Title Статья Медико-социальные услуги в системе оказания медицинской помощи населению.pdf ✅

Экономика и социальная политика В любом государстве есть граждане, которые в си- лу определенных жизненных обстоятельств не могут вполне интегрироваться в общество и нуждаются в социальной защите, – это инвалиды, пенсионеры, дети-сироты, безработные, бездомные и т.д. [1, с. 127]. Система социального обеспечения призвана решать их проблемы, устанавливая и поддерживая обще- ственно необходимое материальное и социальное положение. Общественный прогресс зависит от множества факторов, включая материальную и физиологическую составляющие жизни людей, в свою очередь обуслов- ленные проводимой государством социально-экономи- ческой политикой, уровнем социального обеспечения и его доступностью. Основная цель социального обес- печения заключается в поддержании благосостояния и здоровья граждан, следовательно, тесно связана с системой здравоохранения и с предоставлением ме- дицинских услуг. А поскольку медицинские и соци- альные услуги взаимосвязаны, стоит рассмотреть их в комплексе, в качестве медико-социальных услуг. Четко сформированного понимания сущности ме- дико-социальных услуг и законодательного его закреп- ления в российской практике не существует, что дела- ет тему исследования особенно актуальной. Цель данной статьи – определение понятия медико-соци- альных услуг и их классификация в качестве основа- ния для разработки методического подхода к распре- делению бюджетных ассигнований в целях финан- сирования социальной сферы. Выявление сущно- сти, главных признаков и видов медико-социальных услуг предполагает изучение содержания медицин- ских и социальных услуг, анализ законодательной и нормативной правовой базы, в том числе стандар- тов их предоставления. Согласно определению системы стандартизации, в здравоохранении под медицинской услугой понима- ется мероприятие или комплекс мероприятий, направ- ленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное значение и определенную стоимость. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. No 323-ФЗ «Об основах охраны здо- ровья граждан в Российской Федерации» регламенти- рует медицинскую услугу как медицинское вмеша- тельство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лече- ние заболеваний, медицинскую реабилитацию и имею- щих самостоятельное законченное значение. В свою очередь, под медицинским вмешательством, со- гласно указанному Закону, понимаются виды меди- цинских обследований или манипуляций, выполняе- мых медицинским работником по отношению к паци- енту, затрагивающих его физическое или психическое состояние и имеющих профилактическую, исследо- вательскую, диагностическую, лечебную или реаби- литационную направленность. Таким образом, содер- жание медицинской услуги составляет медицинское вмешательство или комплекс вмешательств, где объ- ектом служит здоровье пациента. Медицинским услу- гам присущи некоторые особенности [2, с. 25]. Во-первых, они неосязаемы. Медицинский работ- ник как производитель услуги может описать и оха- рактеризовать ее во всех аспектах и в части возмож- ных последствий, но наглядно продемонстрировать медицинскую услугу невозможно. Во-вторых, они неотделимы от процесса их ока- зания и потребляются в процессе их производства, при этом процесс производства совпадает с процес- сом реализации. Оказание услуги требует личных кон- тактов производителя и потребителя. В-третьих, эффективность услуги во многом зависит от самого потребителя, от выполнения им всех врачебных рекомендаций, причем лишь своевремен- ные действия могут способствовать предотвращению нежелательных последствий. В-четвертых, каждая медицинская услуга уни- кальна, ее индивидуальный характер формируется из множества факторов и условий, таких как состояние 25 январь–февраль ’1 2016 УДК 338.462:364.444 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В СИСТЕМЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ О.А. Зарубина мл. науч. сотрудник Центра методологии финансового и стратегического управления ФГБУ «Научно-исследовательский финансовый институт» (Москва) С учетом задач медицинского и социального характера сформулировано определение медико- социальных услуг, предполагающее четкое разграничение компетенций работников, участвующих в оказании медицинской помощи. На основе конвергенции существующих классификаций медицинских и социальных услуг, а также выделения признаков их кадрового сопровождения и финансирования предложена классификация медико-социальных услуг, позволяющая произвести переучет объемов бюджетных ассигнований между сферами услуг. Ключевые слова: социальное обеспечение, медицинские услуги, социальные услуги, медико-соци- альные услуги, пересекающиеся услуги, финансирование медико-социальных услуг.
