Title rlplcx nhầm thành tam-than-phan-liet-2.doc ✅

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA TÂM THẦN 2/12/2015 I/ PHẦN HÀNH CHÍNH: 1.Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ THẢO 2.Giới tính: Nữ 3.Tuổi: 28 4.Trình độ học vấn: 9/12 5.Tôn giáo: không 6.Dân tộc: Kinh 7.Nghề nghiệp: Ở nhà 8.Địa chỉ: Lệ Thủy-Quảng Bình. 9.Người cung cấp thông tin: Mẹ bệnh nhân và Bệnh nhân 10.Ngày vào viện: 23/11/2015 11.Ngày làm bệnh án: 02/12/2015 II/ PHẦN BỆNH SỬ: 1.Lý do vào viện: Không chịu điều trị thuốc 2.Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 12 năm với khóc nhiều lần do bị bạn bè trong lớp chọc là ba bị điên, bệnh nhân thường mất ngủ cả đêm, ca hát nhiều lần trong ngày bài này qua bài khác, và cho mình là công an, khi gặp người nào đó thì luôn bảo:”đưa tay lên,công an đây”, và có khi lại cho mình là người mẫu, đi kiểu người mẫu nhiều lần, thích làm đẹp, mỗi ngày chăm chuốt áo quần, thay 4-5 bộ áo quần mỗi ngày, ban đêm bệnh nhân thường ca hát hoặc lấy sách vở ra đọc to và thỉnh thoàng nghe lời nói của người nào đó bên tai khen bệnh nhân đẹp, thời gian này mẹ bệnh nhân phải chăm sóc cha bệnh nhân tại bệnh viện tâm thần nên việc phát hiện các triệu chứng của bệnh nhân còn nhiều hạn chế. Và việc sử dụng thuốc sau này không được bà mẹ nắm rõ( chỉ nhớ có sử dụng aminazin và haloperidol). Sau điều trị 1 tháng tại bệnh viện tâm thần, bệnh nhân xuất viện và vẫn đi học bình thường nhưng học lực của bệnh nhân kém hơn hẳn, tuy nhiên bệnh nhân vẫn làm các công việc sinh hoạt thường ngày tốt, biết giúp mẹ trồng rau, bắt ốc... Bệnh nhân không sử dụng thuốc thường xuyên, do bệnh nhân quên uống, mẹ quên cho uống. sau 1 năm bệnh nhân nhập viện thêm 1 lần với các triệu chứng tương tự như trên, và không kèm các tác dụng phụ của thuốc. 1 năm sau đó bệnh nhân có quen 1 anh ở ngoài bắc qua Yahoo (điều này được kiểm chứng bởi người nhà),bệnh nhân có tự ý đi ra Hà Nội để gặp người yêu, nhưng chưa gặp được người yêu nên đã nói một mình, hát vu vơ, làm thơ..... sau 2 năm quen nhau 2 người chia tay vì anh đó biết bệnh nhân bị điên, từ đó bệnh nhân nhớ
thương, kêu tên anh thường xuyên. Và thường xuyên nghe giọng anh đó nói bên tai với những lời khen. Khoảng thời gian đó đến hiện tại bệnh nhân nhập viện điều trị thêm khoảng 9 lần nữa với các triệu chứng như nhìn thấy nhiều con trăn bò khắp nhà, luôn nói nhìn thấy ma mặc áo màu trắng bay khắp nhà.thỉnh thoảng bệnh nhân cho rằng thức ăn có độc, nhưng không cho rằng mẹ bỏ thuốc độc, do bệnh nhân sử dụng thuốc không thường xuyên, và thường ngậm trong miệng rồi đi nhổ khi vắng mặt mẹ.cách đây 6 tháng bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng run tay trái, run khi nghỉ ngơi, hết khi vận động, kèm giật 2 tay nhiều lần, mỗi cơn giật chỉ kéo dài khoảng 10s, ngửa đầu ra sau, trợn mắt, không kèm chảy nước bọt, vẫn tỉnh táo. Đợt này vào viện do bệnh nhân không chịu uống thuốc vì cho rằng nếu uống thuốc này thì sẽ bị vô sinh( bênh nhân nghe 1 chị cùng phòng điều trị trước đây nói như vậy), thỉnh thoảng bênh nhân vứt thức ăn xuống đất vì cho rằng làm như vậy là hối lộ cho thần đất ăn, thì khi đêm xuống thần đất sẽ cho mình thức ăn, kèm theo bệnh nhân hay chạy lung tung từ phòng này sang phòng khác để làm những việc như đưa thức ăn cho phòng bên cạnh vì nghĩ rằng bệnh nhân khác không có người thân chăm sóc nên sẽ đói, lượm bì ni lông để cho người bán rau, bệnh nhân luôn có thái độ giúp đỡ người khác một cách quá mức, đi gây rối, bệnh nhân có những hành động vô cớ như đạp cửa, cười nói không đúng thời điểm, bò lui bò tới trong phòng,ra bãi cỏ, sân nằm, thậm chí là tát mẹ bệnh nhân, cách đây 2 ngày bệnh nhân đập cái điện thoại của mẹ bệnh nhân vì thích. Ghi nhận lúc vào viện: - Mạch: 78lần/phút - Huyết áp: 110/60 mmHg - Nhiệt độ: 37 oC - Tần số thở: 20 lần/phút Tâm thần: - Biểu hiện chung: Tỉnh táo tiếp xúc tạm - Cảm xúc không ổn định - Nói nhảm, nói nhiều - Tư duy lộn xộn - Hoang tưởng, ảo giác không có - Mất ngủ, đi lại nhiều, gây rối Điều trị hiện tai ở bệnh phòng: - Aminazin, risperidone, haloperidol, diazepam. III/TIỀN SỬ 1.Tiền sử bản thân - Quá trình mang thai của mẹ: không phát hiện các bất thường, sinh thường, đủ tháng, không can thiệp trong quá trình sinh.
