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www.ebrafim.com 35 Osteopatia na Coluna Cervical DISCIPLINA 3 Osteopatia na Coluna Cervical Introdução A região cervical é um caminho de comunicação entre cabeça e tórax com importantes componentes neurais, vasculares e musculoesqueléticos. Trata-se de uma lordose, ou seja, uma curvatura secundária dotada de grande mobilidade. É um segmento bastante exigido do ponto de vista mecânico, tornando-se dessa forma vulnerável a distúrbios álgicos e/ou degenerativos (hipermobilidade). Suas relações mecânicas não se restringem apenas ao próprio segmento e crânio, devido suas conexões neurais, vasculares, autonômicas, e fasciais, a coluna cervical influencia diretamente o sistema mastigatório, a mecânica escapular e do membro superior, bem como as vísceras torácicas. A passagem da artéria vertebral pelo segmento cervical reforça a importância do mesmo para o funcionamento fisiológico do sistema nervoso central. A presença de gânglios autonômicos simpáticos nesse nível, bem como a presença da conexão fascial direta com as vísceras torácicas, demonstra que alterações locais podem ter influência sobre o sistema visceral, bem como o contrário pode acontecer. Tratando-se de inervação somática, não podemos deixar de lembrar do membro superior, através do plexo braquial, incluindo todo o complexo do ombro até as mãos, é da região cervical que sai a informação para esses locais, portanto, distúrbios álgicos e patologias de ombro por exemplo, possivelmente apresentam como um dos fatores causais o envolvimento cervical. O músculo diafragma, principal músculo respi- ratório com ação inspiratória, é inervado pelo nervo frênico, que por sua vez, sai da região cervical, mais especificamente de C3 a C5. Este músculo é muito importante, pois além de sua ação, divide as vísceras torácicas das abdominais, além de possuir importantes inserções na região lombar, o que o torna de extrema importância na abordagem dos pacientes. Assim, uma disfunção cervical poderia levar a uma resposta errada deste músculo, que pode causar uma cadeia disfuncional importante. Anatomia Sistema Ósseo As vértebras cervicais são divididas em duas classes: • Vértebras cervicais altas - Atlas e Áxis - vértebras atípicas; • Vértebras cervicais baixas - C3 a C7 - vértebras típicas. A coluna cervical é formada pelo conjunto de sete vértebras, as quais, as duas primeiras (Atlas e Áxis), são consideradas atípicas e o restante (C3 a C7) são consideradas típicas, embora a sétima vértebra tenha características próprias. As Vértebras Atípicas Atlas - primeira vértebra cervical. Não apresenta corpo vertebral, sendo assim tem a forma de um anel (em losango) que circunda um grande forame vertebral. Nos ângulos laterais do losango o osso apresenta massas laterais, interligadas pelos arcos anteriores e posteriores. Sobre cada massa lateral apresenta-se a fóvea (faceta)
36 FORMAÇÃO COMPLETA EM OSTEOPATIA www.ebrafim.com articular superior, que recebe o côndilo occipital do crânio. O processo transverso projeta-se lateralmente e apresenta um forame transverso, para a passagem da artéria vertebral em seu trajeto para o crânio. O arco anterior fecha o anel no plano mediano e apresenta, nesse local, na sua face posterior, uma faceta articular para o dente da Áxis. Por fim, na face inferior de cada massa lateral há a faceta articular inferior, que fornece a superfície articular para a faceta superior da vértebra subjacente. Áxis - segunda vértebra cervical. Seu nome vem do fato de servir de eixo para a rotação do atlas com o crânio que ele suporta. A superfície superior do corpo vertebral projeta-se no dente da Áxis, com o qual se articula a face posterior do arco anterior da vértebra atlas. As facetas articulares superiores situam-se de cada lado do dente, sobre elas giram as facetas articulares inferiores do atlas. Ao contrário da atlas que não