Экономика и социальная политика 26 январь–февраль ’1 2016 здоровья пациента, особенности организма, течение заболевания, психическое состояние пациента и т.д. В-пятых, медицинские услуги сложны и многогран- ны и предполагают участие многих категорий меди- цинских работников. Сущность медицинской услуги заключается в охвате всех аспектов жизни человека, где социальная составляющая (то есть социальные услуги) играет немаловажную роль. Согласно Федеральному закону «Об основах со- циального обслуживания граждан в Российской Фе- дерации» от 28 декабря 2013 г. No 442-ФЗ, социаль- ные услуги означают действие или действия в сфере социального обслуживания по оказанию постоянной, периодической, разовой помощи, в том числе сроч- ной помощи, гражданину в целях улучшения условий его жизнедеятельности и (или) расширения его воз- можностей самостоятельно обеспечивать свои основ- ные жизненные потребности. Как и любые другие, социальные услуги имеют свои особенности. Во-первых, социальные услуги включают в себя разные аспекты многочисленных видов профессио- нальной деятельности. Социальный работник должен обладать психологическими, медицинскими, педаго- гическими и другими навыками. Во-вторых, социальные услуги оказываются раз- ным категориям граждан, следовательно, необходимо учитывать специфику поведения и возраста разных людей, а также предугадывать возможные их реак- ции. А поскольку каждая ситуация, в которой оказы- ваются социальные услуги, достаточно уникальна, от социального работника требуется творческий подход. В-третьих, спрос на социальные услуги во многом определяется не личными потребностями, а тем спек- тром услуг, который предоставляют организации со- циального обслуживания. Особое внимание в условиях выраженного дефи- цита ресурсов отводится обеспечению надлежащего качества услуг. К оценке качества можно подходить с позиций соответствия установленным стандартам, умения медицинских работников анализировать дан- ные первичной медицинской документации, прово- дить лечение и т.д. Однако все эти признаки сводятся к человеческой составляющей, поэтому выделим основные факторы, влияющие на оценку качества: – ресурсный (фондовооруженность, материаль- но-техническая оснащенность организации, наличие в ней квалифицированных медицинских работников и их мотивация); – социально-культурный (культура сервиса, инфор- мирование и т.д.). Социально-культурный фактор в процессе пре- доставления медицинских услуг тесно связан с со- циальными услугами, которые в зарубежной практи- ке в организациях здравоохранения оказывают соци- альные работники, а не медицинские, как это принято в России. Согласно Закону No 442-ФЗ, к основным видам социальных услуг относятся: – социально-бытовые (поддержание жизнедея- тельности получателей социальных услуг в быту); – социально-медицинские (организация ухода, оказание содействия в проведении оздоровительных мероприятий и систематическое наблюдение за па- циентом); – социально-психологические (коррекция психо- логического состояния, в том числе по телефону); – социально-педагогические (профилактика от- клонений в поведении и развитии личности, органи- зация досуга, оказание помощи семье в воспитании детей); – социально-трудовые (помощь в трудоустрой- стве и в решении других проблем, связанных с трудо- вой адаптацией); – социально-правовые (помощь в получении юри- дических услуг). Рассмотрим видовую структуру медицинских и со- циальных услуг. Виды медицинских услуг законода- тельно не регламентированы. Национальный стандарт социальных услуг Российской Федерации распро- страняется на социальные услуги, предоставляемые населению учреждениями социального обслужива- ния [3]. Согласно данному стандарту, социальные услуги следует классифицировать по: – структурным подразделениям (отделение диаг- ностики и социальной реабилитации, отделение соци- ально-правовой помощи, воспитательные группы и т.