Title Enfermedad trofoblástica gestacional.pdf ✅

María Fernanda Jiménez Marco Enfx trofoblástica gestacional Introducción • Grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferación del trofoblasto, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y la producción de β-hCG acompañada o no de embrión o feto • Incidencia en México → 2.4 : 1000 embarazos • Histología o Molas hidatiformes → presencia de vellosidades o Neoplasias malignas trofoblásticas no molares → carecen de vellosidades Clasificación (OMS) • Gestaciones molares o Mola hidatiforme ▪ Completa ▪ Parcial • Mola invasora o Coriocarcinoma o Tumor trofoblástico del sitio placentario o Tumor trofoblástico epitelioide Mola hidatiforme Introducción • Hallazgos clásicos → proliferación del trofoblasto y edema del estroma de las vellosidades • Mola completa → vellosidades coriónicas anormales (masa de vesículas claras con tamaños diversos y que forman racimos que cuelgan de pedículos) • Mola parcial → cambios hidatiformes focales y menos avanzados + un poco de tejido fetal Epidemiología • Predisposición étnica → mujeres asiáticas, latinoamericanas y amerindias • Factores de riesgo o Extremos de la edad reproductiva ≤15 y >35 años o Antecedente de mola completa 0.9% y mola parcial 0.3% (10-15 veces el riesgo de población general) Patogénesis • Surgen de fecundaciones con anormalidades cromosómicas • Molas completas (80%) → diploides 46 XX → resultado de androgénesis → ambos cromosomas paternos o Cromosomas del óvulo ausentes o inactivos o Espermatozoide haploide + óvulo → espermatozoide duplica sus cromosomas (+frec) o 46 XX o 46 XY por fecundación dispérmica o dispermia → un ovocito fecundado por dos espermatozodes • Molas parciales → cariotipo triploide 68 XXX, 69 XXY o - frec 69 XYY o 2 juegos haploides paternos by dispermia + un juego haploide materno o -frec → espermatozoide diploide 46 XY fecunda óvulo haploide o Puede asociarse con presencia de feto • Riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional → completo 15-20% vs parcial 1-5% Embarazo gemelar • Raro → feto cromosómico normal coexiste con embarazo molar diploide • Complicaciones → tirotoxicosis, preeclampsia y hemorragia Cuadro clínico • 1-2 meses de amenorrea al momento del dx • Síntomas avanzan junto con la gestación y sobre todo con molas completas • Sangrado uterino 84% (by separación de las vellosidades molares de la decidua... apariencia en jugo de ciruela), presión o dolor pélvico, náuseas e hiperémesis gravídica • Crecimiento uterino mayor a lo esperado y útero más blando • Mola completa → latido fetal inexistente • Ovarios → múltiples quistes tecaluteínicos por la hiperestimulación ovárica by ↑[hCG]
María Fernanda Jiménez Marco • ↑[hCG] provoca ↑[T4L] y ↓[TSH] porque se parece a la TSH... hipertiroidismo clínico (si la hCG >100.000 mUI/mL durante varias semanas) • Preeclampsia grave y eclampsia en <20 SDG (completa) Diagnóstico • Cuantificación sérica de β-hCG o Mayor de lo esperado para la edad gestacional o Efecto prozona → son tan altas las concentraciones que saturan el ab usado en la prueba de orina → sale negativa o Si es alto (>100,000 mUI/ml) → hacer USG transvaginal ▪ Si es alto y USG muestra gestación única aparentemente normal → repetir hCG y USG semanalmente para excluir gemelar con mola ▪ La parcial puede ser <100,000 • USG transvaginal o Mola completa → masa ecógena uterina que ocupa la cavidad endometrial y que se encuentra rodeada de miometrio normal → compuesta de numerosos espacios quísticos anecoicos de diferentes formas o tamaños sin feto o saco gestacional → apariencia en copos/ tormenta de nieve → ausencia de embrión y de líquido amniótico o Mola parcial → masa hiperecoica polipoide que carece de quistes internos y está rodeada de líquido anecoico o placenta gruesa con múltiples quistes y un feto o tejido fetal → suelen morir en 1er trimestre ... ausencia de quistes de teca (vs completa que sí tiene) Tratamiento • Valoración preoperatoria → detectar preeclampsia, hipertiroidismo, anemia, enfx metastásica y desequilibrios hidroelectrolíticos by hiperémesis + Rx tórax • Interrupción del embarazo molar o Dilatación cervical preoperatoria o Legrado o Oxitocina para limitar el sangrado o USG intraoperatoria para garantizar evacuación o Histerectomía • Vigilancia postcx o Concentraciones seriadas de β-hCG (comenzando las 1as 48 h para comparar) → proliferación trofoblástica persistente o renovada → hasta que sean indetectables (6 semanas en parciales, 7 en completas) o Generalmente por 6 meses • Anticoncepción o Para evitar confusiones de concentraciones de hCG o Sugieren hormonal combinada, acetato de medroxiprogesterona inyectable o implante de progestina... intrauterinos no hasta que