Title Bệnh án hậu phẫu TKMP ✅

BỆNH ÁN HẬU PHẪU NGÀY 6 KHOA BỆNH PHỔI KHÔNG LAO 3 I. HÀNH CHÍNH Họ và tên: Trương Văn L. Năm sinh: 1963 Giới tính: Nam Địa chỉ: Xã Đông Thạnh, Huyện Hóc Môn Nghề nghiệp: Hưu trí Ngày vào viện: 20h30 20/11/2024 Ngày làm bệnh án: 8h 26/11/2024 II. LÝ DO VÀO VIỆN: Khó thở III. BỆNH SỬ: 1. Khởi phát Bệnh nhân là người trực tiếp khai: − Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đang sinh hoạt tại nhà thì ho ra máu. Máu lượng ít, có lẫn đờm màu trắng đục. Triệu chứng ho ra máu xuất hiện duy nhất 1 lần trong suốt quá trình diễn tiến bệnh. − Cách nhập viện 3h, bệnh nhân đột ngột khó thở cả 2 thì, cường độ 5/10, tăng khi ho và hít sâu. Triệu chứng kèm đau đầu, đau nhói ngực không lan cường độ 7/10 (P) và ho khan nhiều hơn. Đau đầu diễn tiến cùng lúc khó thở, khởi phát khi thay đổi tư thế, triệu chứng giảm khi nằm và tăng khi ngồi hoặc vận động → Nhập viện cấp cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch − Trong suốt quá trình diễn tiến bệnh, bệnh nhân có ho, không khó thở về đêm, không chóng mặt, không đánh trống ngực, không sốt, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường. 2. Tình trạng lúc nhập viện: ghi nhận tại cấp cứu ngày 20/11/2024 − Sinh hiệu: o Mạch: 110 lần/phút o Nhiệt độ: 36,5 độ C o HA: 120/70mmHg o Nhịp thở: 24 lần /phút o SpO2: 98 % thở khí trời − Xử trí tại khoa cấp cứu: o Thở oxy 15l/phút o NaCl 0,9% 500ml, truyền tĩnh mạch XL giọt/phút
3. Cận lâm sàng: 3.1 Đường huyết mao mạch tại giường (5h29 20/11/2024) Đường máu mao mạch 238 mg/dl 3.2.X-quang ngực thẳng ( 5h47 20/11/2024) - Phế trường phổi P lớn hơn bên trái - Tăng sáng phổi phải - Nhìn thấy được màng phổi tạng - Vùng sáng vô mạch ở phổi phải - Nhu mô phổi co về rốn phổi phải - Đẩy lệch trung thất sang trái - Các khoang gian sườn giãn rộng - Đẩy vòm hoành xuống thấp - Xơ rải rác 2 phổi - Đám mờ đồng nhất thùy trên phổi trái
→ Tràn khí màng phổi phải lượng nhiều - theo dõi viêm phổi Phổi phải: 3.3 Khí máu động mạch (17h37 20/11/2024) Xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị pH 7.420 7.2 -7.6 PCO2 31.9 30-50 mmHg PO2 64.2 70-700 mmHg Hct(c) 35.3 38-51 % cHgB 11.7 12-17 mmHg HCO3 20.2 21-28 mmHg tCO2 21.2 22-29 mmHg stHCO3 21.6 mmHg BE -3.4 -2.0 - 3.0 mmHg SO2 91.5 90 % Các chỉ số pH: 7.420, PO2 < 80, PCO2: 31.9, HCO3- : 20.2 —> Có tình trạng giảm oxy máu nhẹ. => Suy hô hấp type 1 mức độ nhẹ pH: 7.4 bình thường, PCO2, HCO3- thấp => Nhiễm kiềm hô hấp đã được bù trừ 3.4. CTM (17h51 20/11/2024) Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị WBC 18.13 4.01-11.42 K/μL NEU% 85.0 40-74 % LYM% 9.8 19-48 % MONO% 5.0 3.4-9.0 % EOS% 0.0 0-7 %
BASO% 0.2 0-1.5 % NEU# 15.41 1.7-7.5 K/μL LYM# 1.77 1.2-4 K/μL MONO# 0.91 0.2-0.8 K/μL EOS# 0.00 0-0.6 K/μL BASO# 0.04 0-0.1 K/μL RBC 4.85 4.01-5.79 M/μL HGB 13.1 11.5-15 g/dL HCT 40.6 34.4-48.6 % MCV 83.7 80-99 fL MCH 27.0 27-33 Pg MCHC 32.3 32-36 g/dL RDW 13.2 11.5-15.5 % PLT 459 150-450 K/μL MPV 8.0 7.4-10.9 fL PCT 0.37 0.0-9.99 % PDW 7.8 0.0-99.9 GSD Bạch cầu tăng, Neutrophil chiếm ưu thế => Bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng. Hồng cầu thuộc ngưỡng bình thường. 3.5.Sinh hóa máu (17h51 20/11/2024) Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị Định lượng Creatinine 75.01 72 - 127 μmol/L