д); – категориям обслуживания (семьи, дети, жен- щины, инвалиды, лица пожилого возраста); – типу учреждений (учреждения стационарного или полустационарного обслуживания, обслужива- ние на дому, учреждения срочного социального об- служивания). Изучение зарубежного опыта показало, что учреж- дения одного типа могут финансироваться по разным разделам бюджетной классификации функций орга- нов государственного управления [4; 5]. Основанием для выделения финансирования служит кадровый потенциал, то есть если услуги являются социально- медицинскими, в оказании которых превалируют со- циальные работники, финансирование осуществля- ется в рамках раздела «Социальная политика», если медико-социальными, то бюджетные ассигнования выделяются в рамках раздела «Здравоохранение». Классификация социальных услуг по видам со- гласно Закону No 442-ФЗ позволяет заключить, что в российской законодательной базе выделяются соци- ально-медицинские услуги. Согласно Стандарту социального обслуживания [6], социально-медицинские услуги, предоставляе- мые детям, предусматривают систематическое наблю- дение за состоянием здоровья; проведение медицинс- ких процедур в соответствии с назначением лечащих врачей; проведение мероприятий, направленных на профилактику обострений хронических и предупреж- дение инфекционных заболеваний; медико-социаль- ное обследование; проведение первичного медицинс- кого осмотра и первичной санитарной обработки; ор- ганизацию первой доврачебной помощи, направле- ние при наличии показаний на лечение в стационар- ное медицинское учреждение; проведение в детских учреждениях лечебно-профилактической, противоэпи- демической работы, медико-психологической реаби- литации детей. Социально-медицинские услуги граж- данам пожилого возраста предусматривают бесплат- ное оказание медицинской помощи, проведение реа- билитационных медицинских мероприятий [7]. Примечательно, что национальные стандарты по социальному обслуживанию граждан предусматрива- ют квалифицированное медицинское обслуживание, проведение мероприятий медицинского характера, оказание медико-социальной помощи, реабилитацию
Экономика и социальная политика и своевременную клиническую диагностику [8], содей- ствие в проведении медико-социальной экспертизы [9], хотя понятие медико-социальных услуг не за- креплено. Согласно Закону No 442-ФЗ, это деятель- ность по предоставлению социальных услуг. А меди- цинские услуги не являются частью социальных ус- луг. Таким образом, выявляется пробел в части опре- деления медико-социальных услуг. Федеральный закон No 323-ФЗ и национальные стандарты в качестве вида медицинских услуг не вы- деляют медико-социальные услуги, в этих докумен- тах определен только вид медико-социальной экспер- тизы как части медицинских экспертиз. Однако меди- ко-социальная экспертиза является также и частью медицинских услуг, поскольку основная ее задача – выявление потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию; причем реабилитация, в свою очередь, согласно упо- мянутому Закону, рассматривается как часть меди- цинского вмешательства, а медицинское вмешатель- ство отождествляется с медицинской услугой. Меди- цинская помощь, включающая предоставление меди- цинских услуг, обычно имеет долгосрочный характер, не ограничиваясь исключительно медицинскими, ме- ханическими действиями в рамках лечебного учреж- дения, и в этой связи логично выделить медико-со- циальные услуги, которые становятся все более вос- требованными населением. Таким образом, конвергенция медицинских и со- циальных услуг дает основания для рассмотрения медико-социальных услуг как пересекающихся. В от- сутствие четко сформулированного определения ме- дико-социальных услуг в законодательстве дадим свое определение медико-социальных услуг, учитывая сущность рассмотренных ранее медицинских и соци- альных услуг. Медико-социальная услуга – это медицинское мероприятие или комплекс медицинских мероприя- тий, где диагностику и лечение заболеваний прово- дят медицинские работники, а профилактические и реабилитационные мероприятия выполняют также и социальные работники. Цель медико-социальной работы – достижение максимально возможного уровня здоровья, функцио- нирования и адаптации лиц с физической или пси- хической патологией, неблагополучных в социаль- ном плане [10, с. 115], а особенность медико-соци- альной работы заключается в том, что она форми- руется на стыке двух направлений – здравоохранения и социальной защиты населения в рамках реализуе- мой государством социальной политики. Дискуссии по проблемам медико-социальных услуг пока не при- вели к четкому представлению о признаках, по кото- рым следует классифицировать эти пересекающиеся услуги. Исходя из рассмотренной ранее классифика- ции медицинских и социальных услуг предложим об- общенную классификацию, дополнив существующие классификации двумя классификационными призна- ками: кадровое сопровождение и финансирование (таблица). 