Title Benh Vong mac dai thao duong 1.pdf ✅

1 Bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đường (ĐTĐ) là biến chứng nặng nhất trong nhiều biến chứng nhãn cầu của bệnh ĐTĐ. Những tiến bộ của điều trị trong 40 năm qua đã giảm đáng kể nguy cơ mù lòa của bệnh này, nhưng vì ĐTĐ vẫn là bệnh phổ biến (chiếm 6% dân số Mỹ), nên bệnh võng mạc ĐTĐ vẫn là vấn đề quan trọng. Đặc điểm lâm sàng và tế bào học Đặc điểm lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng sớm nhất của bệnh võng mạc ĐTĐ là vi phình mạch, túi phình nhỏ từ mao mạch võng mạc, và xuất huyết trong võng mạc dạng chấm. Những triệu chứng này thấy gần như ở tất cả bệnh nhân bị ĐTĐ type 1 và 80% bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 trong vòng 20 năm. Khi bệnh tiến triển thành bệnh võng mạc ĐTĐ tiền tăng sinh có đặc điểm: xuất huyết trong võng mạc sẽ tăng lên về số lượng và kích thước, kèm theo là nốt cotton-wool; cả hai dấu hiệu trên chỉ ra rằng có suy giảm theo vùng của tuần hoàn vi mạch võng mạc và dẫn đến thiếu máu. Tĩnh mạch giãn, xoắn, đường kính bất thường; động mạch có những vùng màu trắng khi khám soi đáy mắt thường và hình ảnh không tưới máu trên chụp mạch huỳnh quang. Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh: tăng sinh mạch máu mới từ tuần hoàn võng mạc, không điều trị thì đe dọa thị lực rất nặng. Mạch máu mới đi vào khoang dịch kính và có thể gây xuất huyết dịch kính gây giảm thị lực và có thể gây bong võng mạc co kéo do các mô xơ co kéo. Giai đoạn muộn của bệnh, tân mạch sẽ hình thành trong nhu mô của mống mắt kèm theo xơ xâm lấn vào cấu trúc dẫn lưu thủy dịch làm tắc đường dẫn lưu thủy dịch gây glocom tân mạch và làm tăng nhãn áp. Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh xảy ra ở 50% bệnh nhân bị ĐTĐ type 1 và 10% bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 với thời gian bị bệnh 15 năm. Trong số bệnh nhân ĐTĐ type 2, tần số bị bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh ở bệnh nhân dùng insulin cao hơn nhóm không dùng insulin. Một thay đổi khác cũng xảy ra là phù hoàng điểm do ĐTĐ, là do vỡ hàng rào máu võng mạc, dẫn đến dò dịch huyết thanh từ các mạch máu nhỏ của hoàng điểm gây phù võng mạc trung tâm. Khi dịch huyết thanh được hấp thu để lắng đọng lại lipid và lipoprotein và tạo nên xuất tiết cứng, thường gây giảm thị lực rất nặng. Phù hoàng điểm xảy ra khoảng 20,1% ở bệnh nhân bị ĐTĐ type 1 và 25,4% bị ĐTĐ type 2 mà có dùng insulin trong vòng 10 năm. Tế bào học Mất tế bào ngoại biên (pericytes) từ mao mạch võng mạc là tổn thương đặc trưng xảy ra sớm trong hình ảnh tế bào học của bệnh võng mạc ĐTĐ. Các tế bào ngoại biên có khả năng co rút để điều hòa dòng máu mao mạch, do chúng có rất nhiều các sợi cơ trơn actin và bọc xung quanh tế bào nội mô mao mạch. Mất tế bào ngoại biên xảy ra sau khi bị mất tế bào nội mô mao mạch. Quá trình chết theo chương trình có vai trò trong việc mất cả hai loại tế bào trên. Do noron trong võng mạc có nhu cầu chuyển hóa cao, nên giảm oxy máu sau sự chết của tế bào mao mạch võng mạc sẽ kích thích tăng bóp méo phân tử Hình 1. Ảnh chụp mạch huỳnh quang của mắt trái bệnh nhân bị bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh. Ảnh chụp ở thì động tĩnh mạch muộn (cả động mạch và tĩnh mach được lấp đầy) sau tiêm thuốc cản quang Fluorecein vào tĩnh mạch thấy: tân mạch võng mạc liền kề với vùng không được tưới máu võng mạc, dẫn đến thiếu oxy võng mạc. Nhiều chấm huỳnh quang rất nhỏ (mũi tên nhỏ) là vi phình mạch. Dấu hoa thị đen là tân mạch võng mạc nằm về phía mũi của của đầu gai thị. Hàng rào máu võng mạc bị vỡ ở vùng tân mạch, mà vì vậy có màu sáng và mờ khi chất nhuộm dò từ lá sàng mạch máu. Vị trí khác, vùng tân mạch nhỏ nằm dọc theo cung mạch thái dương trên ở phía trên bên phải của hình. Hoa thị màu trắng là xuất huyết trước võng mạc, có dạng hình chiếc thuyền phẳng ở trên và cong ở dưới. Xuất huyết này nằm trước võng mạc do nó che một phần mạch máu của võng mạc. Một chỗ xuất huyết trước võng mạc khác nằm ở trên gai thị. Một thanh đứng nhỏ màu đen ở phía trên bên phải của hình là vật tiêu định thị, để bệnh nhân định thị vào một hướng trong thời gian chụp.
