Title HM012. Kích thích buồng trứng trong IUI (2016).pdf ✅

1 SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG _________________________________ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ____________________________________________________ HƯỚNG DẪN Kích thích buồng trứng trong IUI (Ban hành kèm theo Quyết định số 2336/QĐ-BVHV ngày 7/10/2016 của giám đốc bệnh viện Hùng Vương) ____________________________ 1. ĐIỀU KIỆN TRƯỚC KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG - Bệnh nhân có chỉ định IUI. - Bệnh nhân hoàn thành thăm dò bilan hiếm muộn + Có ít nhất 01 ống dẫn trứng thông trên phim HSG hoặc sau mổ nội soi + Định lượng nội tiết cơ bản nằm trong giới hạn bình thường + Chưa phát hiện bất thường trong lòng tử cung và 2 buồng trứng + Tinh trùng có thể thực hiện được IUI - Nộp đầy đủ giấy tờ chứng minh tình trạng hôn nhân hợp pháp Hình 1: Lược đồ tiếp cận bệnh nhân kích thích đơn noãn 2. CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG KÍCH THÍCH ĐƠN NOÃN 2.1. Clomiphene citrate (CC) Clomiphene Citrate (Triphenylchloroetylene), là chất kháng Estrogen. CC không hiệu quả trên những bệnh nhân rối loạn phóng noãn nhóm WHO group 1 và group 3. 2.1.1. Chỉ định Clomiphne Citrate được xem là thuốc lựa chọn đầu tay cho những trường hợp rối loạn phóng noãn do hội chứng buồng trứng đa nang. Siêu âm đầu chu kỳ Nang buồng trứng NMTC d> 20mm d>10mm d<10mm Ngưng ckỳ hoặc OC Siêm âm lại sau 2ngày Bắt đầu kích thích NMTC<6mm NMTC>6mm Polyp hoặc dày bất Siêm âm thường lại sau 2ngày Siêu âm ngày 10CK > 3nang d=12mm Nang <12mm 1-2 nang d=18mm Pregnyl 5000- 10000IU Siêu âm lại sau 2 ngày Tư vấn nguy cơ đa thai + hủy chu kỳ hoặc chuyển IVF Siêu âm đầu chu kỳ Nang buồng trứng NMTC d> 20mm d>10mm d<10mm Ngưng ckỳ hoặc OC Siêm âm lại sau 2ngày Bắt đầu kích thích NMTC<6mm NMTC>6mm Polyp hoặc dày bất Siêm âm thường lại sau 2ngày Siêu âm ngày 10CK > 3nang d=12mm Nang <12mm 1-2 nang d=18mm Pregnyl 5000- 10000IU Siêu âm lại sau 2 ngày Tư vấn nguy cơ đa thai + hủy chu kỳ hoặc chuyển IVF
2 2.1.2. Điều trị - Liều lượng : 50mg x 5 ngày, bắt đầu từ ngày 2-5 của chu kỳ . - Liều tối đa 200mg/ ngày . - Đề kháng với CC: được định nghĩa khi không có phóng noãn ở liều 200 mg/ngày. 2.1.3. Theo dõi nang noãn với CC - Siêu âm đánh giá nang noãn vào khoảng N10 VK. + Nếu xuất hiện nang trội (đk >12 mm): tiếp tục theo dõi đến khi nang trưởng thành + Nếu không xuất hiện nang trội: Siêu âm lại vào ngày N13-N14 VK. + Không đáp ứng nếu không có nang trội vào ngày 16-17 VK. + Xuất hiện nang >25 mm vào N10 VK: quan hệ tự nhiên: tiên lượng nang trống  Theo dõi diễn biến nang trong chu kỳ tiếp theo - Đỉnh LH xuất hiện sau 5-12 ngày sau viên CC cuối cùng. + Không chủ động trưởng thành nang noãn: Quan hệ cách ngày trong 1 tuần sau viên CC cuối cùng + Chủ động trưởng thành nang noãn khi có nang trội có đk 18-20 mm: bằng HCG 5000 IU (Pregnyl). HCG không được khuyến cáo sử dụng cho những trường hợp có xuất hiện đỉnh LH nội sinh. 2.1.4. Không cần tăng liều nếu liều CC sử dụng gây được phóng noãn. Kết quả điều trị: - Tỉ lệ phóng noãn 73 %. Đa số những trường hợp có thai rơi vào 6 chu kỳ đầu dùng CC. Tỉ lệ thai trung bình : 10-30% nguyên nhân do rối loạn phóng noãn (PCOS), 8.3% nguyên nhân tinh trùng yếu, 5.6 % nhóm chưa rõ nguyên nhân . - Tỷ lệ phóng noãn giảm dần khi: tuổi bệnh nhân, chỉ số khối cơ thể (BMI), chỉ số androgen tự do (FAI) tăng. - Tỷ lệ có thai giảm ở những trường hợp điều trị bằng CC quá 6 tháng và sử dụng CC liều cao. Tỷ lệ có thai không cao là do những nguyên nhân sau: + Tác dụng kháng estrogen trên niêm mạc