Title 19. PR-GESTION DE CALIDAD...pdf ✅

1 EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN. (FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-09-2019 CARACTERIZACIÓN DE PROCESO VERSIÓN PROCESO/SERVICIO CÓDIGO 9.0 GESTION DE CALIDAD PR-GC OBJETIVO Mantener y mejorar continuamente el sistema de gestión de calidad articulado al sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud a través de acciones eficaces, pertinentes, seguras y efectivas para el mejoramiento continuo de los procesos y los objetivos institucionales. ALCANCE: Aplica para auditoria internas, seguridad del paciente, gestión de las salidas no conformes, gestión de indicadores, referenciación y mejora continua de la empresa. Inicia desde la planificación del sistema de gestión de calidad y finaliza con la mejora continua de los procesos. RESPONSABLE: Subgerente de Salud e Investigación INDICADORES: Ver matriz de gestión. INFORMACION DOCUMENTADA: Ver listados maestros de documentos del proceso RIESGOS: Ver Mapa de riesgos REQUISITOS APLICABLES AL PROCESO REQUISITOS DEL CLIENTE / ATRIBUTOS REQUISITOS DE NORMA NTC ISO 9001:2015 REQUISITOS DE LA ORGANIZACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN EN SALUD REQUISITOS LEGALES/REGLAMENTARIOS Eficacia; Pertinencia; Seguridad; Efectividad P: 4.1; 4.2; 4.3; 4.4; 5.1; 5.2; 5.3; 6.1; 6.2; 6.3; 7.4; 7.5 H: 7.1.1; 7.1.2; 7.1.6 V: 9.1.1; 9.1.3; 9.3 A: 10 Plan de desarrollo Institucional Políticas institucionales Plan Operativo Anual (POAs) PAMEC Institucional Manual específico de funciones y competencias laborales Manuales, Guías, protocolos, programas, instructivos, entre otros adoptados PGIRASA Plan empresarial de emergencias Matriz de identificación de peligros, evaluación de los riesgos SST Modelo de Gestión de riesgos Modelo de mejoramiento institucional Ver matriz de correlación estándares de acreditación en el servidor documental Ver normograma del proceso en el servidor documental RECURSOS PERSONAS INFRAESTRUCTURA AMBIENTE PARA LA OPERACIÓN DE LOS PROCESOS Subgerente de Salud e Investigación, Profesional Especializados área de la salud (calidad, auditoria), Profesionales Universitarios área de auditoria, Contratista-Seguridad del Paciente, Contratistas SGC- Acreditación Requerimientos de la Resolución 3100 del 2019 Ver listado de inventario de activos por servicio Ver Informes de inspecciones de SST, verificación de necesidades de mantenimiento, mobiliario, ambiental, infraestructura, rondas de seguridad, rondas de humanización. RECURSOS DE SEGUIMIENTO Y MEDICION CONOCIMIENTOS DE LA ORGANIZACIÓN CONOCIMIENTO UBICACIÓN INFOMEDIC; Instrumentos de Auditoria; Listas de verificación y chequeo; YO REPORTO; Mi IPS; PAMEC; Planes de mejoramiento y seguimiento; Software de mejoramiento; Matriz de no conformes Plan de desarrollo; plan gerencial, mapa de procesos, ficha de caracterización, programas; planes; procedimientos, protocolos, guías, instructivos, formatos de registro, documentos externos, contratos, matriz de gestión, mapa de riesgos, normatividad legal vigente aplicable, Manual único de acreditación en salud; norma ISO 9001:2015, GTC 19011:2018. Servidor documental de Pasto Salud ESE Sede administrativa
2 EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN. (FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-09-2019 CARACTERIZACIÓN DE PROCESO VERSIÓN PROCESO/SERVICIO CÓDIGO 9.0 GESTION DE CALIDAD PR-GC PROVEEDORES ENTRADAS Ciclo PHVA ACTIVIDADES RESPONSABLES SALIDAS CLIENTES Junta Directiva y Equipo Directivo. Entes de vigilancia y control. Ministerio de Salud y protección Social. Entidades responsables de pago Talento Humano Todos los procesos Comunidad y medio ambiente Usuarios pacientes y sus familias Proveedores Universidades y entidades formadoras del talento humano Plan de Desarrollo institucional Plataforma estratégica Plan de Gestión Gerencial Modelo de gestión de riesgos Resultados PAMEC vigencia anterior Resultados indicadores de gestión vigencia anterior Presentación o informe de quejas de los grupos de interés principalmente los usuarios, pacientes y sus familias Informe cualitativo y cuantitativo de evaluación de estándares de acreditación Informe de auditorías internas y externas vigencias anteriores Guías de Buenas prácticas de seguridad del paciente Política Nacional de seguridad del paciente Informes de revisión por la dirección vigencia anteriores Plan anual de adquisiciones P Planeación estratégica de la implementación, mantenimiento y mejora del sistema de gestión de calidad con base en el direccionamiento estratégico Subgerente de salud e investigación Profesional Especializado área de la salud – Auditoria Profesional Especializado área de la salud – Seguridad del Paciente Equipos de mejoramiento Equipo de auditoría médica Jefe Oficina de control interno Jefe Oficina de planeación Procedimiento de salidas no conformes Procedimiento de referenciaciones Procedimiento de mejoramiento Procedimiento de auditoria Modelo de mejoramiento institucional Plan de auditoria Programa anual de auditoria Programa de seguridad del paciente Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en salud (PAMEC) de cada vigencia Matrices de gestión de los procesos Todos los procesos Todos los procesos Procedimiento de auditoria