Title Adaptación marterna al embarazo.pdf ✅

María Fernanda Jiménez Marco Adaptación al embarazo Aparato reproductor Útero • Hipertrofia → pasa de pesar 70 g y una cavidad de 10 mL a 1.1 kg al final del embarazo y cavidad de 5L (hasta 20) o Por acción de estrógenos y progesterona → también crece en embarazos ectópicos o Sobre todo en el fondo • Cambios musculares → se estiran los miocitos y se crean pocos → cuerpo se engrosa y fortalece para luego adelgazar o Miocitos adquieren curvatura doble en forma de 8 que les permite contraerse después del parto y comprimir los vasos sanguíneos para detener el sangrado • Forma y posición o Al principio tiene su aspecto piriforme normal → luego el cuerpo y el fondo se hacen globulares y casi esféricos hacia la 12 SDG → al final de la 12 SDG sale de la pelvis → desplaza a los intestinos lateralmente y hacia arriba → además gira hacia la derecha (by rectosigmoide del lado izquierdo) • Contractilidad uterina o Al principio se contrae de forma irregular → cólicos leves o 2o trimestre → contracciones detectadas en exploración bimanual “de Braxton Hicks” 2-25 mmHg o Al final pueden causar molestia → falso trabajo de parto • Flujo sanguíneo uteroplacentario o Aumento progresivo → 2o trimestre 450 mL/min → 36 SDG 500-750 mL/min o Adaptación de venas uterinas → aumento de calibre y distensibilidad → várices de vena uterina • Regulación del flujo uteroplacentario o Vasos que irrigan al cuerpo se ensanchan y alargan, sin perder contractilidad o Excepción → arterias espirales → abastecen a la placenta → se vasodilatan y pierden su contractilidad → permiten mayor flujo o Disminución de resistencia vascular distal → NO Cuello uterino • Desde el 1er mes se ablanda y adquiere tono violáceo → by aumento de vascularidad y edema + hipertrofia e hiperplasia de glándulas cervicales • Reorganización de tejido conjuntivo rico en colágeno → retención del embarazo, dilatación para el parto y reparación y reconstrucción en el puerperio • Proliferación de glándulas cervicales → extensión o eversión de glándulas endocervicales hacia el exocérvix → se ve rojizo y aterciopelado, sangra con trauma pequeño • Producción de moco viscoso → obstruye el conducto cervical después de la concepción → barrera vs infección → se expulsa al inicio del trabajo de parto y puede dar un ligero sangrado • Reacción de Arias-Stella → hiperplasia de glándulas endocervicales y aspecto hipersecretor → parecen atípicas en Papanicolau Ovarios • Ovulación se detiene • Se interrumpe la maduración de nuevos folículos • Fx del cuerpo lúteo → 1as 6-7 SDG • Reacción decidual extrauterina en superficie ovárica y por debajo de ella → ampollas o placas rojizas, elevadas, sangran con facilidad y parecen adherencias → común • Aumento del calibre de las venas ováricas • Secreción de relaxina by cuerpo lúteo, decidua y placenta • Quistes de la teca luteínica → hiperreacción luteínica → benigno Tubas uterinas • Epitelio se aplana, poca hipertrofia Vagina y periné • ↑Vascularidad e hiperemia en la piel y músculos → se reblandece y da color violáceo → signo de Chadwick • ↑Secreciones → espesa y blanca → pH 3.5-6 • Riesgo de candidiasis by ↑depósito vaginal de glucógeno • Incontinencia urinaria, estasis → infecciones Mamas • Al principio → dolor y parestesias • Después del 2° mes → ↑tamaño, venas delgadas visibles debajo de la piel • Pezones se agrandan, hiperpigmentan y más eréctiles → después pueden drenar calostro • Glándulas de Montgomery alrededor de la areola → glándulas sebáceas hipertróficas • Si aumentan mucho de tamaño → estrías • Tamaño de mama no relacionada con la producción de leche
