Title Tóm tắt UT cổ tử cung _ UT nội mạc tử cung.pdf ✅

UNG THƯ CỔ TỬ CUNG & UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG Ung thư cổ tử cung Ung thư nội mạc tử cung Dịch tễ - Ung thư đứng thứ 4 thế giới/ nữ (GLOBOCAN 2018). - Tuổi: trung bình từ 48 -52 tuổi. Thường gặp nhất la 40 – 60 tuổi. - Ung thư đứng thứ 6 thế giới ở nữ giới (GLOBOCAN 2018). - Tuổi: thường sau mãn kinh Nguyên nhân & yếu tố nguy cơ - HPV được xem là nguyên nhân của ung thư cổ tử cung. Thường gặp nhất là type HP 16, 18. - Yếu tố nguy cơ: + Lập gia đình sớm, sinh đẻ nhiều. + QHTD sớm, với nhiều người + Có người tình QHTD với nhiều người + Thiếu vệ sinh sinh dục - Khác: thuốc lá, thiết Vit C, nhiễm HSv nhóm II, HIV. - UT NMTC có 2 kiểu chính: + Kiểu 1: tăng estrogen không đối kháng. GPB thường là grad thấp (1,2) + Kiểu 2: không liên quan nội tiết, thường gặp ở nội mạc tử cung teo, GPB thường là grad cao (grad 3). - Yếu tố nguy cơ thường liên quan kiểu 1: + Tăng estrogen kéo dài ++ estrogen ngoại sinh: thuốc ++ Nội sinh: không rụng trứng kéo dài, béo phì, bướu tiết estrogen, có kinh sớm & mãn kinh trễ. + Di truyền + Bức xạ ion hóa: tiền căn xạ trị vùng chậu Bệnh học 1. Diễn tiến tự nhiên: - Vị trí xuất phát: phần lớn từ vùng chuyển tiếp cổ ngoài và cổ trong. Nơi chuyển tiếp giữa biểu mô gai và biểu mô trụ. - Cơ chế: HPV xâm nhập tổn thương niêm mạch cổ tử cung → gắn với bộ gen tế bào cổ tử cung → bất hoạt gen đè nén bướu p53, Rb → tiền ung thư → ung thư. + > 80% nhiễm HPV sẽ tự khỏi trong vòng 6 tháng. + Còn lại: nhiễm kéo dài + Tổn thương tiền ung thư: tân sinh biểu mô mức độ trung bình & nặng + Ung thư: tiền ung thư → xâm lấn màng đáy. Thời gian từ tiền ung thư → ung thư xâm lấn mất hàng chục năm → đây là giai đoạn tốt để tầm soát. - Hướng ăn lan: + Xuống dưới đến túi cùng, âm đạo: thường gặp nhất. + Lên trên thân tử cung: thường gặp + Xâm lấn qua hai bên → chu cung & vách chậu: thương gặp & nguy hiểm nhất, nguyên nhân gây siết chặt niệu quản gây thận ứ nước → suy thận sau thận → tử vong. Là nguyên nhân tử vong nhiều nhất trong UTCTC. 1. Vị trí xuất phát: - Đa số xuất phát từ đáy tử cung 2. Diến tiên tự nhiên: lớp cơ tử cung là rào cản tự nhiên giúp khu trú ung thư phát triển trong lòng tử cung một thời gian dài. - Nguyên phát: xâm lấn trực tiếp đến cấu trúc vùng chậu (sinh sản, tiêu hóa, tiết niệu, ...) - Gieo rắc trong khoang bụng: ăn thủng cơ tử cung → gieo rắc khoang phúc mạc/ lan theo tai vòi → vào khoang phúc mạc. - Di căn hạch: ít gặp, thường là chậu ngoài, chậu trong, cạnh động mạch chủ bụng. - Di căn xa: ít gặp, có thể lan đến phổi, gan, xương, não. 3. Vi thể: - Tăng sản nội mạc tử cung: + Tăng sản dạng nang: lành tính, không có tiềm năng ác tính. + Tăng sản tuyến nội mạc tử cung ± tăng sản không điển hình → tăng sản nặng có nuy cơ ung thư 25% case. - Ung thư nội mạc tử cung:
