Title Bệnh học Giác mạc_Kanski cornea.docx ✅

168 Introduction Giới thiệu Giải phẫu và sinh lý học Tổng quan Giác mạc là một cấu trúc phức tạp, có vai trò bảo vệ nhãn cầu, chiếm khoảng ba phần tư độ khúc xạ của nhãn cầu.Giác mạc bình thường không có mạch máu,trao đổi chất và chuyển hoá giác mạc thông qua thuỷ dịch ở phía sau và màng phim nước mắt ở phía trước. Giác mạc có cấu trúc mô tập trung nhiều nhất trong cơ thể, và khi xảy ra trầy xước hoặc tổn thương bọng biểu mô sẽ gây ra những vấn đề đau nhức rõ rệt, sợ ánh sáng và kích thích chảy nước mắt. Đám rối thần kinh chi phối cho giác mạc được chi phối bởi nhánh đầu tiên của dây thần kinh sinh ba. Kích thước Đường kính giác mạc trung bình là 11,5 mm chiều dọc và 12mm theo chiều ngang. Độ dày giác mạc trung bình là 540 mm, và dày hơn về phía rìa. Độ dày giác mạc trung tâm của mỗi người khác nhau và là yếu tố quan trọng trong vấn đề lựa chọn đo nhãn áp bằng kỹ thuật thông thường. Cấu trúc Giác mạc bao gồm các lớp sau đây (hình. 6.1): • Biểu mô: có cấu trúc phân tầng không sừng hoá bao gồm: ○ Một lớp duy nhất của tế bào đáy dính vào lớp màng nền bên dưới. ○ Hai đến ba tầng lớp tế bào “cánh”. ○ Hai lớp tế bào vảy. ○ Lớp tế bào bề mặt có cấu trúc sợi vi mô để màng phim nước mắt và lớp mucin có thể dính được trên đấy. Sau một vài ngày, các tế bào chết được đổ ra màng nước mắt. ○ Lớp tế bào gốc giác mạc nằm vùng rìa giác mạc. Sự thiết hụt có thể gây dị tật bẩm sinh biểu mô mạn tính và màng mạch kết mạc (sự bất ổn biểu mô, xuất hiện mạch máu và các tế bào sừng). Vùng rìa vô cùng quan trọng trong việc duy trì một hàng rào sinh lý, ngăn chặn các mô kết mạc bò vào giác mạc (ví dụ như mộng) • Màng Bowmanlà lớp bề mặt phía trên lớp nhu mô, được hình thành từ các sợi collagen. • Nhu mô chiếm 90% chiều dày giác mạc. Nó là sự sắp xếp các sợi collagen có định hướng được duy trì bởi các thành phần (chondroitin sulfat và sulfat keratan) với sự xen kẽ của cá nguyên bào sợi. Sự duy tri cấu trúc đều và H. 6.1 Giải phẫu giác mạc khoảng cách của các sợi collagen rất quan trọng trong vấn đề quang học. Lớp nhu mô có thể bị tổn thương và thành sẹo không hồi phục. • Màng Descemetlà một màng riêng biệt gồm một lớp các sợi collagen được phân biệt với lớp collagen của lớp nhu mô. Nó có cấu trúc như màng tử cung, có chức năng như một màng đáy và có khả năng tái sinh. • Lớp nội mô bao gồm một lớp các tế bào đa giác , các tế bào nội mô giác mạc duy trì tình trạng giác mạc ổn định suốt cuộc đời bằng cách bơm các chất lỏng dư thừa ra khỏi lớp nhu mô. Mật độ tế bảo ở trên người trẻ tuổi khoảng 3000 tế bào/ mm2. Số lượng tế bào giảm khoảng 0,6% mỗi năm và các tế bào lân cận sẽ phình to ra để lấp đầy không gian, các tế bào nội mô không thể tái sinh. Với mật độ dưới 500 tế bào/mm2 sẽ gây tình trạng phù giác mạc và giác mạc sẽ bị suy yếu. • Gần đây, người ta cho rằng có sự tồn tại lớp thứ sáu của giác mạc giữa chất nền và màng Descemet, mặc dù một sô nhà khoa học cho rằng đây chỉ là một lớp tiếp nối của lớp nhu mô phía sau Phim nước mắt tế bào bề mặt tế bào cánh tế bào đáy lớp màng nền Biểu mô Màng nền Lớp Bowman Nhu mô Màng Descemet Nội mô
