Title BLOCK 16- 20_A.pdf ✅

www.dientamdo.com BLOCK 16-20 - Answer WWW.DIENTAMDO.COM
1 BLOCK 16-20 - Answer Copyright© www.dientamdo.com ECG 151. Nhịp nhanh xoang với phân ly nhĩ thất và block nhĩ thất độ 3, nhịp thoát thất, tần số 25 lần/phút, hình ảnh bất thường sóng T gợi ý thiếu máu cơ tim vùng trước, hình ảnh sóng T dẹt không đặc hiệu ở các chuyển đạo phía dưới. Các tiêu chuẩn trên ECG của block nhĩ thất độ 3 (block nhĩ thất hoàn toàn) đã xuất hiện đầy đủ trên ECG của bệnh nhân này: bằng chứng của hoạt động nhĩ và thất độc lập (tần số nhĩ là 100 lần/phút, trong khi thất là 25 lần/phút), khoảng PR thay đổi một cách ngẫu nhiên, và không có bằng chứng cho thấy có sóng P nào được dẫn truyền xuống tâm thất. Thỉnh thoảng, phân ly nhĩ thất (hoạt động điện thế của nhĩ và thất độc lập nhau) có thể tồn tại mà không nhất thiết phải đi kèm với block nhĩ thất hoàn toàn. Trong những tình huống đó, ECG sẽ cho thấy có một số sóng P được dẫn truyền xuống tâm thất. ECG 152. Cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất 2:1, tần số 125 lần/phút, LBBB. Đây là một trường hợp nhịp tim đều, phức bộ QRS rộng, do vậy phải nghĩ đến những chẩn đoán phân biệt sau: nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền lệch hướng, và nhịp nhanh xoang với dẫn truyền lệch hướng. Bên cạnh đó một tình huống hiếm gặp hơn nhưng cũng cần phải nghĩ đến đó là – cuồng nhĩ với dẫn truyền lệch hướng. Cả nhịp nhanh xoang và cuồng nhĩ đều đặc trưng bởi những phức bộ hoạt động điện thế của tâm nhĩ độc lập và rất đều(cuồng nhĩ là sóng F, còn xoang là sóng P), trong khi nhịp nhanh thất và nhịp nhanh trên thất thì ít khi nhìn thấy được các phức bộ hoạt động điện thế tâm nhĩ đều và độc lập. Ở bệnh nhân này, các phức bộ hoạt động điện thế của nhĩ được nhìn thấy rất rõ ở chuyển đạo V1 và do đó lúc đầu bị chẩn đoán nhầm là nhịp nhanh xoang. Tuy nhiên, nếu bạn chú ý kỹ về hình ảnh bất thường của sóng T ở chuyển đạo V1 – giống như hình ảnh lưng lạc đà. Như đã được thảo luận trước đó, dạng bất thường này của sóng T nếu xuất hiện thì phải nghĩ đến 2 trường hợp: đó là hạ Kali máu (phức bộ kết hợp T-U) và sóng P bị chôn vùi vào bên trong sóng T. Trong trường hợp bệnh nhân này, sóng T bất thường như thế này là do nguyên nhân số 2, đỉnh đầu tiên của lưng lạc đà chính là sóng P bị chôn vùi (trường hợp này là sóng F). Sử dụng thước đo ECG cho thấy các sóng F này đều nhau.
2 BLOCK 16-20 - Answer Copyright© www.dientamdo.com ECG 153. Nhịp thoát thất (nhịp nội tại thất), tần số 37 lần/phút, sóng T cao nhọn gợi ý tăng kali máu. Nồng độ Kali của bệnh nhân này lên tới 10.2 mEq/L (giá trị bình thường là 3.5 – 5.3mEq/L). Tăng kali máu dẫn đến rất nhiều sự thay đổi trên ECG, bao gồm sóng T cao nhọn, khoảng PR kéo dài, và cuối cùng là mất hẳn luôn sóng P (thậm chí là khi hoạt động điện thế của nút xoang vẫn còn), phức bộ QRS giãn rộng, block nhánh và block phân nhánh, khoảng ngưng tim (thất) (prolonged ventricular pause) kéo dài trên ECG, và nhịp nhanh thất. Điều quan trọng mà các bạn phải chú ý đó là mối liên quan giữa nồng độ kali huyết tương và những sự thay đổi trên ECG thay đổi đáng kể giữa các bệnh nhân khác nhau. ECG 154. Nhịp nhanh xoang, tần số 170 lần/phút. Những chẩn đoán phân biệt được đặt ra khi có một trường hợp nhịp nhanh xoang đều phức bộ QRS hẹp đó là nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh trên thất và cuồng nhĩ. Mặc dù trường hợp bệnh nhân này rất dễ chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh trên thất, những bằng chứng cho thấy đây chính là nhịp nhanh xoang nằm ở hình ảnh của sóng T ở các chuyển đạo V3 – V5; nó có hình