Title Embarazo ectópico.pdf ✅

María Fernanda Jiménez Marco Embarazo ectópico Introducción • Embarazo en el que el blastocisto se implanta en un sitio distinto del endometrio de la cavidad uterina • Ubicación extrauterina +frec → tuba uterina 96% o Ampolla 70%, istmo 12%, fimbria 11%, intersticial 2% o Extratubáricos 5% → ovario, cavidad peritoneal, cuello uterino, cicatriz de cesárea previa • Principal causa → interrupción de la anatomía tubárica por factores como infecciones, cx, anomalías congénitas o tumores, acompañada o no de deterioro fx by actividad ciliar dañada • ***Embarazo heterotópico → embarazo multifetal con un concepto con implantación uterina normal y otro con implantación ectópica Epidemiología Factores de riesgo • Embarazo ectópico previo → 3-8x • Enfx pélvica inflamatoria y otras infecciones genitales (salpingitis inespecífica, clamidia, gonorrea), sobre todo infección recurrente Otras asociaciones • Infertilidad 2-3x +frec • Fertilización in vitro • Cx reconstructiva tubárica (by esterilización) • Métodos anticonceptivos → esterilización 5-19x, DIU, anticonceptivos orales estrógeno/progestina • Tabaquismo en periodo periconcepcional e historial de tabaquismo 2-3x • Exposición a dietilestilbestrol in útero 4x • Duchas vaginales regulares 3x • Aumento de la edad • Endometriosis • NO asociados → presión arterial, IMC, LDL, alcoholismo Cuadro clínico • Amenorrea + sangrado vaginal + dolor abdominal en 1er trimestre → generalmente 6-8 semanas después de la FUM o más tarde o Hemorragia abdominal significativa → irritación diafragmática por hemoperitoneo → dolor en cuello u hombro, sobre todo en inspiración o Expulsión de molde decidual vacío (sin embrión) • Asintomático • ***Se debe considerar en cualquier px en edad reproductiva con sangrado vaginal y/o dolor abdominal con las siguientes características o Embarazada que no tienen un embarazo intrauterino confirmado o Embarazada y concebida con fecundación in vitro o Estado de embarazo incierto, particularmente si la amenorrea de >4 semanas precedió al sangrado vaginal actual o Raro → px que presenta inestabilidad hemodinámica y abdomen agudo que no se explica por otro dx • Ruptura tubárica → hemorragia intraabdominal potencialmente mortal → dolor abdominal severo o persistente o síntomas que sugieren pérdida de sangre continua (sensación de desmayo, hipotensión, taquicardia) Diagnóstico Sospecha • Px embarazada sin evidencia de embarazo intrauterino en USG transvaginal y cualquiera de los siguientes o Visualización de masa anexial extravariárica compleja no homogénea, una masa anexial extravariárica que contiene un saco gestacional vacío o sangrado intraperitoneal en USG transvaginal o hCG sérica que aumenta anormalmente → <35% durante 2 días o Dolor abdominal y/o sangrado vaginal, especialmente en aquellas con factores de riesgo Confirmación • Visualización de un saco gestacional extrauterino con un saco vitelino o embrión (c/s latidos cardiacos) en USG transvaginal • hCG sérica positiva y sin productos de concepción en la aspiración uterina con niveles posteriores de hCG ascendentes o estancados • Visualización en la cx (en px con inestabilidad hemodinámica) con confirmación histológica después de la resección del tejido ectópico del embarazo Evaluación diagnóstica • General o Confirmar que px está embarazada o Evaluar inestabilidad hemodinámica o Determinar el sitio del embarazo • Px hemodinámicamente estables o Historia y examen físico (suave porque lo puedo romper) o USG transvaginal inicial → determina ubicación