+ Ra trước → bàng quang & ra sau → trực tràng: ít gặp (vách âm đạo trực tràng rất chắc chắn → giai đoạn muộn). - Di căn hạch: thường là + Hạch vùng: hạch chậu (chậu ngoài, trong, chung, hạch bịt) + Hạch di căn xa: cạnh động mạch chủ bụng, hạch bẹn, hạch thượng đòn T - Di căn xa: ít gặp, 5% trường hợp. + Thường nhất: phổi, gan, xương + Cũng vì diễn tiến tại vùng → điều trị chính là phẫu trị và xạ trị. 2. Đại thể: - Dạng chồi sùi: do bướu phát triển xuống dưới - Dạng loét: bướu phát triển lên trên → khuyết sâu, phát hủy cấu trúc cổ tử cung. - Dạng thâm nhiễm: bướu ăn lan sâu vào các lớp dưới niêm mạc và cơ tử cung → lâm sàng có thể hình dạng bình thường nhưng thực chất mật độ bị nhiễm cứng. - Hỗn hợp các loại trên: giai đoạn trễ. 3. Vi thể: - Carcinom tế bào gai: 80 – 85% - Carcinom tuyến: 15 – 20% - Carcinom tế bào thần kinh nhỏ nội tiết: 1-2%, độ ác tính & nguy cơ di căn xa cao. - Khác: sarcom, lymphom, melanom rất hiếm + Carcinom tuyến dạng nội mạc: 95%, là loại GPB tiên lượng tốt. Đa số grad 1 & 2. + Có 3 loại grad: 1 (biệt hóa tốt), 2 (biệt hóa trung bình), 3 (biệt hóa kém). - GPB khác: dạng nhú, dạng thanh dịch, dạng nhầy, tế bào sáng, tế bào gai, không biệt hóa & thần kinh nội tiết. Lâm sàng 1. Tình huống lâm sàng: 1.1 Phát hiện sớm: giai đoạn không triệu chứng, phát hiện qua xét nghiệm tầm soát. 1.2 Thường gặp: - Xuất huyết âm đạo bất thường: máu đỏ tươi, lượng vừa, xuất huyết nhiều có thể có máu cục. - Ra dịch âm đạo/ huyết trắng: do bôi nhiễm hay hoại tử bướu. 1.3 Tình huống trễ: cổ tử cung không có thần kinh, nên giai đoạn sớm còn khu trú cổ tử cung không gây đau, chỉ có xuất huyết và chảy dịch. Khi xâm lấn lân cận thì bắt đầu gây các triệu chứng: - Đau vùng bụng dưới - Huyết trắng lẫn lộn huyết đỏ, hôi hám - Nước tiểu/ phân ra đường âm đạo (dò vào bảng quang trực/ trực tràng). - Chán ăn, sụt cân → bệnh diễn tiến xa - Hạch trên đòn, hạch bẹn, ... 1. Tình huống lâm sàng: 1.1 Phát hiện sớm: chưa có chương tình tầm soát UT NMTC. Tuy nhiên người có yếu tố nguy cơ cần siêu âm định kì đánh giá nội mạc tử cung và naoij sinh thiết nếu có nghi ngờ trên siêu âm. 1.2 Tình huống thường gặp: - Giống như UT cổ tử cung - Xuất huyết thường sau mãn kinh, thường là máu không đông,đỏ sậm, lượng ít, rỉ rả do thường là máu cũ do bị đọng lại trong lòng tử cung. - Đau hạ vị hay đau lưng do thân tử cung bị xơ hóa hay do thâm nhiễm các vùng thần kinh quanh tử cung. 1.3 Tình huống trễ: tử cung lớn, ghồ ghề, kèm theo ứ dịch, ứ mùi lòng tử cung. 1.2 Bệnh sử và khám lâm sàng tương tự như UT CTC
2. Bệnh sử: hỏi kĩ triệu chứng tại cơ quan, thứ tự xuất hiện triệu chứng, triệu chứng đánh giá di căn tại vùng, triệu chứng di căn xa. 3. Thăm khám: 3.1 Khám sản phụ khoa: a) Khám ngoài: đánh giá âm hộ, sẹo mổ cũ, u bướu. Sờ đánh giá tổn thương. b) Khám trong: - Khám mỏ vịt: + Đánh giá âm đạo: sang thương, u bướu + Xem vị trí chảy máu + Quan sát cổ tử cung : đánh giá tính chất sang thương + Đánh giá túi cùng - Khám bằng tay: + Đánh giá các tổn thương âm đạo: độ trơn láng, u bướu + Chu cung hai bên + Cổ tử cung: đánh giá đủ tính chất sang thương. Vị trí, kích thước, mật độ, bờ, giới hạn, thâm nhiễm, loét, bề mặt, di động. + Thân tử cung: đưa ngón tay lên cùng đồ sau, tay còn lại đè lên thành bụng ấn, nếu cảm nhận được thân tử cung căng tròn → bất thường, có thể chứa dịch. + Túi cùng: khám đủ túi cùng trái, phái, trước, sau. Đánh giá phần phụ khi thăm khám túi cùng, khám phần phụ bên nào thì tay còn lại trên bụng sẽ đè vào thành bụng cùng bên để dễ phát hiện sang thương phần phụ nếu có. + Vách âm đạo-trực tràng: Dùng 2 ngón tay II và III, một ngón ở âm đạo, một ngón ở trực tràng, dùng hai ngón tay niết thành âm đạo trực tràng từ bên này sang bên kia để đánh giá tổn thương. + Làm cách nào để xác định có giò bàng quang trực tràng? – hỏi nước tiểu âm đạo, khám thành trước âm đạo có lỗ giò hay không, nội soi bàng quang trực tràng nếu nghi ngờ. + Sự xâm lấn vùng chậu. 3.2 Khám hạch: - Khám hạch ngoại biên nhất là hạch bẹn, hạch trên đòn → nếu (+) → giai đoạn IVB - Khám toàn thân để phát hiện các di căn xa và các bệnh lý khác kèm theo. 3.3 Khám di căn xa: - Não: chóng mặt, đau đầu, yếu 1⁄2 người - Phổi: ho, khó thở, 3 giảm, rale bệnh lí, ... - Bụng: bụng báng, khối u ở bụng, gan, ... - Xương: hỏi triệu chứng đau nhức xương