María Fernanda Jiménez Marco Piel Pared abdominal • Estrías gravídicas → estrías rojizas ligeramente deprimidas → aloe vera y aceite de almendra alivia prurito y puede ayudar a prevenir su progresión • Diástasis de rectos Hiperpigmentación • Línea alba (línea media de la pared abdominal anterior) → pigmentación parda-negruzca → línea nigra • Melasma gravídica o cloasma → placas parduscas irregulares de diferentes tamaños en cara y cuello • Pigmentación de areolas y piel genital • Desaparecen o disminuyen después del parto • By ↑[hormona estimulante de los melanocitos] → se parece a la corticotropina, estimulada por estrógenos y progesterona Cambios vasculares • Angiomas o telangiectasias en cara, cuello, porción superior del pecho y los brazos • Eritema palmar • By hiperestrogenemia Cambios pilosos • Alargamiento de fase anágena (crecimiento) Metabolismo • ↑Peso 12.5 kg → útero, mamas, expansión del volumen sanguíneo circulante y LEC Metabolismo del agua • Retención de agua → osmolalidad plasmática de 10 mosm/kg → vasopresina y restablecimiento de umbrales para la sed • Contenido de agua o Feto + placenta + líquido amniótico → 3.5 L o Volumen sanguíneo materno + útero + mamas → 3 L • Edema con fóvea en tobillos y piernas → sobre todo al final del día → 1 L → by ↑presión venosa → by oclusión parcial de VCI por el útero Metabolismo de las proteínas • Feto, útero y sangre son ricos en proteínas • Recomendación de ingesta de 0.88 g/kg/día Metabolismo de carbohidratos • Hipoglucemia leve en ayuno, hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia • Resistencia periférica a la insulina inducido por el embarazo → asegura un suministro sostenido de glucosa posprandial al feto → sensibilidad 30-70% menor • Aumento de gluconeogénesis • Inanición acelerada → ↑[triglicéridos, ácidos grasos libres y colesterol] → cambia la fuente energética por la hipoglucemia en ayuno Metabolismo de las grasas • ↑Lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas → by resistencia a la insulina y estimulación estrogénica → acumulación de grasa materna durante los 2 primeros trimestres • 3er trimestre → depósito de grasas se interrumpe → ↑actividad lipolítica → favorece uso materno de lípidos, ahorrando glucosa y aminoácidos para el feto • Lactancia materna → ↓TAG, ↑HDL Leptina • ↑Leptina → regulación del metabolismo energético Metabolismo de electrolitos y minerales • Retención de 1,000 mEq de Na y 300 mEq de K • ↑Tasa de filtración glomerular de Na y K → no cambia su excreción por mejor reabsorción tubular • ↓Ca → by ↓albúmina y el feto requiere mucho → mamá absorbe más en el intestino por vitamina D • ↓Mg • ↑Necesidades de yodo o ↑Producción de T4 para mantener eutiroidismo materno y pasársela al feto antes de que pueda solo o Fx tiroidea del feto comienza en 2a mitad del embarazo, requiriendo más yodo o Yodo se excreta por riñón → en el embarazo ↑tasa de filtración glomerular del yodo Cambios hematológicos Volumen sanguíneo • Hipervolemia → 40-45% más luego de 32-34 SDG • Funciones o Satisface necesidades del útero agrandado o Abundantes nutrientes para el feto o Protege contra el deterioro del retorno venoso en posición erguida y decúbito dorsal o Protege contra la pérdida de sangre en el parto • Hiperplasia eritroide moderada en MO y ↑reticulocitos • ↑Volumen plasmático → ↓[Hb] y hematocrito → ↓viscosidad o Hb al final → 12.5 g/mL o <11 g/ml → anormal → anemia ferropénica Metabolismo del hierro • ↓Hepcidina (regulador de su metabolismo) → ↑absorción de Fe en los enterocitos, ↑transporte al feto • 1000 mg requeridos en el embarazo normal o 300 mg al feto y placenta o 200 se excretan en tubo digestivo o Muchos eritrocitos requieren 500 mg (1 mL de eritrocitos tiene 1.1 mg de hierro)