Programa anual de auditoria Plan de auditoria Guías y protocolos adoptados y adaptados Guía de auditoria para el mejoramiento de la calidad Metodología de paciente trazador H Realizar auditoria internas Profesional Especializado área de la salud – Auditoria Equipo auditor Informes de auditoría internas Registro de Instrumentos de auditoria Evaluación de auditores Actas de reunión apertura y cierre Registros de asistencia de auditorias Todos los Procesos Todos los Procesos Programa de seguridad del paciente Protocolo de Rondas de seguridad Guías o protocolos de prácticas seguras Instructivo de reporte y gestión a eventos clínicos Reporte de quejas y reclamos referentes a la prestación de servicios H Gestionar el programa de seguridad del paciente Profesional especializado área de la salud – Seguridad del paciente Registro de análisis de eventos clínicos Registro de indicadores del monitoreo del programa de seguridad del paciente Acta de comité de seguridad del paciente Planes de mejoramiento de análisis de eventos adversos Informe de monitoreo al cumplimiento de planes de mejora de eventos clínicos Boletín de seguridad del paciente Actas periódicas de rondas de seguridad Informe de rondas de seguridad
3 EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN. (FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-09-2019 CARACTERIZACIÓN DE PROCESO VERSIÓN PROCESO/SERVICIO CÓDIGO 9.0 GESTION DE CALIDAD PR-GC PROVEEDORES ENTRADAS Ciclo PHVA ACTIVIDADES RESPONSABLES SALIDAS CLIENTES Todos los Procesos Procedimiento de salidas no conformes Reportes de salidas no conformes H Realizar monitoreo de las salidas no conforme Líder del proceso de gestión de calidad Profesional especializado área de la salud (calidad) Equipo de trabajo calidad Registro y análisis en el Aplicativo YO REPORTO Acta de análisis de eventos adversos Plan de mejoramiento evento adversos Acta del Comité de seguridad del paciente Registro de Formulario salida no conforme/matriz de no conformes Registro de asistencia Todos los procesos Todos los Procesos Guía de indicadores Matrices de gestión de los procesos Reportes INFOMEDIC H Realizar seguimiento y control de indicadores de procesos Líder del proceso de gestión de calidad Equipo de trabajo calidad Acta de revisión por la Dirección Informe de resultados de indicadores INFOMEDIC Direccionamiento Estratégico Todos los procesos Todos los Procesos Procedimiento de referenciaciones Solicitudes de referenciaciones internas y externas H Gestionar las referenciaciones internas-externas Líder del proceso de gestión de calidad Equipo de trabajo calidad Registro de Identificación de necesidades de referenciación Registro de priorización de referenciaciones Planes de referenciaciones Informes de referenciaciones Encuestas de percepción de referenciaciones Planes de mejoramiento cuando apliquen Todos los Procesos Todos los Procesos Procedimiento de mejoramiento Modelo de mejoramiento institucional H Gestionar ruta crítica del PAMEC Profesional especializado área de la salud – Auditoria Equipo de trabajo calidad Registros de autoevaluación Registros de priorización Registro PAMEC Informe de autoevaluación cuantitativa y cualitativa Informe PAMEC PAMEC Actas Registros de asistencia Todos los Procesos Todos los Procesos Modelo de mejoramiento institucional Planes de mejoramiento institucional Informe de seguimiento a PAMEC Actas de comités institucionales H Monitorizar las lecciones aprendidas Líder del proceso de gestión de calidad Registro de lecciones aprendidas Boletín institucional de mejoramiento Todos los Procesos
4 EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN. (FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-09-2019 CARACTERIZACIÓN DE PROCESO VERSIÓN PROCESO/SERVICIO CÓDIGO 9.0 GESTION DE CALIDAD PR-GC PROVEEDORES ENTRADAS Ciclo PHVA ACTIVIDADES RESPONSABLES SALIDAS CLIENTES Gestión de calidad Actas de comités institucionales Informes resultados POA Informes de PQRSFDd Informes de humanización Informes de responsabilidad social Informes de MIPG Informe de Referenciaciones Informe de seguimiento a riesgos Informe de satisfacción de los usuarios Informe de autoevaluación cualitativo y cuantitativo acreditación Informe de seguimiento a PAMEC Matriz de gestión Informe de auditorías internas y externas Informes de seguridad del paciente V Medir el desempeño del proceso de Gestión de calidad Líder del proceso de gestión de calidad Indicadores diligenciados/reportados en Infomedic. Reporte de oportunidades de mejoramiento Direccionamiento estratégico Gestión de calidad Gestión de Calidad Reporte de matriz de gestión en INFOMEDIC y MiIPS Informe de seguimiento a PAMEC A Mejorar el proceso de Gestión de calidad a través de las acciones correctivas, preventivas y/o mejora Líder del proceso de gestión de calidad Registro de lecciones aprendidas Matriz consolidada de planes de mejoramiento Planes de mejora producto de las diferentes fuentes de mejoramiento Direccionamiento estratégico Gestión de calidad ELABORÓ: FRANCISCO CASTILLO Contratista-Gestión de Calidad REVISÓ: ADRIANA ENRIQUEZ MEZA Subgerente de Salud e Investigación APROBÓ: ANA BELÉN ARTEAGA TORRES Gerente FECHA DE APROBACIÓN Y/O ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO: 27de octubre de 2022