tử cung + Tác dụng kháng estrogen trên chất nhầy cổ tử cung - Đa thai: tỷ lệ song thai 10% tam thai 1%. Tỷ lệ thai di tật và thai ngoài tử cung không só sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng. 2.1.5. Tác dụng phụ - Tác động anti estrogen lên chất nhầy cổ tử cung  nhầy đặc và ít. - Tác động làm mỏng nội mạc tử cung - Giảm sự chấp nhận nội mạc tử cung và tăng tỉ lê sẩy thai sớm. - Giảm tưới máu tới cơ tử cung - Nóng mặt - Chướng bụng - Căng ngực - Buồn nôn, nôn - Hoa mắt - Nhức đầu 2.1.6. Thất bại với CC - Tăng liều lên đến 200-250 mg/ngày x 8-10 ngày
3 - Giảm cân phối hợp với CC - Metformin phối hợp với CC, liều 500 mg x 2 lần/ngày x 4-6 tuần đối với những trường hợp đề kháng Insulin - Dexamethasone 0,5 mg x 1lần/ngày cùng với CC hoặc sử dụng thuốc ngừa thai dạng uống trước điều trị bằng CC cho những trường hợp WHO group 2 có DHEA > 2 mcg/mL - Phối hợp cùng Gonadotrophin (hMG, rFSH) - Aromatase Inhibitor thay thế - Điều chỉnh Prolactin máu nếu cao bằng Bromocriptine hoặc Carbegolin - Drilling 2 buồng trứng qua nội soi 1.1. Aromatase Inhibitor ( AI) - Aromatase là men phụ thuộc vào ty thể P450, tham gia vào bước cuối cùng trong quá trình sinh tổng hợp estrogen, chuyển từ androgen thành estrogen xảy ra ở ngoại vi như: mô cơ, mỡ và gan. - AI ức chế men aromatase bằng cách gắn kết vào thành phần heme của men này kết quả làm giảm hoạt tính sinh tổng hợp estrogen tại tất cả các mô mà thuốc hiện diện. Khi nồng độ E2 hạ thấp kích thích tuyến yên tăng tiết FSH. Khác với CC, AI không gây tác dụng bất lợi trên niêm mạc tử cung và chất nhầy cổ tử cung. 2.2.1. Phân loại Thế hệ Type I (steroid analoge của androstenedion) Type II (nonsteroid analoge của androstenedion) 1 Aminoglutethimid 2 Formestane Fadrozole Roglethimide 3 Exemestane Anastrozole ( Arimidex) Letrozole ( Femara 2,5mg) Vorozole 2.2.2. Dược động học - AI thế hệ 3 được sử dụng bằng đường uống, thời gian bán hủy là 48h nên có thể sử dụng 1 lần/ngày - Chuyển hóa chủ yếu ở gan, thải qua mật (85%) và qua nước tiểu (11%) 2.2.3. Chỉ định - Chủ yếu dùng để điều trị ung thư vú ở phụ nữ mãn kinh - Chỉ định phụ: Sử dụng cho phụ nữ vô sinh do rối loạn phóng noãn thất bại với CC hoặc niêm mạc tử cung mỏng do CC (<5 mm). 2.2.4. Tác dụng phụ - Đau xương - Nóng mặt - Đau lưng - Buồn nôn - Tiêu chảy
4 2.2.5. Điều trị - Do nguy cơ gây bất thường vận động và tim mạch ở trẻ sơ sinh, vì vậy bệnh nhân cần được phải được thông tin đầy đủ về nguy cơ dị tật. Loại trừ có thai trước khi điều trị. - Liều khởi đầu: Letrozole 5 mg x 5 ngày từ ngày 2-5 chu kỳ 2.2.6. Kết quả điều trị - Tỷ lệ phóng noãn 75%, 25% có thai. Số noãn trung bình là 2.3 noãn trong đó 90% trường hợp có > 2 noãn. 1.2. CC và/hoặc AI + HMG/FSH - Chlomiphene citrate 50 mg/ngày x 5 ngày từ ngày 2, 3, 4 chu kỳ kinh - Aromatase inhibitor 5 mg/ngày x 5 ngày từ ngày 2, 3, 4 chu kì kinh - Siêu âm kiểm tra nang trội từ ngày N8 chu kỳ kinh - HMG hoặc FSH tái tổ hợp bắt đầu từ ngày 8 chu kì kinh - Siêu âm lại sau chích thuốc 2-3 ngày. Nếu chưa xuất hiện nang trội, duy trì thuốc thêm 14 ngày. - Nếu sau 14 ngày không xuất hiện nang noãn. Hủy chu kỳ, bắt đầu chu kỳ khác 1.3. FSH tái tổ hợp liều thấp tăng dần và/hoặc HMG HMG  PHÁC ĐỒ LOW DOSE STEP UP HMG 75 IU/ngày x 7 ngày từ N3 VK Nang ≤ 10mm Duy trì liều ≤3 Nang ≤ 10mm nang ≥ 18mm HMG 150IU x 7 ngày Nang ≤ 10mm Hủy chu kỳ Bắt đầu chu kỳ mới với liều khởi đầu 150IU/ngày Nang >10mm Nang > 10mm Nang ≤ 10mm Tăng liều 75IU/ngày/tuần cho đến khi đạt liều tối đa 225IU hoặc nang đạt ≥ 10mm Đáp ứng > 3nang >12mm Tư vấn nguy cơ đa thai + Hủy chu kỳ hoặc chuyển IVF