27 январь–февраль ’1 2016 Классификация медико-социальных услуг Классификационный признак Виды услуг Характеристики Кадровое сопровождение Медицинские Предоставляются медицинскими работниками Социальные Оказываются социальными работниками Медико-социальные Оказываются медицинскими и социальными ра- ботниками с превалированием роли первых Социально-медицинские Оказываются социальными и медицинскими ра- ботниками с превалированием роли первых Финансовое обеспечение Финансирование медицинских услуг Бюджетные средства, средства ОМС, внебюд- жетные средства Финансирование социальных услуг Бюджетные средства, средства ОМС, внебюд- жетные средства Финансирование медико-социальных услуг Бюджетные средства по разделу бюджетной классификации расходов «Здравоохранение» Финансирование социально-медицинских услуг Бюджетные средства по разделу бюджетной клас- сификации расходов «Социальная политика» Тип учреждения Оказываемые в стационарных, амбулатор- ных учреждениях, дневных стационарах В зависимости от участия персонала. Например, услуги, предоставляемые в стационарных уч- реждениях, предполагают круглосуточное ме- дицинское наблюдение и лечение Вид учреждения Предоставляемые в домах-интернатах, психо- неврологических интернатах, социально-реа- билитационных, геронтологических, геронто- психиатрических, реабилитационных цент- рах, социальных приютах, центрах для ум- ственно отсталых, центрах социальной помо- щи, кризисных центрах помощи женщинам Предоставление услуг в зависимости от их предназначения, состава и характера. Для постоянного, временного (до шести меся- цев) и пятидневного проживания Заболевание Оказываемые больным с наркологическими/ венерологическими/онкологическими/кар- диологическими и другими заболеваниями Помощь оказывается в зависимости от специ- фики заболевания Функции Диагностические услуги, реабилитационные, профилактические, услуги неотложной по- мощи, консультационные услуги В зависимости от заболевания и потребности пациента
Экономика и социальная политика 28 январь–февраль ’1 2016 Согласно представленной классификации, ме- дико-социальные услуги следует подразделять по кад- ровому сопровождению, источнику и направлению финансирования, типу и виду учреждений, заболева- ниям и функциям. Характерной особенностью ме- дико-социальных услуг является то обстоятельство, что социальные работники оказывают содействие в предоставлении услуг, где ключевую роль выпол- няют медицинские работники. Мероприятия, не тре- бующие участия социальных работников (например, оказание скорой помощи, в том числе высокотехно- логичной), представляют собой медицинские услуги. Медицинская помощь, включая профилактические и реабилитационные мероприятия, выполняемые, на- пример, при оказании первичной медико-санитарной или специализированной помощи, требует участия нескольких специалистов, где медицинская работа первостепенна, следовательно, эти услуги относятся к медико-социальным. Существуют виды помощи, требующие значительного объема социально-психо- логической работы, например оказание паллиативной помощи в работе с неизлечимо больными пациентами и близкими им людьми. Научный интерес к проблеме качества медицин- ской помощи обусловлен в том числе проблемой де- фицита финансовых ресурсов, выделяемых на пре- доставление этих услуг. Поскольку медико-социаль- ные услуги являются перекрестными (пересекающи- мися) услугами, то и финансирование их предостав- ления должно быть перекрестным [11] – предполагать возможность отнесения расходов на данную услугу к разным разделам бюджетной классификации РФ. Система медико-социальных услуг на федераль- ном и региональном уровнях предусматривает