2 làm phá vỡ hàng rào máu võng mạc và dẫn đến tăng sinh mạch máu. Những phương pháp hiện nay dùng trong phòng và điều trị bệnh võng mạc ĐTĐ - Kiểm soát đường máu - Kiểm soát huyết áp - Cắt bỏ tuyến yên bằng phẫu thuật hoặc bằng tia xạ (bây giờ đã cấm không sử dụng) - Laser quang đông võng mạc: laser toàn bộ võng mạc cho bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh hoặc Glocom tân mạch; laser quang đông khu trú cho phù hoàng điểm. (Laser làm thoái lui tân mạch, cơ chế chưa rõ) - Cắt dịch kính cho xuất huyết dịch kính không sạch hoặc bong võng mạc co kéo. Các cơ chế gây bệnh được đề suất và các phương pháp điều trị thử nghiệm Bên cạnh tăng đường huyết mạn tính là cơ chế gây bệnh được biết đến của bệnh võng mạc ĐTĐ và các biến chứng khác của ĐTĐ, ngoài ra hiện nay cũng có các nghiên cứu khác về cơ chế sinh lí bệnh và các phương pháp điều trị dựa trên các cơ chế bệnh sinh được đề xuất. Bảng 1. Các cơ chế bệnh lí được đề xuất trong bệnh võng mạc ĐTĐ Cơ chế đề xuất Cách tác dụng Phương pháp đề xuất điều trị Men Aldose reductase Tăng sản phẩm sorbitol (cồn đường được tạo ra từ sự giáng hóa của Glucose) và có thể gây tăng tính thấm hoặc tổn thương tế bào khác Ức chế men Aldose reductase (thử nghiệm lâm sàng trong bệnh võng mạc và thần kinh nhưng vẫn chưa thành công) Viêm Tăng kết dính bạch cầu vào nội mô mao mạch, mà làm giảm tốc độ dòng máu và tăng thiếu oxy; cũng có thể cũng tăng làm vỡ hàng rào máu võng mạc và phù hoàng điểm Aspirin (không có tác dụng trong Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc ĐTĐ, nhưng không làm tăng xuất huyết dịch kính; vì vậy không có chống chỉ định ở bệnh ĐTĐ mà cần dùng aspirin cho các nguyên nhân khác); corticosteroids (tiêm vào dịch kính hoặc cấy sản phẩm giải phóng chậm cho điều trị phù hoàng điểm đang được thử nghiệm) Protein kinase C Protein kinase C điều hòa VEGF và cũng tác dụng trong ‘dòng’ hoạt động của VEGF sau sự gắn của cytokine vào receptor màng tế bào. Hoạt tính của Protein kinase C tăng lên nhờ diacylglycerol, mà có được nhiều hơn bởi tăng đường huyết. Thử nghiệm lâm sàng của đồng dạng ức chế protein kinase β trong bệnh võng mạc ĐTĐ nhưng chưa thành công Dạng oxy tái hoạt Oxy hóa làm tổn thương các enzyme và những thành phần tế bào quan trọng khác Chống oxy hóa (tác dụng hạn chế trong thử nghiệm lâm sàng) Dạng thúc đẩy tác dụng của enzyme tổng hợp nito oxit Tăng các sản phẩm tự do; giúp điều hòa VEGF Aminoguanidine Thay đổi biểu hiện của gen phân tích Có thể gây ra bởi tăng đường máu bởi nhiều đường khác nhau. Có thể làm thay đổi lâu dài của một hay nhiều đường tế bào Không có ở hiện tại Chết hệ thống của tế bào ngoại biên, tế bào nội mô của mao mạch võng mạc Giảm tốc độ dòng máu, dẫn tới giảm chức năng và tăng thiếu oxy Không có ở hiện tại VEGF (Vascular endothelial growth factor) Yếu tố phát triển nội mô mạch máu Tăng lên bởi giảm oxy võng mạc và có thể có những cơ chế khác; dẫn đến phá vỡ hàng rào máu võng mạc, gây phù hoàng điểm; dẫn đến tăng sinh của tế bào mao mạch võng mạc và tân mạch. Giảm VEGF bằng laser quang đông võng mạc; nhiều thuốc mới được thử nghiệm PEDF (Pigment- epithelium-derived factor) Yếu tố phát sinh từ biểu mô sắc tố võng mạc Protein bình thường giải phóng trong võng mạc tác dụng ức chế tân mạch; PEDF được giải phóng ít hơn trong bệnh ĐTĐ nên làm giảm quá trình ức chế sinh tân mạch Gen PEDF trong adenovirus không sao chép được đưa vào mắt để hình thành PEDF trong võng mạc (thử nghiệm lâm sàng pha 1 đang tiến hành). Phương pháp chẩn đoán mới Rất nhiều kĩ thuật không xâm lấn mới được dùng để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán và nghiên cứu cơ chế sinh lí bệnh của bệnh võng mạc ĐTĐ. OCT (Optical coherence tomography) Kĩ thuật này dùng laser gần miền hồng ngoại chiếu lên võng mạc, có tác dụng phân tích hình thái và thay đổi võng mạc, đo độ dày võng mạc (lớp sợi thần kinh) và thể tích võng mạc. Đây là phương pháp