6 CHAPTERCorne a 169 Đặcđiểm bệnh lý giác mạc Bề mặt • Loét GM dạng chấm (PEE), những tổn thưởng biểu mô nhỏ dạng chấm bắt màu với fluorescein (Hình 26.A và B) và Rose Bengal, nói chungđây là một dấu hiệu sớm của tổn thương biểu mô. Nguyên nhân bao gồm các kích thích, vị trí của tổn thương có thể chỉ ra được một số nguyên nhân: ○ Phía trên: bệnh viêm kết mạc mùa xuân, viêm kết mạc chlamydia, viêm giác mạc vùng rìa, viêm kết mạc bờ mi, viêm giác mạc do những tổn thương cơ học, ○ Khe mi– khô mắt (cũng có thể tổn thương phía dưới), giảm cảm giác giác mạc, thoái hoá dải băng. ○ Phía dưới– Viêm bờ mi mạn tính, hở mi, thuốc gây độc với mắt, bệnh lý lông xiêu quặm,. ○ Xung quanh– một số trường hợp do viêm kết mạc do vius và vi khuẩn, độc tính thuốc. ○ Trung tâm - vấn đề đeo kính tiếp xúc lâu ngày • Viêm biểu mô dạng chấm(PEK)xuất hiện như dạng hạt, trắng đục, các tế bào biểu mô bị phù, có thâm nhiễm trong biểu mô giác mạc (Hình 6.2C). Chúng có thể quan sát được bằng mắt thường nhưng nhìn thấy dễ dàng hơn với nhuộm rose Bengal và fluorescein. Nguyên nhân bao gồm: ○ Nhiễm trùng: adenovirus, Chlamydia, herpes simplex và herpes zoster, microsporidian, virus hệ thống (như bệnh sởi, thuỷ đậu, rubella) ○ Các loại khác: bệnh lý viêm giác mạc chấm Thygesonvà nhiễm độc giác mạc. • Xâm nhập dưới biểu mô. Những ổ tổn thương nhỏ dưới biểu mô không bắt màu thuốc nhuộm. Nguyên nhân bao gồm viêm giác mạc do adenovius nặng hoặc kéo dài, viêm giác mạc do herpes zoster. bệnh lý ở người lớn như viêm kết mạc, viêm giác mạc rìa, bệnh trứng cá đỏ, viêm giác mạc chấm Thygeson • Dấu chấm viêm giác mạc: được mô tả là một rối loạn biểu mô giác mạc không giống bất cứ hình thái nào phía trên A B Hình. 6.2 Tổn thương trợt giác mạc. (A) tổn thương dạng chấm bắt màu fluorescein trong bệnh khô mắt; (B) loét giác mạc dạng chấm được xem ở độ phóng đại lớn; (C) chấm viêm giác mạc biểu mô; (D) viêm dạng sợi bắt màu rose Bengal tiếp C D
170 Introduction E F Hình. 6.2, tiếp (E) giác mạc phù nhẹ; (F) phù giác mạc với bọng biểu mô; (G) tân mạch giác mạc; (H) pannus (Courtesy of Chris Barry – figs E and H) • Viêm GM Sợi. sợi dạng nhầy bản chất là tế bào biểu mô một đầu gắn vào bề mặt giác mạc, hình dạng vết với nhuộm rose Bengal (hình. 6.2D). Đầu tự do di chuyển mỗi lần chớp mắt, có thể nhìn thấy vùng khe mi. Khô mắt thường là nguyên nhân phổ biến nhất, những bệnh khác bao gồm viêm giác mạc vùng rìa phía trên (SLK), bệnh lý về thần kinh giác mạc. • Phù biểu mô.những tổn thương phù có thể biểu hiện bằng mất ánh giác mạc bình thường (Hình. 6.2E), Nhưng phổ biến hơn, phù đi kèm các bọng biểu mô nhỏ được nhìn thấy, dạng bóng nước trong các trường hợp từ trung bình đến nặng(hình.6.2F).Nguyên nhân do lớp nội mô mất bù, trong đó có nguyên nhân do tăng nhãn áp • Tân mạch giác mạc (hình. 6.2G) là do tình trạng bề mặt viêm kích thích mạn tính hoặc tình trạng thiếu oxy, như đeo kính tiếp xúc • Màng máu được mô tả như một tình trạng tăng sinh tân mạch vùng biểu mô kèm theo những thay đổi ở lớp dưới biểu mô (Hình.6.2H). Viêm GM Sâu • Thâm nhiễm có màu sác vàng-xám-trắng nắm ở vùng nhu mô trước (Hình. 6.3A), thường kết hợp với viêm giác mạc vùng rìa hoạc viêm kết mạc. đó thường biểu hiện viêm cấp tính bao gồm các tế bào viêm, mảnh vỡ tế bào và ngoại bào bao gồm chất hoại tử. Sự khác biệt quan trọng giữa tổn thương nhiễm trùng và vô trùng (Bảng 6.1); ghi nhớ ‘PEDAL’ :đau, tổn thương biểu mô, rử mắt, phản ứng tiền phòng, vị trí. Viêm giác mạc mủ thường do nhiễm trùng với nguyên nhân vi khuẩn, nấm, động vật đơn bào và đôi khi do vius. Viêm giác mạc vô trùng thường do phản ứng quá mẫn miễn dịch với kháng nguyên như trong viêm rìa giác mạc và đeo kính tiếp xúc. G H
6 CHAPTERCorne a 171 A B E F Hình.6.3 tổn thương giác mạc sâu.(A) thâm nhiễm; (B) loét; (C) lắng đọnglipid và tân mạch; (D) nếp gấp màng Descemet; (E) phồng màng Descemet; (F) rạn màng Descemet (Courtesy of C Barry – figs C–D; R Curtis – fig. F) C D