los niveles sean indetectables por el riesgo de perforación uterina si hay mola invasora Criterios para sospecha de malignidad • Niveles de β-hCG que se mantengan en meseta con fluctuaciones del 10% en 4 mediciones los días 1, 7, 14 y 21 post evacuación • Niveles de β-hCG que presenten incrementos mayores a 10% en 3 mediciones los días 1, 7 y 14 post evacuación • Niveles de β-hCG que persistan positivos tras 6 meses post evacuación Neoplasia trofoblástica Introducción • Se desarrollan durante o después de alguna forma de gestación reconocida o 50% mola hidatiforme o 25% aborto o embarazo tubárico o 25% gestación pretérmino o de termino • Se caracterizan por invasión agresiva del miometrio y propensión a desarrollar metástasis Diagnóstico Cuadro clínico • Sangrado irregular acompañado del retraso o ausencia de la involución uterina → persistente y poco usual tras cualquier tipo de gestación • Perforación del miometrio by crecimiento trofoblástico → hemorragia intraperitoneal • Metástasis en tracto genital inferior → masas vasculares azuladas en el tracto genital
María Fernanda Jiménez Marco Laboratorios y gabinete • Cuantificación sérica de β-hCG y BH • Búsqueda de enfx local y metástasis → pruebas de fx hepática y renal, USG transvaginal, TAC o rx torácica, TAC o RM cerebral y abdominopélvica Criterios diagnósticos • Meseta de concentraciones séricas de β-hGC (±10%) en 4 cuantificaciones en ≥3 semanas (días 1, 7, 14, 21) • Incremento de las concentraciones séricas de β-hGC >10% durante ≥3 cuantificaciones semanales consecutivas, en ≥2 semanas (días 1, 7, 14) • Las concentraciones séricas de β-hGC permanecen detectables durante ≥6 meses • Criterios histológicos de coriocarcinoma Estadificación • Estadio I → enfx circunscrita al útero • Estadio II → GTN extendida fuera del útero, pero limitada a las estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho) • Estadio III → GTN extendida a los pulmones con o sin afectación del aparato genital • Estadio IV → cualquier otro sitio metastásico Riesgo/Pronóstico (OMS) Clasificación histológica Mola invasora • Común, la mayoría surge a partir de molas parciales o completas • Invasión extensa del trofoblasto y vellosidades bien desarrolladas • Penetran el miometrio y a veces el peritoneo, parametrio o cúpula vaginal • Menos proclives a las metástasis Coriocarcinoma gestacional • Tipo de neoplasia trofoblástica +frec después de una gestación de término o de un aborto o 1/3 provienen de embarazo molar • Se compone de células con características de cito y sincitiotrofoblasto, pero carece de vellosidades • Crecimiento rápido → invade miometrio y vasos sanguíneos → hemorragia y necrosis • Puede extenderse más allá del miometrio y observarse en la superficie uterina como nódulos regulares y oscuros • Metástasis precoces → vía sanguínea → pulmones y vagina +frec, otros son vulva, riñones, hígado, cerebro, ovarios e intestino • Coexisten con quistes tecaluteínicos ováricos Tumor trofoblástico del sitio placentario • Poco común • Se forma a partir del trofoblasto intermedio en el sitio de la placenta • Aumentos moderados de [β-hGC] → producen distintas variables → ↑forma libre sugiere el dx • Tx → histerectomía (es resistente a quimiotx) Tumor trofoblástico epitelioide • Inusual • A partir del trofoblasto intermedio de tipo coriónico • Útero es el órgano más afectado • Hallazgos → ↓[β-hGC] + sangrado • Tx → histerectomía (es resistente a quimiotx) • Metástasis común → poliquimiotx Tratamiento Conducta para seguir • No hay enfx extrauterina → 2o legrado o histerectomía → luego se cuantifican las [β-hGC] c/2 semanas hasta que se obtengan 3 resultados no detectables → luego se solicitan cada mes x 6 meses • [β-hGC] detectables después del legrado o de la histerectomía, o detección de enfx extrauterina inicial → estadificación y quimiotx Quimioterapia • Metotrexato o actinomicina en monotx → + ácido folínico para disminuir la toxicidad → hasta [β-hGC] indetectable • Legrado → se realiza en el 3er día de quimiotx • Histerectomía → paridad satisfecha • Poliquimiotx → etopósido + metotrexate + actinomicina + ciclofosfamida y vincristina (EMACO) ***hCG quiescente → [β-hGC] bajas y constantes por trofoblasto inactivo aun en ausencia de metástasis Referencias • Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Enfermedad trofoblástica gestacional. En: Williams Obstetricia. 26a ed. New York: McGraw-Hill Education; 2021. • Berkowitz, RS, Horowitz, NS, Elias, KM. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. (2022) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Berkowitz, RS, Horowitz, NS, Elias, KM. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. (2022) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc