Title c14 bệnh lý truyền nhiễm.pdf ✅

ĐẠI CƯƠNG Quyïët àõnh bùæt àêìu, tiïëp tuåc vaâ ngûâng àiïìu trõ khaáng sinh nïn àûúåc thûåc hiïån möåt caách cêín thêån. Sûã duång bûâa baäi khaáng sinh coá thïí mang àïën caác taác duång phuå, khaáng thuöëc vaâ tùng caác chi phñ. Khi chó àõnh àiïìu trõ khaáng sinh, cêìn cên nhùæc möåt söë yïëu töë àûúåc àïì cêåp trong chûúng naây. Trûúâng húåp khöng coá khaáng sinh, cêìn tham khaão yá kiïën cuãa chuyïn gia truyïìn nhiïîm àïí àûúåc khuyïën nghõ choån thuöëc thay thïë. CHẨN ĐOÁN ∙ Trong àaánh giaá ban àêìu, nhuöåm Gram cuãa mö hoùåc bïånh phêím nhiïîm truâng thûúâng cho pheáp phoãng àoaán nhanh, tûâ àoá thöng baáo vïì sûå lûåa choån khaáng sinh. ∙ Caác mö hònh bïånh têåt nhaåy caãm mang tñnh àõa phûúng phaãi àûúåc xem xeát khi lûåa choån àiïìu trõ khaáng sinh theo kinh nghiïåm búãi vò caác mö hònh bïånh têåt rêët khaác nhau giûäa caác cöång àöìng vaâ caác bïånh viïån riïng reä. ∙ Nuöi cêëy cêìn thiïët àïí chêín àoaán xaác àõnh vaâ cêìn phaãi laâm khaáng sinh àöì. Khi nghi ngúâ vi sinh vêåt cêìn nuöi cêëy úã möi trûúâng àùåc biïåt, caác phoâng thñ nghiïåm vi sinh hoåc nïn xem xeát höåi chêín laåi àïí àaãm baão quaá trònh nuöi cêëy thñch húåp. ∙ Khaáng sinh àöì giuáp lûåa choån caác khaáng sinh phuâ húåp àïí àiïìu trõ àñch vaâ cêìn àûúåc thûåc hiïån trïn têët caã caác mêîu bïånh phêím nuöi cêëy dûúng tñnh. ∙ Xeát nghiïåm chêín àoaán nhanh, chùèng haån nhû phaãn ûáng chuöîi polymerase (polymerase chain reaction–PCR) vaâ xeát nghiïåm phaát hiïån khaáng nguyïn cuäng coá thïí giuáp khùèng àõnh súám cùn nguyïn nhiïîm truâng. ĐIỀU TRỊ ∙ Sûå lûåa choån cuãa liïåu phaáp khaáng sinh ban àêìu ∘ Àiïìu trõ theo kinh nghiïåm nïn àûúåc hûúáng trûåc tiïëp vaâo caác taác nhên coá khaã nùng gêy bïånh nhêët vúái phöí heåp nhêët. ∘ Liïåu phaáp àiïìu trõ nïn àûúåc sûãa àöíi phuâ húåp vúái dêëu hiïåu lêm saâng cuãa bïånh nhên vaâ kïët quaã nuöi cêëy. Nguyên tắc điều trị 14 Điều trị bệnh truyền nhiễm Stephen Y. Liang, Sara L. Cross, Nigar Kirmani PGS.TS. Phan Thu Phương, TS. Vũ Văn Giáp, TS. Đỗ Duy Cường, ThS. Lê Hoàn 595
596 l Ch. 14 • Điều trị bệnh truyền nhiễm ∘ Àaánh giaá kyä lûúäng trûúác vïì tiïìn sûã dõ ûáng thuöëc cuãa bïånh nhên vaâ tiïìn sûã àiïìu trõ khaáng sinh laâ rêët cêìn thiïët ∙ Thúâi àiïím bùæt àêìu àiïìu trõ bùçng khaáng sinh ∘ Àöëi vúái bïånh caãnh saâng cêëp tñnh, àiïìu trõ theo kinh nghiïåm thûúâng àûúåc bùæt àêìu ngay lêåp tûác sau khi coá kïët quaã nuöi cêëy thñch húåp. Tuy nhiïn, nïëu tònh traång bïånh nhên öín àõnh, viïåc trò hoaän sûã duång khaáng sinh theo kinh nghiïåm cho pheáp àiïìu trõ têåp trung tñch cûåc hún dûåa trïn xeát nghiïåm ban àêìu vaâ traánh àûúåc sûã duång caác loaåi thuöëc khöng cêìn thiïët. ∘ Àiïìu trõ khêín cêëp àûúåc chó àõnh úã nhûäng bïånh nhên coá söët vaâ giaãm baåch cêìu hoùåc laâ cùæt laách. Nhiïîm khuêín huyïët, viïm maâng naäo vaâ nhiïîm truâng kyå khñ nùång hoaåi thû cuäng cêìn àûúåc àiïìu trõ kõp thúâi bùçng khaáng sinh. ∙ Àûúâng duâng ∘ Bïånh nhên nhiïîm truâng nùång nïn àûúåc duâng khaáng sinh tônh maåch (intravenously– IV). Trong nhûäng trûúâng húåp ñt khêín cêëp hún, tiïm bùæp (intramuscular–IM) hoùåc uöëng (oral–PO) laâ àuã. Àiïìu trõ àûúâng uöëng àûúåc chêëp nhêån nïëu nöìng àöå thuöëc àuã coá thïí ài túái àûúåc caác mö nhiïîm truâng. ∙ Caác loaåi liïåu phaáp àiïìu trõ ∘ Liïåu phaáp diïåt vi khuêín thñch húåp cho bïånh nhên suy giaãm miïîn dõch hoùåc nhiïîm truâng àe doåa tñnh maång. Noá cuäng thñch húåp vúái nhûäng nhiïîm truâng do sûå phoâng vïå cuãa vêåt chuã suy giaãm nhû viïm nöåi têm maåc, viïm maâng naäo vaâ viïm tuãy xûúng. ∘ Chûác nùng thêån vaâ gan quyïët àõnh liïìu khaáng sinh. ∘ Tûúng taác thuöëc aãnh hûúãng hiïåu quaã àiïìu trõ vaâ phaãi luön luön àûúåc àaánh giaá trûúác khi bùæt àêìu duâng khaáng sinh. ∙ Àaánh giaá kïët quaã àiïìu trõ bùçng khaáng sinh Nïëu coá lo ngaåi thêët baåi àiïìu trõ, haäy xem laåi caác cêu hoãi sau: ∘ Vi khuêín phên lêåp àûúåc coá phaãi laâ taác nhên gêy nhiïîm truâng khöng? ∘ Phaác àöì àiïìu trõ khaáng sinh àûúåc choån coá thñch húåp àïí bao phuã caác vi khuêín khöng? ∘ Nöìng àöå khaáng sinh coá àuã túái võ trñ nhiïîm truâng khöng? ∘ Coá khaáng thuöëc xuêët hiïån khöng? ∘ Bïånh nhên vêîn coân söëng coá phaãi do bïånh lyá nïìn naâo àoá, hay do hònh thaânh öí aáp xe, möåt tai biïën àiïìu trõ, phaãn ûáng thuöëc, hay quaá trònh khaác khöng? ∙ Thúâi gian àiïìu trõ ∘ Thúâi gian àiïìu trõ phuå thuöåc vaâo diïîn biïën tûå nhiïn vaâ mûác àöå nùång nheå cuãa nhiïîm truâng. ∘ Àiïìu trõ caác bïånh nhiïîm truâng cêëp tñnh khöng biïën chûáng cêìn àûúåc tiïëp tuåc cho àïën khi bïånh nhên hïët söët vaâ hïët caác biïíu hiïån lêm saâng, thûúâng töëi thiïíu laâ 72 giúâ.
Nhiễm trùng gây ra bởi độc tố • Nhiễm trùng Clostridium Difficile l 597 ∘ Nhiïîm truâng taåi caác võ trñ àùåc biïåt (v.d., viïm nöåi têm maåc, viïm khúáp nhiïîm khuêín, viïm tuãy xûúng) thò cêìn phaãi keáo daâi àiïìu trõ. LƯU Ý ĐẶC BIỆT ∙ Tònh traång bïånh nhên ∘ Tònh traång lêm saâng cuãa bïånh nhên seä giuáp cho viïåc xaác àõnh phûúng phaáp àiïìu trõ, àûúâng duâng vaâ loaåi àiïìu trõ. ∘ Bïånh nhên nïn àûúåc àaánh giaá kõp thúâi sûå bêët öín huyïët àöång, nhiïîm truâng tiïën triïín nhanh hoùåc àe doåa tñnh maång vaâ nhûäng thiïëu huåt úã hïå miïîn dõch. ∙ Bïånh nhên mang thai vaâ sau khi sinh ∘ Mùåc duâ khöng coá khaáng sinh naâo àûúåc biïët àïën laâ hoaân toaân an toaân trong thai kyâ, penicillin vaâ cephalosporin thûúâng àûúåc sûã duång nhêët. Chöëng chó àõnh Tetracycline vaâ fluoroquinolones. Sulfonamides vaâ aminoglycosides khöng nïn àûúåc sûã duång nïëu coá sùén caác loaåi thuöëc thay thïë. ∘ Nhiïìu khaáng sinh xuêët hiïån trong sûäa meå vaâ nïn àûúåc sûã duång thêån troång úã nhûäng baâ meå àang cho con