Title Shock điện - Manual of CV 5e.pdf ✅

C H A P T E R 59 Sandeep Duggal SHOCK ĐIỆN CHUYỂN NHỊP Dịch: Thái Ngân Hà I. Giới thiệu. Phóng điện lên thành ngực để cắt các loạn nhịp tim là một kỹ thuật an toàn và hiệu quả, được thực hiện thường quy ở hầu hết các bệnh viện. Shock điện chuyển nhịp - CARDIOVERSION được định nghĩa là phóng năng lượng đồng bộ với phức bộ QRS, trong khi phóng shock ngẫu nhiên trong chu kì tim (thường được thực hiện để cắt rung thất) được gọi bằng Shock điện khử rung - DEFIBRILLATION. II. Cơ chế. Mặc dù từ lâu người ta đã biết áp dụng shock điện vào cơ tim có thể khôi phục lại nhịp bình thường, tuy nhiên hiểu biết về cơ chế bên nền tảng bên dưới vẫn chưa hiểu rõ ràng hoàn toàn. Phóng sốc điện nhanh làm khử cực các tế bào cơ tim và tạo ra một vùng cơ tim có giai đoạn trơ kéo dài. Mô bị hoạt hóa trơ một cách đột ngột với thời gian trơ kéo dài sẽ không thể lan truyền xung động điện, do vậy mà cắt được cả các vòng vào lại lớn và nhỏ. Rung nhĩ và rung thất đã được đồng ý rộng rãi là các nhịp có tính ổn định về điện cao và do vậy phải đòi hỏi năng lượng sốc cao hơn để cắt chúng. Các dạng sóng thường dùng nhất trong khử rung ngoài là dạng sóng đơn pha và dạng sóng 2 pha. Trong các dạng sóng 2 pha, thì, tính phân cực tại mỗi bản cực làm đảo ngược lại dạng sóng khử rung. Sử dụng dạng sóng 2 pha trong shock điện chuyển nhịp và khử rung đã được chỉ ra là tăng hiệu quả và có thể làm giảm sự phát triển của các loạn nhịp sau sốc. III.Chỉ định và Chống chỉ định. Các chỉ định và chống chỉ định của shock điện chuyển nhịp được liệt kê ra tại bảng 59.1 và 59.2. Shock điện chuyển nhịp không nên được thực hiện ở những bệnh nhân có nhịp xoang hoặc các nhịp bất thường thứ phát do tăng tính tự động (như, nhịp nhanh nhĩ đa ổ và nhịp bộ nối). Nếu nhịp biểu hiện là rung thất hoặc nhanh thất có suy huyết động, thì chống chỉ định duy nhất của khử rung là mong muốn của gia đình bệnh nhân không muốn hồi sinh. IV. Thủ thuật A. Chuẩn bị bệnh nhân 1. Đồng ý sau khi giải thích nên đạt được từ bệnh nhân hoặc người thân (nếu bệnh nhân không thể hiểu và đưa ra thông tin có nghĩa). 2. Trong những trường hợp được lựa chọn, bệnh nhân nên nhịn ăn tối thiểu 6 - 8 giờ. 3. Đánh giá lại về tiền sử và khám thực thể nên được thực hiện. Nên đặc biệt chú ý đến đường thở. Không thể quan sát thấy lưỡi gà, không thể mở miệng ít nhất 2 cm giữa 2 răng, hoặc khó ngữa cổ là các yếu tố nguy cơ có thể làm cho việc 968
CHAPTER 59 | Electrical Cardioversion 969 Bảng 59.1 Chỉ định và chống chỉ định đối với shock điện chuyển nhịp CHỈ ĐỊNH Shock điện chuyển nhịp 1. Rung nhĩ/cuồng nhĩ a. Bệnh nhân có rung nhĩ/cuồng nhĩ > 48 h (hoặc không rõ thời gian) và đã dùng kháng đông > 3–4 wk (INR 2–3) b. Rung nhĩ/cuồng nhĩ khởi phát cấp tính có suy huyết động: 1. Đau thắt ngực 2. Nhồi máu cơ tim 3. Phù phổi 4. Hạ huyết áp 5. Suy tim c. Rung nhĩ/cuồng nhĩ không rõ thời gian khởi phát và không có huyết khối trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái trên siêu âm qua thực quản d. Rung /cuồng nhĩ < 48 h → kháng đông không bắt buộc—phụ thuộc vào nguy cơ 2. Nhịp nhanh nhĩ 3. Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (AVNRT) 4. Nhịp nhanh vòng vài lại liên quan đến Wolf-Parkinson-White syndrome 5. Nhịp nhanh thất Khử rung 1. Rung thất 2. Nhanh thất có huyết động không ổn định CHỐNG CHỈ ĐỊNH Shock điện chuyển nhịp 1. Có huyết khối trong nhĩ và không phải là cấp cứu 2. Nhịp xoang/nhanh xoang 3. Nhịp nhanh liên quan đến tăng tính tự động a. Nhanh nhĩ đa ổ b. Nhanh bộ nối 4. Ngộ độc digitalis 5. Mất cân bằng điện giải nặng và không phải chỉ định cấp cứu 6. Rung nhĩ/cuồng nhĩ không rõ thời gian ở những bệnh nhân không dùng kháng đông mà không có siêu âm qua thực quản 7. Bệnh nhân không thể an thần an toàn Khử rung 1. Bệnh nhân trước đó mong muốn không được hồi sinh INR, international normalized ratio. đặt ống nội khí quản khó khăn hơn và có thể đề nghị sự có mặt của bác sỹ gây mê trong khi làm thủ thuật. 