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María Fernanda Jiménez Marco Tromboembolia pulmonar Definición • Émbolo pulmonar → obstrucción de la arteria pulmonar o una de sus ramas por material (trombo, tumor, aire o grasa) que se originó en otra parte del cuerpo Clasificación • Nomenclatura según la ubicación anatómica o Silla de montar (3-6%) → en la bifurcación de la arteria pulmonar principal → se extiende hacia las arterias pulmonares derecha e izquierda o En tránsito → a través del corazón, pero aún no en la arteria → mortalidad 40% o La mayoría → más allá de la bifurcación → ramas lobulares principales, segmentarias o subsegmentarias o Uni o bilateral Epidemiología • Incidencia H>M (56 vs 48 por cada 100,000) • Aumenta con la edad (sobre todo en mujeres) • Reducción de incidencia → uso de estatinas, ejercicio y bajo IMC • Mortalidad 6-12% al mes desde el dx Factores de riesgo • Fractura de cadera o miembro inferior • Reemplazo de cadera o rodilla • Cx mayor • Traumatismo mayor • Lesión de médula espinal • Accesos vasculares centrales • Quimiotx • Insufx cardiaca o respiratoria crónica • TRH • Neoplasia • Anticonceptivos orales • Embarazo/puerperio • Antecedente de tromboembolismo • Reposo en cama >3 días • Estar sentado de manera prolongada • Aumento de la edad • Obesidad • Venas varicosas Fisiopatología • Similar a la de la generación de trombos → Triada de Virchow o Estasis venosa o Lesión endotelial o Estado de hipercoagulabilidad • Trombo en vasculatura pulmonar → ↑resistencias vasculares → cambios hemodinámicos relacionados con el tamaño de la obstrucción y el estado cardiopulmonar basal del px o Trombo debe tapar >30% para ↑resistencias • ↑Resistencias vasculares pulmonares → hipertensión arterial pulmonar súbita (>40 mmHg) → ↑poscarga al VD → ↑presión intraventricular → supera mecanismos compensatorios → dilatación del VD • 1a manifestación clínica → falla ventricular derecha → luego isquemia del VD 2a a desequilibrio entre aporte y demanda de O2 • Si continúa incrementando → ↓GC izquierdo por interdependencia ventricular → hipotensión → muerte • Otros mecanismos de hipoxemia o Perfusión disminuida en algunas zonas + redistribución del GC derecho con hiperflujo pulmonar, pero con la misma capacidad ventilatoria o ↑O2 periférico porque, cuando ↓GC, ↑consumo de O2 periférico, reduciendo a su vez la saturación venosa • Fuente principal de émbolos → venas proximales de las extremidades inferiores (iliaca, femoral y poplítea) o En sitios con ↓flujo (cúspides valvulares o bifurcaciones) o También puede ocurrir, -frec, en venas con mayor flujo como VCI o pélvicas, o en otras (renales, extremidad sup) • >50% de los px con TVP proximal tienen EP concurrente Manifestaciones clínicas • Asintomático • Muerte súbita • Cuadro clásico → Disnea seguida de dolor torácico tipo pleurítico (no siempre), tos, hipotensión y síntomas de TVP (hinchazón de piernas, dolor a la palpación) • Otros → taquipnea, estertores, 2o ruido cardiaco acentuado, taquicardia, fiebre, diaforesis, S3 o S4, cianosis, hemoptisis, sibilancias • Cuadro grave → shock, arritmia o síncope • ... Baja sensibilidad y especificidad
María Fernanda Jiménez Marco Diagnóstico • Sospechar en px con hipotensión + ↑presión venosa central que no se explique de otro modo por IAM, neumotórax a tensión, tamponade cardiaco o nueva arritmia Probabilidad clínica Escala de Ginebra Edad >65 años +1 TEP o TVP previa +3 Cx o fractura en el mes previo +2 Malignidad activa +2 Dolor en miembro inferior unilateral +3 Hemoptisis +2 FC 75-94 lpm +3 FC >95 lpm +5 Dolor a la palpación y edema unilateral en miembro inferior +4 Baja prob Intermedia Alta 0-3 pts 4-10 pts ≥11 pts Estudios de laboratorio y gabinete • Clásicos de cajón o BH y QS → leucocitosis, ↑VSG, ↑lactato sérico, ↑LDH y ↑AST o Creatinina y TFG para la seguridad de angiografía o Gasometría arterial y oximetría de pulso → hipoxemia + rx tórax normal... alcalosis respiratoria e hipocapnia o Dímero D o ECG → inespecífico → taquicardia y alteraciones en segmento ST y onda T... el S1Q3T3 es poco común o Rx tórax → inespecíficas (atelectasia, derrame) o normal ▪ Joroba de Hampton → opacidad superficial en forma de joroba en la periferia del pulmón, con su base contra la superficie pleural y joroba hacia el hilio ▪ Signo de Westermark → corte agudo de los vasos pulmonares con hipoperfusión distal en una distribución segmentaria dentro del pulmón ▪ Signo de Palla → arteria pulmonar descendente agrandada que tiene apariencia de salchicha Pasos para establecer el dx • Determinar el estado hemodinámico del px o Inestable → hipotensión <90 mmHg o que requiere vasopresores o caída de PAS >40 mmHg >15 min • Determinar la probabilidad clínica para desarrollar TEP o Baja probabilidad → regla PERC para saber si está indicada o no la evaluación con dímero D... 8 criterios no necesita más pruebas, menos sí requiere ▪ Edad <50 años ▪ FC <100 lpm ▪ SpO2 >95% ▪ Sin hemoptisis ▪ Sin uso de estrógenos ▪ Sin TVP o EP anteriores ▪ Sin hinchazón unilateral de la pierna ▪ Sin cx/trauma en 4 semanas anteriores o Probabilidad intermedia → medir dímero D o Alta probabilidad → CTPA directamente • Exclusión del dx de TEP mediante el dímero D o Dímero D → producto de la degradación de la fibrina by activación del sistema fibrinolítico... sirve para excluir TEP en px con probabilidad baja o moderada o Riesgo bajo ▪ Dímero D normal (<500 ng/mL) → excluye EP ▪ ↑Dímero D (>500 ng/mL) → hacer más pruebas (CTPA) o Riesgo intermedio ▪ Dímero D normal → excluye EP ▪ ↑Dímero D → estudios de imagen (CTPA) o Riesgo alto ▪ No se requiere dímero D porque no es útil, se va directo a CTPA • Si el px no excluye el dx, realizar estudios de imagen o Px con probabilidad alta de TEP, o aquellos con sospecha baja/moderada y ↑dímero D o Angiografía por TC → elección → defecto de llenado de la arteria pulmonar luego del contraste → dx
María Fernanda Jiménez Marco o Otros → gammagrafía V/Q en px donde esté contraindicada la CTPA o no sea concluyente → defecto en perfusión ▪ Alergia al contraste ▪ Alto riesgo de nefropatía de contraste o Angiografía pulmonar basada en catéter Índice de severidad: PSI Sexo masculino +10 Cáncer +30 Insuficiencia cardíaca +10 Enfermedad pulmonar crónica +10 Frecuencia cardíaca > 110 lpm +20 Presión arterial sistólica < 100 mmHg +30 Frecuencia respiratoria > 30 +20 Temperatura < 36 °C +20 Estado mental alterado +60 Saturación arterial de oxígeno < 90% +20 • Clase I → <65 pts → mortalidad 30 días <1.6% • Clase II → 66-85% → <3.5% • Clase III → 86-105 → <7.1% • Clase IV → 106-125 → <11.4% • Clase V → >125 → <24.5% Tratamiento Medidas generales • Soporte hemodinámico (si hay hipoperfusión) o Solución salina normal 500-1000 mL o No responde → norepinefrina o dobutamina • Soporte respiratorio o O2 suplementario → objetivo → SpO2 >90% • Anticoagulación empírica o Heparina de bajo peso molecular → px estable sin insufx renal → enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 horas o dalteparina 200 U/kg/día SC dividida qd a BID o Heparina no fraccionada → px inestable → bolo inicial de 80 IU, seguido de infusión de 18 IU/kg/h • Anticoagulación de mantenimiento → antagonistas de la vitamina K → warfarina y acenocumarina • Todos los px anticoagulación x 3 meses (mínimo) Tx definitiva • Trombólisis → px con alto riesgo de muerte / inestables → uroquinasa, estreptoquinasa y alteplasa • Embolectomía → qx o por cateterismo → tx de rescate • Filtro de VCI → en caso de contraindicación absoluta de anticoagulación • Según el riesgo o Bajo → anticoagulación o Intermedio → trombolíticos (?) o Alto → trombólisis con uso previo de anticoagulación total con heparina convencional (no de bajo precio) Tx adyuvante • Médico general → líquidos IV, oxigenoterapia... si hay dolor pleurítico → paracetamol o AINE • Favorecer la deambulación temprana siempre que el px reciba tx definitivo • Medias elásticas de compresión graduada → no se usan de forma rutinaria para prevenir sx postrombótico • Filtro de VCI Complicaciones Tempranas • Shock → causa de muerte prematura en 1os 7 d • Recurrencia → >1as 2 semanas • Neumonía • ACV → embolia paradójica a través de formen oval permeable Tardías • Muerte • Recurrencia • Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
María Fernanda Jiménez Marco Referencias • Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Herrero AG. Tromboembolia pulmonar. En: Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, 7e. New York, NY: McGraw -Hill Education; 201 6 • Thompson, BT, Kabrhel, C. Overview of acute pulmonary embolism in adults. (202 2) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Thompson, BT, Kabrhel, C, Pena, C. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolism . (202 2) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Weinberg, AS. Treatment, prognosis, and follow -up of acute pulmonary embolism in adults . (202 2) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Kline, JA. Tromboembolia venosa. En: Tintinalli. Medicina de urgencias, 8e. McGraw Hill; 2018 • Smith, DA. Urgencias pulmonares. Embolia pulmonar aguda. En: Diagnóstico y tratamiento en medicina de urgencias, 7e. New York, NY: McGraw -Hill Education; 2015