Title Traumatismo craneoencefálico.pdf ✅

María Fernanda Jiménez Marco Trauma craneoencefálico Epidemiología • Mecanismos → accidentes en vehículos a motor, caídas, agresiones, malos tratos o A los 30 kg el niño ya está bien cubierto por el cinturón de seguridad... la silla es especial por peso y tiene que ir viendo hacia la cajuela, no hacia el conductor • La mayoría son cerrados • 95% leve (caídas), <3% grave (accidentes en vehículos) • +común en <12 meses porque tienen la cabeza más grande, musculatura cervical débil y huesos delgaditos Anatomía patológica • Hemorragias intracraneales epidurales, subdurales y parenquimatosas • Lesiones de sustancia gris y blanca → contusiones cerebrales, edema cerebral difuso, lesiones axonales, del cerebelo y tronco encefálico Fisiopatología • Lesión comienza por aplicación de fuerza mecánica al cráneo → pérdida o no de la conciencia → interrupción de la BHE → fuga vascular, edema, hemorragia e hipoxia • Otros mecanismos → apoptosis en meninges y parénquima cerebral, estiramiento y desgarro de fibras axonales e interrupciones en uniones entre materia blanca y gris • Lesión focal comprime el espacio meníngeo → compromete integridad vascular → necrosis de macrófagos meníngeos y células estructurales → fuga → edema, ROS → daño • Lesiones primarias → desestructuración tisular irreversible , en el momento del accidente • Lesiones secundarias → daños finales que evolucionan a lo largo de horas o días (edema, hipoperfusión por vasoespasmo, cerebro vulnerable a otras lesiones adicionales Clasificación • Escala de coma de Glasgow o Leve → 14-15 o Moderado → 9-13 o Grave → <8 Cuadro clínico • Leve → asintomáticos, cefalea de menor intensidad, 3-4 vómitos, pérdida de conciencia <1 minuto • Moderado → pérdida del estado de alerta >1 minuto, letargia, agitación, cefalea progresiva, vómito >3 ocasiones, amnesia, crisis convulsivas postraumáticas y lesiones o fracturas a otro nivel
María Fernanda Jiménez Marco • Grave → signos neurológicos focales, anisocoria o midriasis, fugas de LCR, crisis convulsivas, letargia persistente, vómitos en proyectil, posición de decorticación o descerebración, triada de Cushing (HTA, bradi/taquicardia (taqui en lactantes hasta 2 años), alteraciones en la respiración), lesión craneal penetrante, fractura de cráneo deprimida o compuesta, sx de niño agitado, disautonomías Diagnóstico Abordaje inicial • APP, lugar en el que ocurrió, edad y mecanismo • Localización • ¿Lesiones que sugieren maltrato? o Falta de congruencia, demora en atención, lesiones geométricas en zonas protegidas, actitud inadecuada de padres, conducta inhabitual del niño • Síntomas asociados • Tiempo de evolución → daño secundario después de 6h Exploración física: evaluación primaria ¿peligra la vida? • Triángulo de evaluación → <1 minuto → inspección o Aspecto → tono, reactividad, consolabilidad, mirada, llanto o lenguaje o Respiración → trabajo respiratorio, ruidos respiratorios anormales o Circulación → color de la piel → palidez, livideces, cutis marmorata, cianosis • El clásico ABCDE porque pueden estar politraumatizados Signos vitales Ojo con triada de Cushing que hable de aumento de la PIC Evaluación secundaria: su vida no peligra • Exploración neurológica o Nivel de conciencia (Glasgow o Glasgow modificada) c/h o Examen pupilar → tamaño, reactividad y simetría c/h ▪ Si hay anisocoria puede haber herniación o Movimientos extraoculares o Fondo de ojo o Reflejos del tronco encefálico (corneal y nauseoso) o Reflejos tendinosos profundos o Anomalías → aumento de presión intracraneal con hernia transtentorial inminente → intervención inmediata → herniación puede comprimir centro cardiorrespiratorio Exploración de la cabeza • Hematoma subcutáneo • Hematoma subgaleal → relacionado con fractura debajo • Signos de fractura → fractura deprimida, abierta, asimetría craneal, fx que cruza la zona de la arteria meníngea media • Signos indirectos de fractura de base de cráneo • Sx Gradenigo o Dolor retro orbitario (irritación de rama oftálmica NCV) o Parálisis NCVI o Otitis media Fondo de ojo • Ausencia de papiledema en fases iniciales no descarta aumento de PIC • Hemorragias retinianas → maltrato
María Fernanda Jiménez Marco Antecedente, cómo fue el mecanismo (accidente automovilístico sí aunque el niño se vea bien) Tratamiento TCE leve • Tx específico del tipo de lesión TCE moderado o grave • Monitoreo en UCI • Estabilización inicial → intubación, precauciones de columna, mantenimiento de situación hemodinámica extracerebral normal (gasometría, PAM y temperatura) • Hipotensión → líquidos IV → evitar sueros hipotónicos → el salino fisiológico es el de elección • Evaluar constantemente signos de herniación cerebral → dilatación pupilar, HT sistémica, bradicardia y postura de descerebración en extensión → urgencia médica → hiperventilación, manitol o suero salino hipertónico • Mantener PIC <20 mmHg • Presión de perfusión cerebral en función de la edad es de unos 50 mmHg en los niños de 2-6 años, 55 mmHg en niños de 7-10 años y 65 mmHg para los de 11-16 años • 1as medidas → elevar el cabecero de la cama, ventilación mecánica, analgesia y sedación, administración de productos osmolares como suero salino hipertónico al 3% 0,1-1,0 ml/kg/h y manitol 0,25-1,0 g/kg IV en 20 minutos • Si PIC sigue elevada → craneotomía o infusión de pentobarbital • TCE grave → Dexametasona 0.5mg/kg (dosis máx. 10mg) c/6 h a px con condiciones que estén causando edema vasogénico → tumores cerebrales, hematomas intracraneales, abscesos cerebrales, infecciones de SN • Cualquier tipo de hematoma en cabeza >> valoración neurocx • Glasgow 8 >> intubación + coma barbitúrico con tiopental + apoyo aminérgico (by hipotensión) >> UCI Referencias • Kochanek, PM, Bell, MJ. Urgencias y estabilización neurológica. En: Nelson Tratado de pediatría. 21a ed. Barcelona: Elsevier España; 2021. p. 557–63. • Schutzman, S. Minor head trauma in infants and children: Management. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Schutzman, S. Minor blunt head trauma in children (≥2 years): Clinical features and evaluation. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Schutzman, S. Minor blunt head trauma in infants and young children (<2 years): Clinical features and evaluation. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Correa Flores, MA, Oliva Meza Hernández, OM, Alemán Ortega, AD. Accidentes en pediatría: traumatismo craneoencefálico, trauma de tórax y traumatismo abdominal. En: Introducción a la pediatría de GAMES. 9a ed. México: Méndez Editores; 2020. p. 562–85.