apresenta processo espinhoso, a Áxis apresenta e é bifurcado, como ocorre nas vértebras cervicais típicas. As Vértebras Típicas C3, C4, C5 e C6 apresentam as seguintes caracte- rísticas: • Seu forame vertebral tem forma triangular; • Os processos transversos apresentam o forame transverso, para a passagem da artéria vertebral; • Os processos transversos terminam em dois tubérculos, anterior e posterior, o tubérculo anterior de C6 é o de maior tamanho e denomina-se tubérculo carótico; • Os processos espinhosos são curtos, bifurcados e pouco inclinados em relação ao plano dos corpos vertebrais; • As facetas articulares dos processos articulares situam-se mais horizontalmente do que verticalmente. A sétima vértebra cervical (C7) tem as mesmas características das vértebras típicas, porém apresenta alguns aspectos particulares que devem ser citados: • O processo espinhoso é longo e não é bifurcado, facilmente palpável, principalmente quando a cabeça é fletida; • O processo espinhoso termina em um tubérculo que dá inserção ao ligamento nucal; • É conhecida como vértebra proeminente, além de ser uma vértebra de transição (charneira); • O forame transverso pode não existir e, existindo, dá passagem a pequenas veias e só raramente à artéria vertebral; • Em certas anomalias congênitas pode abrigar um par de costelas. Sistema Ligamentar • As vértebras estão em contato supra e subjacente através do disco intervertebral; • Pela frente dos corpos vertebrais e dos discos intervertrebrais se estende o ligamento longitudinal anterior (ligamento comum vertebral anterior); • Por trás dos corpos vertebrais estende-se o ligamento longitudinal posterior (ligamento comum vertebral posterior) que é mais forte que o anterior e
www.ebrafim.com 37 Osteopatia na Coluna Cervical impede a hiperflexão da coluna não deixando que os discos herniem posteriormente. É ricamente inervado pelo n. sinusvertebral de Luschka; • Os ligamentos amarelos se estendem entre as lâminas vertebrais, um de cada lado. Protegem os discos em uma flexão brusca; • As articulações interapofisárias põem em contato as facetas articulares, unidas por uma cápsula articular; • Os processos espinhosos estão unidos entre si pelos ligamentos interespinhais, prolongados para trás pelo ligamento supraespinhal individualizado, o ligamento cervical posterior; • Os ligamentos intertransversos unem os processos transversos e seus tubérculos anterior e posterior; • O ligamento nucal tem inserção nos processos espinhosos das vértebras cervicais e músculos posteriores. Funciona igual a fáscia toracolombar. Músculos Músculos Ação Especifica Origem Inserção Inervação Esternoclei- domastóideo (ECOM) Contração unilateral: Flexão lateral da cabeça, rotação da cabeça para o lado oposto. Contração bilateral: elevação da cabeça, flexão do pescoço em direção ao tórax e também auxiliar na inspiração. Cabeça esternal: manúbrio do esterno. Cabeça clavicular: porção média da clavícula. Processo mastóide do osso temporal e na linha nucal superior do osso occipital. N. Acessório (nervo craniano XI) e Ramos diretos do plexo cervical (C1-C2). Escaleno Anterior Elevação da 1a costela e inclinação do pescoço (inspiração forçada). Tubérculo anterior das apófises transversas de C3 a C6. Primeira costela (tubérculo anterior). Nervos espinais cervicais de C4 a C6. Escaleno Médio Flexão lateral do pescoço e elevação da 1a costela na inspiração forçada. Tubérculo posterior das apófises transver- sas de C3 a C7. Primeira costela posteriormente ao músculo escaleno anterior. Ramos anteriores dos nervos espinais cervicais. Escaleno Posterior Flexores laterais principais da coluna cervical; Os músculos escalenos anteriores, bilateral- mente, auxiliam na flexão do pescoço; Os músculos escalenos posteriores são estabilizadores do pescoço, participam da inspiração e tendem a se envolver na elevação da caixa torácica em movimentos de