María Fernanda Jiménez Marco • Requerimientos aumentan en la última mitad del embarazo → suplementación... feto puede estar bien y la mamá tener anemia • Pérdida de sangre considerada hemorragia o Vaginal 500 mL o Cesárea 1000 mL Funciones inmunitarias • Inmunosupresión humoral y celular → permite la adaptación del feto extraño → tolerancia • Tapón de moco → rico en Igs → barrera para la infección ascendente • Transferencia de IgG por la placenta • Igs en leche materna durante la lactancia Leucocitos y linfocitos • Aumenta su cantidad → 15,000 μL • Aumento de linfocitos T Marcadores inflamatorios • Se elevan muchos → fosfatasa alcalina, proteína C reactiva, VSG, C3, C4 • Procalcitonina baja al principio, aumenta al final Coagulación y fibrinólisis • Ambas aumentan, pero están en equilibrio o Aumentan todos los factores menos el XI y XIII Plaquetas • Se reducen por hemodilución y aumento de su consumo + secuestro y destrucción prematura por hiperesplenismo (se agranda hasta 50%) Aparato cardiovascular • ↑GC a la 5 SDG by ↓resistencia vascular periférica y ↑FC • TA menor Corazón • Diafragma se eleva → corazón se desplaza hacia la izquierda y hacia arriba y gira sobre su eje largo → el vértice se desplaza lateralmente + silueta más grande en rx • Derrame pericárdico pequeño y benigno • Desviación del eje a la izquierda, ondas Q en DII, DIII y aVF, ondas T planas o invertidas en DIII, V1-V3 • Cambios en ruidos cardiacos o Desdoblamiento exagerado de S1 y aumento de la intensidad o Falta de cambios definidos en los elementos aórticos y pulmonares de S2 o S3 intenso y audible o Soplo sistólico intensificado en inspiración • Expansión de masa ventricular izquierda by ↑volumen telesistólico y telediastólico Gasto cardiaco • GC incrementa en reposo y en decúbito lateral • Decúbito dorsal → útero grande comprime VCI → reduce retorno venoso de la parte inferior del cuerpo • También comprime la aorta → limita llenado cardiaco → decrece el GC Circulación y presión arterial • Disminuye a un nadir a las 24-26 SDG, luego aumenta • Diastólica desciende más que la sistólica • 10%→ compresión de grandes vasos por el útero en decúbito dorsal → hipotensión • Aumento de presión venosa → tendencia a estasis de sangre en extremidades inferiores → edema, hemorroides y varices → trombosis venosa profunda y embolia pulmonar Sustancias • Mayor producción de renina, angiotensina y aldosterona → puede haber cierta resistencia • Elevación de prostaglandinas → PGE2, PGI2 • Elevación de endotelina • Elevación de óxido nítrico Vías respiratorias • Elevación del diafragma 4 cm • Ángulo subcostal ensanchado • Aumento de circunferencia torácica de 6 cm • Capacidad residual funcional disminuye 20-30% o 400-700 ml → by elevación del diafragma • Capacidad inspiratoria aumenta 5-10% o 200-350 mL • Capacidad pulmonar total no cambia o disminuye <5% • Frecuencia respiratoria no cambia • Volumen corriente y ventilación por minuto en reposo aumentan • Aumento de volumen corriente provoca mayor suministro de oxígeno • Mayor deseo de respirar → disnea → fisiológica por el mayor volumen circulante que provoca una disminución en la PaCO2 en sangre → disnea leve → alcalosis respiratoria leve → se reduce el bicarbonato de 26 a 22 mmol/L Aparato urinario • Tamaño del riñón aumenta 1 cm • Tasa de filtración glomerular y flujo plasmático renal aumentan o Hemodilución por hipervolemia reduce la concentración de proteínas y presión oncótica que entra al glomérulo o Flujo plasmático renal aumenta 80% o Consecuencia → polaquiuria y nicturia en 3er trimestre o Mayor excreción de aminoácidos y vitaminas hidrosolubles • Disminución de creatinina (de 0.7 mg/100 mL en no embarazada a 0.5 mg/100 mL en embarazo normal)