4. Tình trạng sử dụng thuốc và kháng đông của bệnh nhân (đối với những bệnh nhân có rung nhĩ và cuồng nhĩ) nên được xác nhận. Bởi vì bệnh nhân không phải lúc nào cũng có triệu chứng với các loạn nhịp như rung nhĩ và cuồng nhĩ, nên với những bệnh nhân kháng đông chưa đủ, phải khai thác về tiền sử dùng thuốc và bằng chứng nhịp nhanh trên ECG trong vòng 48 giờ chuyển nhịp trước khi chuyển nhịp cho bệnh nhân do nguy cơ thuyên tắc.
970 SECTION Xi | Common Cardiology Procedures Bảng 59.2 Các Chỉ Định Shock Điện Chuyển Nhịp Ở Bệnh Nhân Rung Nhĩ Class I 1. Shock điện chuyển nhịp ngay đối với bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát và đáp ứng thất nhanh, kèm theo có bằng chứng ECG của MI cấp hoặc tụt huyết áp có triệu chứng, đau thắt ngực, hoặc suy tim, mà không đáp ứng ngay với các biện pháp thuốc 2. Shock điện chuyển nhịp ở những bệnh nhân không có huyết động không ổn định nhưng các triệu chứng của rung nhĩ là không thể chấp nhận được. Class IIa 1. Shock điện chuyển nhịp để làm tăng khôi phục nhịp xoang ở những bệnh nhân có cơn Rung nhĩ phát hiện lần đầu. 2. Shock điện chuyển nhịp ở bệnh nhân có AF bền bĩ khi không thể tái nhập viện sớm. 3. Shock điện lặp lại sau khi đã đủ kháng đông dự phòng ở những bệnh nhân tái phát rung nhĩ mà không dùng thuốc chống loạn nhịp sau lần chuyển nhịp thành công trước . Class III 1. Shock điện chuyển nhịp ở những người biểu hiện sự thay đổi tự phát giữa AF và nhịp xoang trong các khoảng thời gian ngắn. 2. Ngoài ra shock điện chuyển nhịp ở bệnh nhân có các khoảng thời gian ngắn nhịp xoang, tái phát AF mặc dù đã nhiều lần shock điện và dùng các thuốc chống loạn nhịp dự phòng. AF, atrial fibrillation; HF, heart failure; MI, myocardial infarction. Adapted from ACC/AHA/ESC 2001 guidelines. 5. Kháng đông là yếu tố chính đối với những bệnh nhân có rung nhĩ và cuồng nhĩ (Bảng 59.3) để dự phòng thuyên tắc mạch. 2 thuốc kháng đông đường uống chính có thể được sử dụng để kháng đông là Coumadin và một thuốc mới được chấp thuận dabigatran, sử dụng cho rung nhĩ không van tim và cuồng nhĩ. Ngưỡng điều trị của kháng đông bằng Coumadin và dabigatran khác nhau về thời gian. Đối với Coumadin, cần phải được theo dõi thường xuyên để chỉnh liều đạt được đích INR 2 - 3, thực hiện trung bình 3-5 ngày. Tuy nhiên, với dabigatran, không cần phải theo dõi xét nghiệm, mà ngưỡng điều trị của nó đạt được trong khoảng 12 giờ. Liều của nó thay đổi theo chức năng thận với 150 mg bid cho những bệnh nhân có độ thanh thải creatinine (CrCl) > 30 mL/min và 75 mg bid với CrCl 15 - 30 mL/min. 6. ECG 12 đạo trình nên đạt được để xác nhận nhịp biểu hiện, cũng như là để gợi ý đến bất kì bất thường điện giải nào (tăng hoặc giảm kali) hoặc ngộ độc thuộc (digitalis). Nếu có bất kì nghi ngờ nào, thì nên lấy máu xét nghiệm để kiểm tra. Đo nồng độ digoxin thường quy không được khuyến cáo. 7. Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi nên đạt được đối với các trường hợp chọn lọc. 8. Theo dõi ECG liên tục nên đạt được. Tiếp xúc tốt giữa da và điện cực là cần thiết, và làm sạch da như cạo lông ngực (nếu có), được khuyến cáo. 9. Thiết bị hỗ trợ oxy và quản lý đường thở (gồm máy hút có catheter hút, bag valve mask, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản và pulse oximeter) phải có và nên kiểm tra trước khi làm thủ thuật. B. Kỹ thuật 1. Khi bệnh nhân đã được chuẩn bị đủ và đã được bác sỹ giải thích phù hợp, thì tiến hành đặt bản cực và an thần cho bệnh nhân.
CHAPTER 59 | Electrical Cardioversion 971 Bảng 59.3 Tình Trạng Kháng Đông và Chuyển Nhịp Rung Nhĩ/Cuồng Nhĩ Kháng đông trước chuyển nhịp 1. Dùng kháng đông đường uống bằng Coumadin và đảm bảo INR ngưỡng điều trị (> 2) hoặc bằng dabigatran (không cần phải theo dõi xét nghiệm) đối với rung nhĩ không van tim/cuồng nhĩ trong khoảng thời gian ít nhất 3–4 wk trước khi chuyển nhịp (đích INR 2–3) Hoặc 2. Kháng đông bằng heparina đạt đích PTT 1.5–2 lần chứng và sàng lọc huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái bằng siêu âm qua thực quản a. Nếu không có huyết khối, chuyển nhịp và tiếp tục heparin trong khi bắt đầu dùng Coumadin hoặc dabigatran. Về Coumadin, tiếp tục heparin cho đến khi INR đạt ngưỡng điều trị (≥ 2). Nếu sử dụng dabigatran , thì sẽ phù hợp để tiếp tục heparin cho đến khi tình trạng kháng đông của dabigatran đạt ngưỡng điều trị,- nó khoảng12 h hoặc b. Nó quan sát thấy có huyết khối, kháng đông trong khoảng 3–4 wk bằng Coumadin (đích INR 2–3) hoặc dabigatran và kiểm tra lại siêu âm qua thực quản để xác định huyết khối được giải quyết trước khi chuyển nhịp 3. Nếu trường hợp cấp cứu Dùng heparin (nếu không chống chỉ định) để đạt PTT 1.5–2 lần chứng trước hoặc ngay sau khi chuyển nhịp Kháng đông sau chuyển nhịp Kháng đông đường uống trong khoảng ít nhất 4 wk bằng Coumadin với đích INR 2–3 hoặc dabigatran nếu không có chống chỉ định aLimited data support the use of low-molecular-weight heparin (LMWH) before or after cardioversion (level of evidence: C). Use of LMWH in such clinical situations must be individualized after careful determination of the risks and benefits involved. INR, international normalized ratio; PTT, partial thromboplastin time. 2. Đặt bản cực. Đặt bản cực lên thành ngực là quan trọng để tăng tối đa dòng điện qua tim. Patches hoặc paddles có thể đặt ở vị trí trước-mõm tim hoặc vị trí trước – sau. a. Mặc dù tư thế trước – mõm tim là dễ sử dụng trong cấp cứu, nhưng dòng điện qua cơ tim thấp hơn. b. Tư thế trước- sau bên trái thường được sử dụng để chuyển các loạn nhịp nhĩ bởi vì khoảng cách giữa các bản cực nhỏ hơn và nhu mô phổi giữa 2 bản cực là ít hơn. Điều này làm tăng dòng điện qua nhĩ và cải thiện tỷ lệ chuyển nhịp thành công. c. Vị trí bản cực cạnh ức phải–cạnh sống trái có dòng điện qua cả 2 nhĩ tốt hơn và đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có bất thường nhĩ (như, thông liên nhĩ hoặc bệnh van tim do thấp). Vị trí điện bản cực này được ưu tiên trong khoa của tôi để chuyển nhịp rung nhĩ (Hình. 59.1). d. Mặc dù chuyển nhịp trong (sử dụng một catheter nhĩ phải và catheter xoang vành như là các bản cực hoặc sử dụng nhĩ phải và một điện cực đặt ở ngoài phía sau) đã được sử dụng trong quá khứ để chuyển nhịp những bệnh nhân béo phì hoặc những bệnh nhân mà kháng với chuyển nhịp ngoài, nhưng ngày