María Fernanda Jiménez Marco o Niveles de hCG en suero ▪ Zona discriminatoria de hCG → nivel por encima del cual se debe visualizar un saco gestacional → 3510 mUI/ml (1500 o 2000 dependiendo del lab) o Pruebas de seguimiento → hCG en serie y USG ▪ Aumento de la hCG ≥35% en 2 días → embarazo normal ▪ Aumento <35% → embarazo anormal ▪ Estancamiento o disminución → embarazo fallido Historia natural (no tx) • Ruptura tubárica → hemorragia profunda → muerte si no cx → 1a causa de mortalidad materna en 1er trimestre • Aborto tubárico → expulsión de los productos de la concepción a través de la fimbria → reabsorción del tejido o reimplantación de los trofoblastos en la cavidad abdominal (embarazo abdominal) o en el ovario (embarazo ovárico) • Resolución espontánea Tratamiento Tx farmacológico • Criterios que descalifican → rotura de tuba uterina y contraindicaciones farmacológicas • Metotrexato IM 50 mg/m2 (única) o 1 mg/kg (los días 1, 3, 5 y 7... + ácido folínico 0.1 mg/kg)) → antagonista de ácido fólico → inhibe síntesis de ADN y reproducción celular en células que proliferan activamente (neoplasias, trofoblastos y fetales) o EA → estomatitis y conjuntivitis → raros → gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, enzimas hepáticas elevadas y supresión de MO o Eliminación renal → aguas con la insufx renal... tampoco tomar AINE para evitar la disminución del flujo sanguíneo renal o No embarazarse al menos 3 meses después → puede persistir en los tejidos • Monitorización o Dosis única → medición de hCG día 1 (basal), 4 y 7 después de la inyección inicial → debe disminuir ≥15% entre los días 4-7 → si no → 2a dosis de MTX (20%) • Inmunoglobulina anti-D 50-120 mcg IM Tx quirúrgico • Salpingectomía por laparoscopía de la tuba con el EE (a menos que haya inestabilidad hemodinámica) • La [hCG] debe descender → si no → trofoblasto persistente → dosis única de MTX • Indicaciones o Cx de emergencia → hemodinámicamente inestable, ruptura inminente o continua de la masa ectópica o Indicaciones de procedimiento qx concurrente (esterilización o fecundación in vitro) o Embarazo heterotópico con embarazo intrauterino viable coexistente o Contraindicaciones para MTX (inestabilidad, hipersensibilidad, lactancia...) o Tx con MTX fallida Tx expectante • Asintomáticas con [hCG] baja → acudir a visitas de vigilancia Embarazo intersticial Diagnóstico • Es aquel que se implanta dentro del segmento tubárico situado dentro de la pared muscular uterina • FR → los mesmos que el tubárico + FR específico → salpingectomía ipsilateral previa • Se rompen tras 8-16 semanas de amenorrea → miometrio tiene mayor distensibilidad • Hemorragia grave por proximidad con arterias uterina y ovárica • USG → similar al IUP de implantación excéntrica o Criterios de diferenciación → útero vacío, saco gestacional separado del endometrio y a >1 cm del borde más lateral de la cavidad uterina y un mango miometrial delgado <5 mm que rodea el saco o Línea ecógena “signo de la línea intersticial” que se extiende desde el saco gestacional a la parte intersticial de la tuba uterina Tratamiento • Cx → resección cornual o cornuostomía • Vigilancia de hCG Embarazo en cicatriz de cesárea Diagnóstico • Incidencia 1:2000 embarazos normales • Presentación temprana → dolor y hemorragia Tratamiento • Varios llegan a RN con edad gestacional viable • Terminación del embarazo → resección ístmica uterina laparoscópica • MTX Embarazo cervical Diagnóstico • El trofoblasto invade el endocérvix y el embarazo se desarrolla en la pared cervicouterina fibrosa • FR → técnicas de reproducción asistida y legrado uterino previo • Hemorragia vaginal uterina indolora Embarazo abdominal • Se debe a la rotura tubaria temprana o aborto tubárico con reimplantación
María Fernanda Jiménez Marco • Síntomas vagos o inexistentes • Elevación de alfa fetoproteína ocasional Embarazo ovárico • Criterios de Spielgelberg o La tuba ipsilateral está intacta y se distingue del ovario o El embarazo ectópico ocupa el ovario o El embarazo ectópico se conecta con el útero mediante el ligamento uteroovárico o Puede demostrarse tejido ovárico en histología entre el tejido placentario • FR → técnicas de reproducción asistida, falla de DIU • Tx qx Referencias • Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Embarazo ectópico. En: Williams Obstetricia. 26a ed. New York: McGraw -Hill Education; 2021. • Tulandi, T. Ectopic pregnancy: Epidemiology, risk factors, and anatomic sites . (202 2) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Tulandi, T. Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis . (202 2) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc