Title Tăng Huyết Áp...pdf ✅

TĂNG HUYẾT ÁP – HARRISON 2022 Theodore A. Kotchen I. Cơ chế của Tăng Huyết Áp (THA) Cung lượng tim (CO) và kháng lực ngoại vi là hai yếu tố quyết định đến huyết áp động mạch: • Cung lượng tim = Thể tích nhát bóp (Stroke Volume) X Tần số tim (Heart Rate). • Thể tích nhát bóp phụ thuộc vào sức co bóp cơ tim và kích thước của khoang mạch máu. • Kháng lực ngoại biên được quyết định bởi những thay đổi về mặt giải phẫu và chức năng của các động mạch (đường kính lòng mạch 100-400 μm) và các tiểu động mạch. 1. Thể tích nội mạch Thận vừa là cơ quan đích vừa là nguyên nhân gây THA. Bệnh thận nguyên phát là nguyên nhân hàng đầu gây THA thứ phát. Cơ chế bao gồm: giảm khả năng bài tiết Natri, phóng thích quá nhiều Renin liên quan đến thể tích dịch (volume status), và sự hoạt hóa quá mức của hệ giao cảm. Natri là ion ưu thế ngoại bào và cũng là yếu tố chủ chốt quyết định thể tích dịch ngoại bào. Khi lượng nhập Natri vượt quá khả năng bài tiết của thận, thể tích nội mạch sẽ bắt đầu tăng lên kéo theo cung lượng tim cũng tăng lên. Các giường mạch máu (vascular bed) có khả năng tự điều hòa lưu lượng máu. Do đó một khi có sự gia tăng áp lực động mạch thì kháng lực trong các giường mạch máu sẽ tăng lên tương ứng để duy trì lưu lượng máu, theo công thức sau: Để đáp lại sự gia tăng thể tích tuần hoàn, sự gia tăng huyết áp ban đầu có thể liên quan đến tăng CO ; tuy nhiên sau đó, kháng lực ngoại biên cũng tăng lên và CO dần trở về mức bình thường. Liệu chuỗi sự kiện giả thuyết này có xảy ra trong cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp hay không vẫn chưa rõ ràng. Điều rõ ràng hiện tại đó là muối có thể kích hoạt một loạt các cơ chế về: thần kinh, nội tiết/cận tiết và mạch máu, có khả năng gây tăng áp lực động mạch. Sự tác động của Natri lên huyết áp liên quan đến NaCl, trong khi các muối Natri không Cloride có ảnh hưởng rất ít hoặc không
ảnh hưởng lên huyết áp. Khi huyết áp động mạch tăng do sự gia tăng lượng muối nhập vào, sự bài tiết Natri qua nước tiểu cũng tăng lên để duy trì cân bằng Natri, chống lại tình trạng gia tăng huyết áp động mạch. Hiện tượng này gọi là “pressure-natriuresis” ; cơ chế của hiện tượng này bao gồm: sự tăng nhẹ (subtle) độ lọc cầu thận, giảm khả năng hấp thu Natri của ống thận và các yếu tố hormone như yếu tố bài niệu Natri nguồn gốc nhĩ (atrial natriuretic factor). Ở các bệnh nhân suy giảm khả năng bài tiết Natri, huyết áp động mạch cần phải tăng cao hơn để đạt được mức bài niệu Natri (natriuresis) và cân bằng Natri. THA phụ thuộc NaCl có thể là hậu quả của: suy giảm khả năng bài tiết Natri ở thận do bệnh lý tại thận hoặc do tăng tạo các hormone giữ muối (mineralocorticoid) dẫn đến tăng tái hấp thu Natri tại ống thận. Sự tái hấp thu Natri tại ống thận cũng có thể được tăng cường bởi sự tăng hoạt động thần kinh tại thận. Ở những trường hợp trên, cần một mức huyết áp động mạch cao để duy trì cân bằng Natri. Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) là một ví dụ điển hình của tình trạng THA phụ thuộc thể tích. Khoảng 80% bệnh nhân có thể khống chế được thể tích nội mạch và THA bằng cách lọc máu/chạy thận đầy đủ ; 20% bệnh nhân còn lại, cơ chế THA liên quan đến sự gia tăng hoạt động của hệ RA và có khả năng đáp ứng với điều trị bằng các thuốc ức chế hệ RA. 2. Hệ thần kinh tự chủ Dựa trên sinh lý học và dược lý học, thụ thể adrenergic được chia thành hai nhóm chính: α và β ; từ hai nhóm chính này được phân chia tiếp thành các thụ thể: α1, α2, β1 và β2. Thụ thể α: • Thụ thể α: norepinephrine > epinephrine ; ngược lại với thụ thể β. • Thụ thể α1 nằm trên các tế bào hậu synap của cơ trơn và kích thích sự co mạch. • Tại thận, hoạt hóa thụ thể α1 sẽ làm tăng sự tái hấp thu Natri ở ống thận. • Thụ thể α2 nằm trên màng tiền synap của các tận cùng thần kinh hậu hạch (postganglionic nerve terminals) - nơi tổng hợp norepinephrine. Khi được kích thích bởi catecholamine, các thụ thể α2
sẽ hoạt động như một cơ chế điều hòa ngược âm tính (negative feedback controllers), ức chế sự phóng thích norepinephrine từ các tận cùng thần kinh hậu hạch. • Nhiều nhóm thuốc hạ áp khác nhau ra đời dựa trên cơ chế: ức chế thụ thể α1 hoặc đồng vận thụ thể α2 và giảm dòng chảy giao cảm hệ thống (systemic sympathetic outflow). Thụ thể β: • Hoạt hóa thụ thể β1 của tim làm tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim, dẫn đến tăng CO. • Tại thận, hoạt hóa thụ thể β1 làm tăng giải phóng Renin. • Các thuốc hạ áp dựa trên cơ chế ức chế thụ thể β1 cũng ra đời. • Hoạt hóa thụ thể β2 bởi epinephrine làm thư giãn cơ trơn mạch máu và giãn mạch. Nồng độ catecholamine trong tuần hoàn cũng ảnh hưởng đến số lượng thụ thể của nó (adrenoreceptor) ở nhiều mô khác nhau: • Giảm biểu hiện (downregulation) các thụ thể có thể là hậu quả của sự tăng cao dài hạn của nồng độ catecholamine, điều này giải thích cho sự giảm đáp ứng hoặc hiện tượng tachyphylaxis với catecholamine. Ví dụ, hạ huyết áp thư thế (orthostatic hypotension) rất thường gặp ở các bệnh nhân pheochromocytoma, có khả năng là do thiếu hụt sự co mạch được kích thích bởi norepinephrine khi bệnh nhân đứng bật dậy. • Ngược lại, khi các chất dẫn truyền thần kinh giảm mạn tính thì số lượng adrenoreceptor sẽ tăng lên (hay upregultion), dẫn đến sự gia tăng đáp ứng với chất dẫn truyền thần kinh. Những bệnh nhân sử dụng các thuốc ức chế thụ thể adrenergic dài hạn sẽ làm gia tăng biểu hiện các thụ thể do đó khi ngưng đột ngột các thuốc này sẽ gây ra tình trạng quá mẫn tạm thời với kích thích giao cảm. Ví dụ: Clonidine là một thuốc hạ áp qua cơ chế đồng vận thụ thể α2 trung ương, ức chế dòng chảy giao cảm (sympathetic outflow) ; THA dội ngược (rebound hypertension) có thể xảy ra khi ngưng đột ngột liệu pháp Clonidine – hậu quả của tăng biểu hiện thụ thể α1. Phản xạ áp cảm thụ quan (baroreflex): • Đây là phản xạ qua trung gian các thụ cảm nhạy cảm với sự căng (stretch-sensitive sensory) trên các đầu tận cùng thần kinh ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh. Tốc độ dẫn truyền xung động của các baroreceptors tăng đồng thời với huyết áp động mạch và tác động chính là làm giảm sympathetic outflow dẫn đến giảm huyết áp động mạch và tần số tim. Đây là cơ chế chính giúp đệm nhanh chóng sự dao động huyết áp cấp tính như: thay đổi tư thế, stress (hành vi, sinh lý) và thay đổi thể tích máu. • Tuy nhiên, hoạt động điều hòa của baroreflex giảm dần hoặc thích nghi với sự gia tăng hằng định huyết áp động mạch→ sự tái lập lại ngưỡng của các baroreceptors ở mức huyết áp cao hơn. • Khả năng điều hòa huyết áp của baroreflex cũng sẽ giảm do: tuổi cao, THA , tình trạng xơ vữa. Hậu quả làm gia tăng biến thiên huyết áp (blood pressure variability) và nguy cơ hạ huyết áp tư thế.
• Những bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh tự chủ, suy giảm chức năng baroreflex có huyết áp rất không ổn định và khó khống chế các cơn tăng huyết áp liên quan đến nhịp nhanh Ở cả nhóm bệnh nhân có cân nặng bình thường và nhóm bệnh nhân béo phì, THA thường liên quan đến sự gia tăng sympathetic outflow: • Sympathetic outflow tăng ở những bệnh nhân THA liên quan đến béo phì hoặc hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA). • Hoạt hóa baroreceptor qua các xung động hướng tâm từ xoang động mạch cảnh làm giảm huyết áp ở những bệnh nhân “THA kháng trị”. • Các thuốc ức chế hệ giao cảm là các chất có tác dụng hạ áp mạnh, điều này cho thấy rằng hệ thần kinh giao cảm đóng vai trò duy trì sự gia tăng huyết áp động mạch, mặc dù không nhất thiết là nguyên nhân gây THA. Pheochromocytoma là ví dụ rõ ràng nhất về thể THA liên quan đến tăng tạo catecholamine, ở trường hợp này là do khối u (tumor). Huyết áp có thể hạ bằng phẫu thuật loại bỏ khối u hoặc điều trị bằng thuốc: đối kháng thụ thể α1 hoặc chất ức chế tyrosine hydroxylase để giảm tốc độ sinh tổng hợp catecholamine. 3. Renin – Angiotensin – Aldosterone RAAS góp phần điều hòa huyết áp động mạch chủ yếu qua: đặc tính co mạch của Angiotensin II và đặc tính giữ Natri của Aldosterone. Renin là một aspartyl protease được tổng hợp dưới dạng tiền chất bất hoạt liên quan đến enzyme (prorenin). Men chuyển (ACE): chủ yếu trong tuần hoàn phổi, nhưng không phải tất cả. Men chuyển gây bất hoạt chất giãn mạch Bradykinin.