María Fernanda Jiménez Marco o ≥0.9 mg/100 mL = enfx renal subyacente o Depuración de creatinina es 30% más elevada de los 100-115 mg/min en no embarazadas • Glucosuria por mayor TFG y disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa • Hematuria → infección de vías urinarias • Proteinuria → >150 mg/día → same, por TFG y la capacidad de reabsorción reducida → en embarazadas el umbral es de 300 mg/día • Útero descansa sobre los uréteres → los desplaza lateralmente y se comprimen en el borde pélvico → por arriba causa hidrouréter e hidronefrosis → sobre todo derecho (by útero en dextrorrotación y al izquierdo lo amortigua el colon sigmoides) • Aumento del trígono vesical → mayor presión → incontinencia Tubo digestivo • Estómago e intestino → desplazamiento cefálico por el útero grandote • Pirosis → by reflujo, disminución del tono del EEI y cambio en la posición del estómago • Hemorroides comunes → by estreñimiento y aumento de presión de venas rectales debajo del nivel del útero • Aumenta el flujo sanguíneo hepático y portal → rigidez hepática → pueden alterarse las enzimas hepáticas (hay una placentaria que se parece a la fosfatasa alcalina) • Hipoalbuminemia → 3 g/100 mL vs 4.3 en no embarazadas • Aumenta 50% el volumen de la vesícula biliar, disminuye su contractilidad → mayor volumen residual → estasis + mayor saturación de colesterol de la bilis → cálculos biliares • Propensión a colestasis intrahepática de las sales biliares Sistema endocrino Hipófisis • Aumenta 135% de tamaño → compresión del quiasma óptico → reducción de campos visuales • Hipertrofia por los estrógenos e hiperplasia de células lactotropas → aumenta [prolactina] • Produce GH → a la 20 SDG la sustituye la placenta Tiroides • TRH cruza la placenta y estimula a la hipófisis fetal para secretar TSH • Subunidad α de TSH y hCG son idénticas → hCG tiene actividad tirotropa intrínseca → causa estimulación tiroidea • Elevación 40-100% de producción de hormonas tiroideas para satisfacer necesidades maternas y fetales → aumenta de tamaño → hiperplasia glandular y mayor vascularidad • Tiroides fetal funciona hasta las 10-12 SDG → depende de mamá • Hipotiroidismo subclínico • Aumento de las necesidades de yodo Paratiroides • Calcitriol aumenta 2x y mejora la absorción intestinal de Ca • Mineralización del esqueleto fetal requiere 30 g de calcio → demandas representan un reto para la madre Suprarrenales • Cortisol circulante aumenta pero se une a la transcortina para su transporte • Reduce la tasa de eliminación del cortisol • ACTH disminuye • Mayor secreción de aldosterona • Aumento de concentraciones de androstenediona y testosterona → se convierten en estradiol en la placenta Aparato musculoesquelético • Lordosis progresiva para compensar la posición anterior del útero agrandado → molestias en región lumbar Sistema nervioso central • Problemas de atención, concentración y memoria • Disminución de presión intraocular • Opacificación del color ojo pardusco en la superficie posterior de la córnea → husos de Krukenberg • Dificultad para dormir, despertares frecuentes, menos horas de sueño y menor eficiencia Referencias • Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Fisiología materna. En: Williams Obstetricia. 26a ed. New York: McGraw-Hill Education; 2021.