buá. NHIỄM TRÙNG GÂY RA BỞI ĐỘC TỐ Nhiễm trùng Clostridium difficile ĐẠI CƯƠNG Thûúâng gùåp sau khi àiïìu trõ khaáng sinh toaân thên. CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng Caác triïåu chûáng coá thïí bao göìm tûâ tiïu chaãy nheå hoùåc vûâa cho túái viïm àaåi traâng giaã maåc nghiïm troång, coá khaã nùng tûã vong. Àau quùån buång, söët nheå vaâ tùng baåch cêìu thûúâng gùåp. Bïånh kõch phaát coá thïí biïíu hiïån nhû tùæc ruöåt hoùåc phònh kïët traâng do nhiïîm àöåc dêîn àïën thuãng ruöåt. Chẩn đoán phân biệt Tiïu chaãy liïn quan trûåc tiïëp àïën duâng khaáng sinh maâ khöng nhiïîm phaãi C. difficile, seä khoãi sau khi ngûâng sûã duång thuöëc khaáng sinh. Test chẩn đoán Phaát hiïån caác àöåc töë C. difficile trong phên hoùåc bùçng caách phaát hiïån giaã maåc qua nöåi soi àaåi traâng.
598 l Ch. 14 • Điều trị bệnh truyền nhiễm ĐIỀU TRỊ ∙ Àöëi vúái bïånh tûâ nheå àïën trung bònh, àiïìu trõ nïn bao göìm metronidazole 500 mg àûúâng uöëng (thñch húåp hún duâng IV) trong voâng 10 àïën 14 ngaây vaâ ngûng caác thuöëc khaáng sinh laâ nguyïn nhên nïëu coá thïí (Kiïím soaát lêy nhiïîm Hosp Epidemiol 2010;31:431). Trong trûúâng húåp bïånh nùång, vancomycin 125-500 mg àûúâng uöëng 4 lêìn/ngaây (tiïm tônh maåch khöng hiïåu quaã). (Clin Infect Dis 2007;45:302). Àöëi vúái nhiïîm truâng biïën chûáng tùæc ruöåt, phònh kïët traâng do àöåc töë hoùåc shock, viïåc böí sung metronidazole IV vaâ vancomycin duâng thuåt àaåi traâng àûúåc àïì xuêët (Clin Infect Dis 2007;45:302). Trong möåt söë trûúâng húåp, coá thïí cùæt boã àaåi traâng nïëu cêìn thiïët. ∙ Kïët quaã cuöëi cuâng cuãa liïåu phaáp àiïìu trõ laâ ngûâng tiïu chaãy; khöng xeát nghiïåm laåi phên àïí kiïím tra àaä hïët àöåc töë chûa. ∙ Traánh caác thuöëc giaãm nhu àöång ruöåt úã nhûäng bïånh nhên nùång. ∙ Bïånh thûúâng taái phaát vaâ àûúåc àiïìu trõ bùçng metronidazole hoùåc vancomycin thúâi gian keáo daâi, tûâng àúåt têën cöng, hoùåc liïìu giaãm dêìn. Àiïìu trõ höî trúå vúái rifaximin àûúâng uöëng àöi khi àûúåc sûã duång (Clin Infect Dis 2007;45:302). ∙ Fidaxomicin coá vai troâ àiïìu trõ vaâ phoâng ngûâa taái phaát C. difficile (N Engl J Med 2011;364:422). Uốn ván ĐẠI CƯƠNG Gêy ra búãi nhiïîm àöåc àöåc töë Clostridium tetani do vïët thûúng bõ nhiïîm nha baâo uöën vaán. Phòng chống Uöën vaán àûúåc dûå phoâng töët nhêët bùçng tiïm chuãng (MMWR 2012;61 (4):1). Àöëi vúái vïët thûúng coá nguy cú cao, globulin miïîn dõch uöën vaán ngûúâi 250 U tiïm bùæp. (MMWR 2006;55 (Khöng RR-17):1). CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng Caác triïåu chûáng àiïín hònh laâ co cûáng cú vaâ co giêåt, tiïëp theo laâ röëi loaån thêìn kinh thûåc vêåt. Caác triïåu chûáng thûúâng bùæt àêìu úã mùåt (cûáng haâm, cûúâi nhùn) vaâ caác cú cöí. Thûúâng khöng coá biïíu hiïån röëi loaån yá thûác vaâ khöng söët cao. Chêín àoaán chó dûåa vaâo biïíu hiïån lêm saâng.