoán một cách rõ ràng về thị thần kinh, võng mạc, thần kinh học và những rối loạn cơ thể. Soi đáy mắt là một phương pháp để đánh giá bán phần sau, với việc sử dụng thiết bị được gọi là kính soi đáy mắt. Sử dụng kính sinh hiển vi kết hợp với lăng kính đặc biệt có thể soi được bán phần sau. Bệnh nhân được nhỏ giãn đồng tử để kiểm tra bán phần sau hay đáy mắt, ánh sáng được sủ dụng là ánh sáng trắng, nó có thể là nguyên nhân gây giảm thị lực hoặc loá mắt tạm thời. Chương này sẽ giới thiệu về giải phẫu và các vùng phía sau giác mạc, và giới thiệu một số dụng cụ cùng cách sử dụng. Để kiểm tra bán phần sau đòi hỏi phải có kỹ năng đáng kể và kinh nghiệm. Măc dù chương này giới thiệu rất nhiều về máy sinh hiển vi và máy soi đáy mắt trực tiếp, nhưng quan trọng nhất là người khám phải thành thạo về cách sử dụng tay trong thực hành, ghi lại kết quả một cách cẩn thận và thường xuyên ghi lại bằng hình vẽ trực tiếp. I. Vùng ranh giới giải phẫu Thuật ngữ đáy mắt để chỉ phần phía sau trong của nhãn cầu, cấu trúc của đáy mắt bao gồm các dây thần kinh thị giác, võng mạc sắc tố, màng bồ đào, củng mạc. Vùng cực sau là một khoảng xác định bao gồm đĩa thị và hoàng điểm. Các dây thần kinh thị giác đi ra khỏi nhãn cầu qua lớp củng mạc, nằm ngay giữa kinh tuyến ngang của mắt. Đĩa thị giác, hay đầu thị thần kinh có hình bầu dục và màu hồng. Trung tâm của đĩa thị giác thường được gọi là lõm gai. Kích thước bình thường của đĩa thị giác là khoảng 1,5mm chiều dọc và 1,75 mm chiều ngang, có sự khác biệt nhẹ về giới và chủng tộc. Đối với việc ước lượng kích thước và đo kích thước tổn thương trong quá trình soi đáy mắt, người ta thường coi kích thước đĩa thị bằng 1,5 mm - được coi như tài liệu tham khảo. Các tổn thương đáy mắt có thể được uóc tính theo đường kính đĩa thị giác. Bất kì các hiệu ứng quang học trên những bệnh nhân tật khúc xạ cũng phải đánh giá tổn thương đáy mắt và thị thần kinh. Các lớp sợi thần kinh võng mạc bao gồm các sợi trục tế bào hạch chạy tới đĩa thị giác, sau đó các sợi toả lan hình vòng cung tới xung quanh hoàng điểm.
2 Các sợi thần kinh này trong như các đường vằn sáng và dễ dàng nhìn thấy ở những vị trí dày nhất, tại chiều dọc các cực của đĩa thị. Trong khi đó các sợi thần kinh đơn lẻ thì quá nhỏ để nhìn thấy khi soi đáy mắt. Hoàng điểm không có ranh giới rõ ràng. Nó có kích thước khoảng 5 mm hay 18 độ dưới góc soi. Ở trung tâm hoàng điểm có hố hoàng điểm, nơi mà võng mạc rất mỏng. Nó có kích thước khoảng 1,5mm (5 độ), nó nằm gần phía thái dương 4mm và thấp hơn khoảng 0,8mm so với đĩa thị giác. Nằm trong hố thị giác, nơi bắt đầu dốc xuống là vùng vô mạch, nó có kích thước thường thay đổi từ 0,4-0,5 mm (400-500 micron), được nuôi dưỡng bằng lớp hắc mạc, lớp bên trong của màng mạch, bằng cách trao đổi chất. Vùng vô mạch này nằm ngay trong hố hoàng điểm với các mao mạch tự do xung quanh, là nơi chứa nhiều các tế bào thần kinh thị giác nhất, nơi thu nhận hình ảnh rõ nét nhất. Vùng xích đạo là vùng có chu vi lớn nhất nằm giữa đỉnh của giác mạc và đáy mắt. Nó không phải là một cấu trúc giải phẫu nên nó thường được coi là một vị trí để tham chiếu với các cấu trúc giải phẫu khác. Ở phía ngoài, nó thường cách vùng rìa khoảng 13 mm, xa gấp đôi so vời vị trí từ rìa đến vị trí bám cơ vận nhãn. Vị trí của vùng rìa được mô tả dưới hình sau (13.2). Xích đạo cách vùng vô mạch khoảng 4 đường kính đĩa thị, và nó chỉ trước so với điểm đến của các tĩnh mạch xoắn. Võng mạc ngoại vi với đường xích đạo chiếm 1/3 diện tích bề mặt của đáy mắt. Để thuận tiện cho chẩn đoán, người ta chia đáy mắt theo các trục toạ độ bởi các đường ngang và dọc tại trung tâm hoàng điểm. Các mạch mi dài nằm ngang từ vị trí 3giờ (0 độ) cho đến 9 giờ (180 độ) và có thể quan sát thấy từ
3 giữa vùng vô mạch và xích đạo. Các động mạch và thần kinh mi ngắn nằm ở vị tri trên và dưới kinh tuyến.
4 Phần quang học của nhãn cầu phía sau bao gồm thuỷ tinh thể và dịch kính. Dịch kính không giữ hình dạng cố định và thoái hoá theo tuổi. Phần vỏ dịch kính dày đặc hơn kéo dài ra cả 2 phía vùng ora serrta, trong khi dịch kính vùng trung tâm có tính chất quang học nhiều hơn, gắn vào mặt dưới võng mạc và vùng par plana. Tồn lưu dịch kính nguyên thuỷ là một ống phễu gắn từ vùng võng mạc đến thuỷ tinh thể. II Giãn đồng tử Để khám được toàn bộ đáy mắt cần phải giãn đồng tử. Để giãn được đồng tử người ta thường dùng các nhóm thuốc cường giao cảm và ức chế phó giao cảm vì nó hiệu quả nhanh và tác dụng ngắn. Cho bệnh nhân nhắm mắt trong vòng 1 phút sau tra thuốc làm hạn chế thuốc xuống mũi và giảm hấp thu toàn thân. Thuốc giãn đồng tử thường hiệu quả sau 20- 45 phút. Tra giãn đồng tử cần chống chỉ định cho những bệnh nhân đặt thuỷ tinh thể nhân tạo trong tiền phòng, trên bệnh nhân tiền phòng nông (để tránh gây góc đóng tăng nhãn áp) hoặc trên những người đang được điều trị chuyên khoa thần kinh ( ví dụ như đang bị chấn thương đầu). Đồng tử giãn sẽ dần trở lại bình thường sau 4-8 giờ. Nhóm alpha-antagonist dapiprazole 0.5% có thể được sử dụng để đảo ngược tình trạng giãn đồng tử 1 phần, nhưng nó thường gây xung huyết kết mạc nhẹ. Pilocarpine 1% không