3 khách quan, định tính, thăm khám nhanh, không xâm phạm và tiếp xúc với nhãn cầu (không gây hại) và kết quả tin cậy (giúp so sánh giữa các lần thăm khám). Có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi phù hoàng điểm ĐTĐ. (Hình 2) Đo dòng máu võng mạc, dò dịch mạch máu, và độ oxy hóa võng mạc Những biến đổi trong dòng máu võng mạc làm thay đổi cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho võng mạc có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh võng mạc ĐTĐ. Có rất nhiều phương pháp đo dòng máu võng mạc. Máy đo lưu lượng Doppler bằng laser (Laser Doppler flowmeter) đo sự thay đổi của cột chuyển động hồng cầu, phương pháp này chỉ đo được một mạch máu trong một lần đo và chỉ đo được những mạch máu lớn gần đầu thị thần kinh. Máy scanning laser ophthalmoscope đo tốc độ của cột huyết thanh ở bất kì mạch máu nào của võng mạc. Đo độ oxy hóa võng mạc bằng phương pháp mới, không xâm lấn – phương pháp hình ảnh cộng hưởng từ chức năng (fMRI – functional magnetic resonance imaging). Kĩ thuật này có thể phát hiện những khác nhau trong sự thay đổi oxy hóa võng mạc ở những vùng rất nhỏ của võng mạc thậm chí ở những vùng có kích thước một vài trăm micromet. Kết luận Bệnh võng mạc ĐTĐ, một nguyên nhân chính gây mù lòa và tổn thương thị lực ở Hoa Kì, đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng và cơ bản từ những năm 1960. Tác dụng của laser quang đông võng mạc và cắt dịch kính trong điều trị bệnh này đã được ghi lại trong các nghiên cứu lớn. Kiểm soát đường huyết và huyết áp trong ngăn ngừa bệnh ĐTĐ cũng có ghi lại trong các nghiên cứu tương tự. Nhiều phương pháp mới đã tăng độ chính xác và độ nhạy của chấn đoán cũng như là làm rõ hơn cơ chế sinh bệnh. Cũng đã có rất nhiều cơ chế sinh bệnh được đề xuất để sản xuất ra các thuốc mới tuy nhiên chưa có thuốc nào chứng minh tính hiệu quả của chúng trong các nghiên cứu lâm sàng. Tiếp cận những phương pháp mới đang được phát triển và đánh giá trong nghiên cứu lâm sàng có thể cải thiện được tình trạng bệnh võng mạc ĐTĐ. Hình 2: Phù hoàng điểm ĐTĐ và OCT Hình màu (hình A) của vùng hoành điểm của mắt trái của bệnh nhân ĐTĐ thấy có võng xuất tiết cứng (hoa thị trắng) ở phía trên của hoàng điểm, là vùng tròn hơi tối nằm ở trung tâm của hình. Vòng xuất tiết cứng thường nằm xung quanh vùng võng mạc dày (phù). Hình chụp mạch huỳnh quang (hình B) thấy dò chất nhuộm (mũi tên) trong vòng lipid và kết hợp với cụm lipid khác (mũi tên chỉ ở hình A). Hình OCT của cùng mắt đó (hình trên của hình C), hình phản chiếu vào mô của tia laser, màu tối chỉ phản xạ thấp. Trong vùng võng mạc dày, lực nén bình thường lên trung tâm hoàng điểm bị mất, và có một khoang trống, chỉ là phù trong các mô. Đường màu nằm ngang mà phần mềm vẽ ra là ranh giới phía trong và ngoài của võng mạc thần kinh, độ dày võng mạc được xác định ở giữa hai đường này. Vòng tròn màu ở phía dưới trái của hình C là bản đồ giả màu của độ dày trung tâm võng mạc, với thang màu ở ngay phía dưới. Vùng dày nhất tương ứng với vùng võng mạc phù mà được chỉ là vòng lipid ở hình A và vùng dò chất nhuộm ở hình 1. Hình bên phải phía dưới của hình C là vùng của hoàng điểm được chia ra là 9 phần, con số ở mỗi phần là độ dày trung bình của võng mạc tính bằng micromet. Hình chụp OCT hoàng điểm bình thường ở hình D dùng để so sánh. Phần trung tâm của hoàng điểm là mỏng nhất và hình ảnh cắt ngang qua vùng này ở hình phía trên của hình D cho thấy vùng trung tâm mỏng nhất, được gọi là hố hoàng điểm (foveal pit)
4 Tài liệu Robert N. Frank, M.D, The new england journal of Medicine, review article “Diabetic Retinopathy”, N Engl J Med 2004;350:48-58.