Title BLOCK 27-30_A.pdf ✅

www.dientamdo.com BLOCK 27 - 30 – ANSWER WWW.DIENTAMDO.COM
1 BLOCK 27 - 30 – ANSWER Copyright© www.dientamdo.com ECG161 Đáp án: C. Bệnh nhân này bị viêm tim do bệnh Lyme (Lyme carditis). Nhịp xoang xuất hiện kèm với block AV độ 2 mức độ nặng và có thể có block nhĩ thất hoàn toàn thoáng qua. Một vài sóng P không dẫn được nhìn thấy ở đoạn đầu của đoạn ECG chẩn đoán nhịp. Một số sóng P sau đó thì có dẫn; mặc dù vậy, block nhĩ thất hoàn toàn vẫn chưa loại trừ được trong trường hợp này ECG162 Đáp án: D. Sóng T cao nhọn như trong trường hợp này thì phù hợp với các bối cảnh lâm sàng của phì đại tâm thất trái (LVH), block phân nhánh trái trước, và hình ảnh sóng R tiến triển chậm ở V1 – V3 (slow R- wave progression V1-V3) thì cho thấy có thể trước đó bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim vùng trước vách. Sự kết hợp của các dấu hiệu ECG của tăng kali máu và phì đại tâm thất trái thì gợi ý cao rằng bệnh nhân này có thể có suy thận bên dưới (với tăng huyết áp đã gây ra phì đại thất trái). Ion K+ ở bệnh nhân này là 6.8 meq/L. ECG163 Đáp án: B. Nhịp tim bên dưới của bệnh nhân này là nhịp xoang với tần số là 60 lần/phút với các ngoại tâm thu thất nhịp đôi (cứ 2 nhịp thì có 1 ngoại tâm thu). Cần chú ý là các ngoại tâm thu đến ngay sau các sóng P của nút xoang (không dẫn), cho ra hình ảnh khoảng PR rất ngắn. Sóng âm đi sau mỗi ngoại tâm thu ở chuyển đạo II thật ra là một phần của phức bộ QRS chứ không phải là sóng P đảo ngược. Để khẳng định điều này, các bạn hãy đo chiều dài của phức bộ QRS dài nhất của các ngoại tâm thu (ví dụ như ở chuyển đạo 1) và so sánh với các ngoại tâm thu ở chuyển đạo II. Nó nằm đúng vào phần tận cùng của ngoại tâm thu ở chuyển đạo II (giống sóng P) chứng tỏ rằng nó là một phần của phức bộ QRS chứ không phải là một sóng P. Bên cạnh đó bệnh nhân có thể có thêm phì đại nhĩ trái; trục điện tim lệch trái và có sự chậm dẫn truyền trong tâm thất phải ở mức độ nhẹ. ECG164 Đáp án: C. Kali của bệnh nhân này lên tới 10.5 mEq/L trên nền suy thận mạn. Chú ý các phức bộ QRS giãn rộng trong khi sóng P nhìn thấy không rõ. CK của bệnh nhân thì bình thường, còn ST chênh lên cũng có thể là do tăng kali máu (Chú ý: Đỉnh nhọn sau phức bộ QRS thứ 2 là một sóng nhiễu) ECG165 Đáp án: A. Đây là một nhịp xoang với phì đại nhĩ trái. 4 nhịp đầu tiên và các nhịp bắt được thất (từ máy tạo nhịp) với các sóng P không dẫn đi trước. Ở nhịp thứ 5, là hình ảnh của block nhánh phải không hoàn toàn, có thể là một nhịp dẫn từ nút xoang với khoảng PR kéo dài. Nhịp này thực chất là một nhát bóp giả hỗn hợp (pseudo – fusion beat) do sóng nhọn của máy tạo nhịp chồng lên một nhịp được dẫn từ nhĩ xuống.
2 BLOCK 27 - 30 – ANSWER Copyright© www.dientamdo.com Triệu chứng choáng váng, nhẹ đầu người ta còn gọi là “Hội chứng máy tạo nhịp – Pacemaker syndrome” do các máy tạo nhịp đặt ở thất không có sự đồng bộ nhĩ thất dẫn đến sự làm giảm cung lượng tim. ECG166 Đáp án: A. Hình ảnh sóng T tối cấp và ST chênh lên khu trú ở các chuyển đạo phía trước. Ca này là một trường hợp nhồi máu cơ tim cấp do tắt nhánh động mạch liên thất trước. ECG167 Đáp án: C. Bệnh nhân này bị bệnh lý cơ tim phì đại tắt nghẽn (hypertrophic obstructive cardiomyopathy) với hình ảnh block nhánh trái mãn tính. Chú ý là bệnh nhân cũng có phì đại nhĩ trái. Hầu hết các bệnh nhân có block nhánh trái đều đó hình ảnh của phì đại tâm thất trái. Sự xuất hiện của phì đại nhĩ trái với block nhánh trái thì cũng gợi ý cao phì đại tâm thất trái bên dưới (Chú ý – Một số hình ảnh nhiễu giống với hình ảnh của máy tạo nhịp – tuy nhiên, bệnh nhân này không được đặt máy tạo nhịp) ECG168 Đáp án: E. ECG của bệnh nhân cho thấy các dấu hiệu rất điển hình của tình trạng phì đại tâm thất phải rất nặng (RVH) do thất phải phải tải một áp lực rất lớn, bao gồm: 1) sóng R cao ở V1; 2) trục điện tim lệch phải rất rõ; 3) Sóng T đảo ngược phù hợp với hiện tượng tăng gánh thất phải (“strain” pattern); và 