dáng bất thường, hay còn gọi là hình lưng lạc đà, cho thấy có sóng P bị chôn vùi vào bên trong nó. Không có bằng chứng cho thấy có sóng F ở bất cứ chuyển đạo nào. Bệnh nhân này bị nhịp nhanh xoang là do xuất huyết nặng do thai ngoài tử cung vỡ. ECG 155. Nhịp xoang, tần số 62 lần/phút, nhồi máu cơ tim thành bên cấp tính hoặc phình vách tâm thất. Khi có sự xuất hiện của sóng Q kèm theo ST chênh lên kéo dài gợi ý chẩn đoán đây là nhồi máu cơ tim và quá trình thiếu máu cơ tim vẫn đang còn tiếp diễn. Tuy nhiên, một đặc điểm bất thường trên bệnh nhân này liên quan đến chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp đó chính là không có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở bất cứ chuyển đạo nào. Mặc dù nếu không có hình ảnh soi gương thì cũng không thể loại trừ nhồi máu cơ tim cấp được, nhưng ít ra nó cũng giúp ta hướng đến các chẩn đoán phân biệt khác (ví dụ như phình tâm thất, viêm màng ngoài tim cấp, BER...) ở những bệnh nhân có ST chênh lên; do đó các bác sĩ phải cố gắng kiếm cho được một ECG trước đó của bệnh nhân để so sánh. Trong trường hợp bệnh nhân này, sự xuất hiện của sóng Q lớn ở các chuyển đạo bên và ST chênh lồi giúp ta nghĩ đến một chẩn đoán
3 BLOCK 16-20 - Answer Copyright© www.dientamdo.com phân biệt khác là phình tâm thất bên cạnh nhồi máu cơ tim cấp. Và một ECG trước đó của bệnh nhân cho thấy hình ảnh sóng Q và đoạn ST tương tự. Sau đó bệnh nhân được làm siêu âm tim và đã khẳng định chẩn đoán đây chính là phình tâm thất và các xét nghiệm chẩn đoán nhồi máu cơ tim cũng có làm nhưng âm tính. ECG 156. Nhịp xoang, tần số 81 lần/phút, điện thế thấp, block phân nhánh trái sau, sóng T dẹt không đặc hiệu ở các chuyển đạo chi. Dấu hiệu rõ nét nhất ở bệnh nhân này chính là điện thế thấp, và đây là một dấu hiệu mới khi so sánh với các ECG trước đó của bệnh nhân. Điện thế thấp (low voltage) được định nghĩa khi cường độ điện thế của phức bộ QRS < 5mm ở tất cả các chuyển đạo chi hoặc QRS < 10mm ở tất cả các chuyển đạo tước tim. Các chẩn đoán phân biệt khi có điện thế thấp bao gồm phù niêm, tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều, bệnh cơ tim giai đoạn cuối, COPD nặng, béo phì nặng, bệnh cơ tim thâm nhiễm, viêm màng ngoài tim co thắt, và nhồi máu cơ tim cũ diện rộng. Ở trường hợp bệnh nhân này, điện thế thấp là do tràn dịch màng phổi lượng nhiều ở phía bên trái do ung thư phổi. Cường độ điện thế của phức bộ QRS tăng lên sau khi chọc dò màng phổi. ECG 157. Nhịp xoang với phân ly nhĩ thất, nhịp bộ nối tăng tốc, tần số 90 lần/phút, “capture beat – nhát bắt được thất”, sóng T dẹt không đặc hiệu ở các chuyển đạo phía dưới. Hoạt động điện thế của tâm nhĩ và tâm thất diễn ra độc lập nhau và khoảng PR rất thay đổi...do đó đây chính là phân ly nhĩ thất. Hoạt động của nút xoang với tần số là 75 lần/phút. Các phức bộ nhĩ rất khó xác định ở ECG này vì nó tương tự sóng T về kích thước. Tuy nhiên, việc sử dụng thước đo ECG sẽ làm cho việc xác định nhịp nhĩ dễ dàng hơn. Chú ý rằng một số sóng P bị chôn vùi vào bên trong các sóng T, làm cho sóng T có hình ảnh nhọn ở phía trên đỉnh. Các phức bộ QRS hẹp, cho nên ở đây chính là bộ nối làm chủ nhịp cho nhịp của thất. Bởi vì nhịp này cao hơn nhịp bình thường của bộ nối (bình thường từ 40 – 60 lần/phút), cho nên nhịp tim này còn được gọi là nhịp bộ nối tăng tốc. Cần chú ý là các phức bộ QRS không đều bởi vì nhịp tim số 8 và nhịp số 14 đến sớm. Sự hoạt hóa sớm của tâm thất này có thể là do sóng P của nút xoang đã dẫn truyền được xuống tâm thất. Người ta gọi đây là “nhát bắt được thất – capture beat” và chỉ ra bằng đây không phải là block nhĩ thất