Cận lâm sàng 1. CLS chẩn đoán xác định: - Sinh thiết: làm giải phẫu bệnh. + Phương tiện: kềm bấm trực tiếp (lúc này đã thấy sang thường rồi nên dùng kềm bấm, trường hợp không thấy sang thương khi tầm soát thì có thể khoét chóp). + Vị trí lấy: mô bờ tổn thương, tránh vùng hoại tử hay viêm (màu trắng). + Không cần gây tê vì vùng không có thần kinh. + Cầm máu bằng gạc 2. Đánh giá giai đoạn: - Siêu âm bụng: đánh giá tổn thương toàn diện hơn siêu âm qua ngã âm đạo (chỉ đánh giá tổn thương tại cổ tử cung và phần phụ). + Đánh giá bướu ở cổ tử cung, sự xâm lấn của bướu lên thân tử cung, phần phụ, bàng quang, di căn hạch (chậu, cạnh động mạch chủ bụng), di căn gan, tình trạng ứ nước của thận và dãn niệu quản do bướu xâm lấn chu cung chèn ép niệu quản, dịch ổ bụng. + Tính chính xác phụ thuộc kinh nghiệm người siêu âm, khó quan sát hạch vì thường năm sâu trong ổ bụng. - CT Scan bụng chậu/ MRI chậu: + Được khuyến cáo nên thực hiện thường quy, đặc biệt là MRI được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tốt nhất đánh giá xâm lấn vùng chậu. Tuy nhiên MRI chụp phải đợi thời gian lâu → dễ chậm trễ điều trị → thường trên lâm sàng hay dùng CTscan. + Đánh giá rõ hơn sự xâm lấn vùng chậu, di căn hạch chậu, hạch cạnh động mạch chủ bụng. + Đánh giá hạch CTscan  MRI. Hạch > 15mm→ nghi ngờ di căn hạch. + X quang ngực + Xạ hình xương, MRI não: chỉ dùng khi có triệu chứng, vì UT CTC thường diễn tiến tại chỗ. + PET/CT: chẩn đoán lan tràn toàn thân, di căn hạch và di căn xa. + Soi bàng quang: chỉ định khi nghi ngờ xâm lấn trên lâm sàng hay CLS (siêu âm, CTscan, MRI). Hay thực hiện ở giai đoạn trễ (IIIB). + Đánh giá dò bàng quang âm đạo: MRI và CT không quan sát được niêm mạc bàng quang. Nhưng để kết luận dò bàng quag trực tràng thì phải xâm lấn tới lớp niêm mạc bảng quang → phải soi bàng quang mới kết luận được. 3. CLS thường quy: - Công thức máu - Bun, creatinine: đánh gia suy thận 1. CLS chẩn đoán xác định: - Giải phẫu bệnh: + Phương pháp: Nạo sinh thiết lòng tử cung + Cách làm: nong cổ tử cung & nạo sinh thiết kênh tử cung → nạo lên lòng tử cung, đo lòng tử cung và nạo sinh thiết tất cả các vị trí của lòng tử cung. - Là thủ thuật đau nhiều → cần giảm đau. 2. Đánh giá giai đoạn: 2.1 Siêu âm: - Siêu âm ngã bụng: khảo sát chính xác vùng chậu, di căn gan, chèn ép gây thân ứ nức, dãn niệu quả. - Siêu âm ngã âm đạo: đánh giá chính xác hơn sự xâm lấn ra xung quanh của ung thư nội mạc tử cung 2.2 Ctscan/ MRI: đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương vào bàng quang, trực tràng, hạch chậu, hạch cạnh động mạch chủ bụng. MRI là phương tiện tốt nhất chẩn đoán xâm lấn tại chỗ và vùng chậu của ung thư NMTC. - Soi bàng quang, X quang ngực, xạ hình xương, PET/CT scan: như UT CTC. 3. Xét nghiệm sinh hóa - CA 125: không giúp chẩn đón, có thể dùng theo dõi 4. CLS thường quy: như UT CTC