erguer e carregar objetos. Tubérculos posteriores dos processos transversos de C5, C6 e C7. Superfície lateral da segunda costela e, ás vezes, também da terceira. Ramos dos nervos cervicais inferiores. Trapézio Superior Estende a cabeça e o pescoço (bilateralmente); Gira a cabeça e o pescoço (unilateralmente). Superior e medial - linha nucal superior, ligamento nucal e processos espinhosos de C1 a C5. Inferior e lateral - terço lateral da clavícula. Nervo Acessório (XI par craniano) e ramos saindo de C3 - C4. Levantador da Escápula Elevação e adução da escápula; Inclinação e rotação homolateral da coluna cervical e extensão da cabeça. Nos processos transversos de C1 e C2, nos tubérculos posteriores dos processos transversos da terceira e quarta vértebras cervicais. Na margem ântero-medial da escápula, entre o ângulo superior e a espinha. Nervo dorsal da escápula. Sistema Muscular
38 FORMAÇÃO COMPLETA EM OSTEOPATIA www.ebrafim.com Sistema Vascular Arterial A artéria vertebral origina-se na artéria subclávia e sobe anteriormente ao processo transverso da sétima vértebra cervical, portanto lateral ao forame transverso neste nível, penetrando o forame transverso da sexta vértebra cervical e fazendo trajeto ascendente sempre através dos forames transversos até o atlas. Em seguida, realiza duas curvas de 90o no sentido medial e superior para penetrar no forame magno. Dentro do crânio, as artérias direita e esquerda se juntam para formar a artéria basilar que, posteriormente, emite ramos para as artérias cerebrais posteriores e as comunicantes, que irão constituir o polígono de Willis. Do ponto de vista clínico, podemos citar o envolvimento constante de disfunções da região cervical, como tensões musculares ou desarranjos articulares como causadores de cefaleia tensional devido à importância da irrigação através da artéria vertebral, dessa forma, um déficit circulatório dessa região é capaz de provocar tal sintoma. Podemos citar ainda a possível presença de sintomas vestibulares (vertigem/tontura), pois a artéria labiríntica que irriga todo o sistema vestibular periférico (labirinto) é um ramo proveniente dessas artérias. Artérias da Curva da Aorta Divisão Distribuição Tronco Braquiocefálico Arterial Artéria Subclávia direita Artéria Vertebral direita Encéfalo e medula espinhal Artéria axilar direita Ombro (origina as artérias dos membros superiores) Artéria Carótida Comum Direita Cabeça e pescoço Artéria Carótida Comum Esquerda Cabeça e pescoço Artéria Subclávia Esquerda Encéfalo e medula espinhal, pescoço e ombro (origina as artérias dos membros superiores) Venoso A jugular é uma veia que transporta um volume relativamente grande de sangue dos tecidos da cabeça e do cérebro, em seu caminho até o miocárdio anastomosa- se com a veia subclávia no terço proximal da clavícula. As veias jugulares internas são muito maiores do que as externas, além disso, as internas são as maiores responsáveis pela drenagem encefálica. Pensando na relação com a região cervical, as jugulares internas saem do crânio através do forame jugular interno, e possuem íntima relação com a OAA e os músculos suboccipitais, dessa forma, tensões musculares nessa região, acarretando em disfunções articulares poderiam ser capazes de desenvolver um sintoma de cefaleia tensional devido congestionamento venoso. Veia Região Drenada Jugular Interna Encéfalo, face e pescoço Jugular Externa Crânio e face Vertebral Estruturas profundas do pescoço (vértebras e medula cervical e alguns músculos do pescoço) • Veia Jugular Interna: vai se anastomosar com a veia subclávia para formar o tronco braquiocefálico venoso. • Veia Jugular Externa: desemboca na veia subclávia. Relações Nervosas Relação Clínica Cervical e Membros Superiores O plexo cervical é um plexo do ramo ventral dos quatro primeiros nervos cervicais que estão localizados no segmento cervical de C1 a C4, profundamente atrás