4) hình ảnh dịch chuyển vùng chuyển tiếp trước tim (delayed precordial transition zone) với hình ảnh sóng S hẹp ở V5 và V6. Bệnh nhân này bị 2 chứng bệnh cùng một lúc rất phức tạp, bao gồm bệnh tim bẩm sinh là Hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần (partial anomalous pulmonary venous return)* và thông liên nhĩ xoang tĩnh mạch (sinus venosus atrial septal defect). Thêm vào đó là bệnh lý huyết khối động mạch phổi mức độ nặng. * Hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường thể hoàn toàn (HLTMPHT) là một dạng bất thường tim bẩm sinh trong đó không một TMP nào đổ về nhĩ trái mà tất cả các TMP đều đổ về nhĩ phải hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp qua các thành phần trung gian khác như ống góp hay TMP chung và sau đó là tĩnh mạch dọc bên trái...Kèm theo sự hồi lưu bất thường này là tồn tại lỗ bầu dục hoặc thông liên nhĩ, thông liên thất, màng ngăn trong nhĩ trái. Do kích thước của ống góp thường nhỏ cộng thêm có hẹp nhiều mức độ ở các thành phần trung gian dẫn máu về nhĩ phải nên gần như tất cả các trường hợp HLTMPHT đều bị tăng áp ĐMP hậu mao mạch quan trọng do ứ máu ở phổi. Kích thước của lỗ thông liên nhĩ cũng góp phần làm tăng áp ĐMP nghĩa là lỗ càng nhỏ thì càng làm chậm dòng máu đổ từ nhĩ phải qua nhĩ trái do đó ứ máu sẽ nhiều hơn và trong các trường hợp này nhĩ phải dãn rất lớn, có kèm hở van ba lá nhiều do dãn vòng van và trên lâm sàng bệnh nhi có tím nhẹ môi hay đầu chi do lượng máu trộn quá nhiều. Nếu có hẹp nặng đường dẫn máu về gây tắc nghẽn, áp lực ĐMP lên rất cao hơn cả áp lực hệ thống dẫn đến suy thất phải rất nhanh và
3 BLOCK 27 - 30 – ANSWER Copyright© www.dientamdo.com tử vong. Vì vậy một khi đã chẩn đoán xác định HLTMPHT có tăng áp ĐMP đều phải phẫu thuật bán khẩn hoặc cấp cứu bất chấp trọng lượng và số ngày tuổi của bệnh nhi. ECG169 Đáp án: Rung nhĩ với đáp ứng thất trung bình và các ngoại tâm thu thất (PVC) xuất hiện thường xuyên. Các ngoại tâm thu này là đa ổ vì nó có nhiều hơn 2 loại phức bộ QRS với hình dáng khác nhau. ECG này không biểu hiện các bất thường đặc hiệu nào khác (sóng Q đơn độc ở chuyển đạo III thì không có giá trị chẩn đoán) ECG170 Đáp án: C. Bệnh nhân này bị rung nhĩ với block nhánh trái. Chú ý: Ở đây là rung nhĩ sóng lớn (coarse atrical fibrillatory waves) (chuyển đạo 1) rất dễ bị chẩn đoán nhầm với cuồng nhĩ. Tuy nhiên, trong rung nhĩ hoạt động điện thế của tâm nhĩ rất hỗn loạn và thường thì đáp ứng của thất từ đó cũng thay đổi. Các phức bộ QRS ở đây cho hình ảnh của block nhánh trái điển hình với những sự biến đổi ST – T thứ phát ECG171 Đáp án: A. Hoạt động điện thế của nhĩ rất hỗn loạn và đáp ứng của thất không đều là những dấu hiệu điển hình của rung nhĩ. ECG172 Đáp án: B. Block phân nhánh trái trước đơn thuần làm cho trục điện tim lệch trái rõ ( từ -45o đến -900 ), điển hình với hình ảnh phức bộ rS ở các chuyển đạo II, III và aVF, và qR ở các chuyển đạo I và aVL, với QRS <120ms. (RS hoặc Rs có thể thấy ở các chuyển đạo trước tim bên trái trong block phân nhánh trái trước). ECG173 Đáp án: D. Sóng R tương đối cao ở các chuyển đạo trước tim bên phải đi kèm với sóng Q điện thế thấp nhưng rộng ở phía dưới, phù hợp với chẩn đoán nhồi máu cơ tim vùng sau – dưới trước đó. Bên cạnh đó ST chênh lên nhẹ và sóng T đảo ngược ở chuyển đạo V6, phù hợp với thiếu máu cơ tim/nhồi máu cơ tim đang tiến triển. (ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim bên phải – vùng giữa có thể là hình ảnh soi gương hoặc là hình ảnh thiếu máu dưới nối mạc vùng trước tim xảy ra đồng thời). Bệnh nhân này bị một bệnh lý mạch vành ảnh hưởng đến nhiều động mạch, và trước đó đã được phẫu thuật bắt cầu nối chủ vành. Ông ta trước đó đã có một cơn nhồi máu cơ tim vùng sau dưới, và nhập viện lần này là vì nhồi máu cơ tim cấp vùng bên không có sóng Q. Thông tim cho thấy hình ảnh tắt nhánh tĩnh mạch hiển sử dụng để ghép vào nhánh bờ của động mạch mũ trái. Bệnh nhân đã được đặt stent thành công.