- Từ lúc sinh đến lớp 8: quá trình phát triển thể chất,tinh thần bình thường, tính tình hòa đồng, vui vẻ, học lực khá... - Tình trạng hôn nhân: độc thân. - Hiện tại sống với bố mẹ, con đầu trong gia đình 2 con,biết phụ giúp gia đình. - Không sử dụng bia rượu, thuốc lá, chất gây nghiện, không chấn thương . 2.Tiền sử gia đình - Cha bị tâm thần phân liệt lúc thanh niên,tái phát nhiều đợt, hiện tại điều trị thường xuyên. - Kinh tế gia đình khó khăn. - Mẹ và em trai bệnh nhân hiện tại chưa phát hiện các bệnh lí liên quan. - Mối quan hệ giữa các thành viên trong gia đình hòa thuận. IV/THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 1.Toàn thân - Mạch: 80 lần/phút - Huyết áp:110/70 mmHg - Nhiệt độ:37 oC -Tần số thở: 18 lần/phút - Thể trạng trung bình. - Da , niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da. - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy. 2.Tim mạch – Hô hấp - Tiêu hóa – Thận tiết niệu –Cơ xương khớp: chưa phát hiện bệnh lý 3.Thần kinh: - Tỉnh táo, tiếp xúc được. - Không đau đầu, chóng mặt. - Run tay trái, run khi nghỉ ngơi, giảm khi vận động,thỉnh thoảng múa tay với biên độ lớn, kéo dài khoảng 8 giây, trợn mắt, ngửa cổ ra sau. - Không yếu liệt. 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa phát hiện bất thường. 4.Tâm thần: 4.1.Biểu hiện chung - Trang phục gọn gàng, thích tắm rửa, chải đầu, soi gương, thay nhiều bộ áo quần trong ngày. Cài hoa trên mái tóc. - Nét mặt biểu cảm, dáng điệu nhỏ nhẹ, thường chạy lui chạy tới. - Thái độ tiếp xúc: bệnh nhân thích nói chuyện, vui vẻ, cười nói đôi khi không đúng mục đích,không phủ nhận bệnh, thỉnh thoảng còn chống đối uống thuốc vì sợ vô sinh.Luôn miệng nhắc tên người yêu.
4.2.Ý thức *Năng lực định hướng: - Không gian: biết được ở đâu. - Thời gian: biết được buổi nào. - Bản thân: biết được mình là ai. - Xung quanh: biết được mẹ mình là ai, sinh viên là ai... 4.3.Cảm xúc - Khí sắc: bình thường, không ủ rũ, không thấy có ham thích. - Lo sợ: sợ bị sốc điện, sợ tiêm. 4.4.Cảm giác và tri giác - Cảm giác: bình thường, không tăng cảm giác, không giảm cảm giác, không có rối loạn cảm giác bản thể. - Ảo tưởng: không còn. - Ảo thanh bình phẩm (ảo thanh thật): thỉnh thoảng nghe người yêu khen bên tai. - Ảo thị: không còn. - Ảo giác bản thể: không có. - Không nghe kể về biểu hiện giải thể nhân cách từ bệnh nhân. 4.5.Tư duy - Nội dung tư duy: Hoang tưởng kỳ quái: gần đây có khoảng 3,4 lần bệnh nhân ném thức ăn xuống đất với mục đích là hối lộ thần đất. Hoang tưởng bị hại: không còn. Hoang tưởng ghen tuông : không có. Không có tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt. tư duy bị phát thanh. - Rối loạn hình thức tư duy: nói một mình, không rõ nội dung. - Rối loạn dòng tư duy: nói lộn xộn, chủ đề này qua chủ đề khác. 4.6.Hoạt động - Hoạt động có ý chí Vận động bình thường,run tay trái. Không lặp lại động tác. Không có Tic vận động. - Hoạt động bản năng - Ăn uống được, không có cơn đi lang thang, không có cơn giết người. 4.7. Trí nhớ, trí tuệ - Trí nhớ ngay lập tức: lặp lại tên bình thường. - Trí nhớ gần: bình thường. - Trí nhớ xa: bình thường.