раз- личные меры социального характера по уходу за нуж- дающимися людьми: диагностические, протезно-ор- топедические услуги, помощь в обеспечении лекарст- венными средствами на бесплатной или льготной основе, санаторно-курортное лечение. Тем не менее, в России не существует единой классификации и еди- ного подхода в определении медико-социальных услуг, следовательно, необходимо использование классификации, дающей четкое обоснование для вы- бора принципа распределения государственных рас- ходов. В соответствии с предлагаемой нами класси- фикацией государственные расходы целесообразно распределять согласно кадровому сопровождению этой услуги; то есть если в оказании услуги превали- рует работа медицинского сотрудника, финансирова- ние должно проходить по разделу бюджетной клас- сификации расходов «Здравоохранение». Пока бóль- шая часть перекрестных расходов отражается по раз- делу «Социальная политика», проблема учета госу- дарственных финансов не снимается. Тяжесть заболевания и соответствующие этапы оказания помощи определяют тип и функции учрежде- ния, а виды учреждений определяют в зависимости от их предназначения, состава и характера предостав- ляемых услуг. Все виды учреждений, указанные в таб- лице, подразумевают наличие возможности для оказа- ния медико-социальных и медицинских услуг, однако, согласно стандартам социального обслуживания, они предоставляют социальные услуги, которые на де- ле являются медицинскими и медико-социальными. В условиях усугубления социальных проблем в на- шей стране, ухудшения показателей здоровья насе- ления возрастает потребность в решении взаимосвя- занных задач медицинского и социального характера, в конвергенции медицинских и социальных услуг. За- рубежная практика демонстрирует, что предоставле- ние медико-социальных услуг не ограничивается ис- ключительно медицинскими работниками [12]. В от- личие от российской практики, социальные работ- ники за рубежом интегрированы в медицинские уч- реждения, что позволяет передать им ряд полномо- чий, касающихся социальной составляющей [13, с. 92]. В России роль социального работника выполняют ме- дицинские работники, что, в свою очередь, негативно сказывается на качестве оказываемых услуг. Ведь ка- чество услуг зависит от множества неосязаемых фак- торов. С позиций пациента качество услуги можно оценить по поведению лиц, предоставляющих услугу, и материальной среде, где оказывается эта услуга. Главная задача социального работника должна за- ключаться в психологической связи с пациентом, так как потребительское понимание качества услуги влияет и на управление качеством в целом. В отсут- ствие четко установленного понятия качества меди- цинской услуги оценка качества со стороны потреби- теля формируется на интуитивном уровне и базиру- ется на сопоставлении личных ожиданий с протека- нием процесса, достигнутым результатом и на соб- ственном понимании качества медицинской услуги. Как правило, понимание качества медицинской услуги определяется следующими критериями [14, с. 211]: – осязаемость – возможность увидеть современ- ное оборудование, привлекательность информацион- ных материалов; – надежность – отзывы посетителей, способность организации оказать услугу в полном объеме и в уста- новленные сроки; – отзывчивость – искреннее желание персонала помочь пациенту, не заставлять его чувствовать себя одиноким в своей проблеме; – убежденность – уверенность в том, что услугу предоставят квалифицированные специалисты, в от- ветственности персонала. Пациент остается удовлетворенным, если уро- вень ожиданий совпал с его представлениями о ка- честве полученной услуги. Если же оказанная услуга не оправдывает ожиданий, клиент остается неудов- летворенным. Удовлетворенность пациента достигается не толь- ко конечным результатом, но и всем процессом об- служивания, что еще раз подчеркивает важность «сопровождения» клиента на этапе выздоровления. В то время как медицинский работник концентриру- ет внимание на медицинских аспектах проблемы, за- дачей социального работника является создание соответствующей атмосферы и настроения для до- стижения приемлемого показателя удовлетворенно- сти пациента.