Title 11.10.2024. BÀI 11. THUỐC ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU.doc ✅

1 BÀI 11 THUỐC ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU ThS. Ngô Thị Duyên MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Giải thích được đặc điểm tác dụng, tác dụng không mong muốn và độc tính, chỉ định, chống chỉ định của sắt. 2. Giải thích được đặc điểm dược động học, tác dụng, chỉ định của vitamin B 12 , acid folic và erythropoietin. NỘI DUNG HỌC TẬP 1. SẮT 1.1. Tác dụng Sắt là thành phần đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc và chức năng của hemoglobin, myoglobin và tạo hoạt tính cho một số enzym quan trọng trong chuyển hoá các chất (xanthinoxydase, cytocrom C, cytocrom reductase, peroxydase, succinat dehydrogenase…) 1.2. Tác dụng không mong muốn và độc tính - Đường uống: gây lợm giọng, buồn nôn, nôn, kích ứng tiêu hoá, táo bón, tiêu chảy… - Đường tiêm: đau tại chỗ tiêm, đau đầu, buồn nôn, nôn và sốt. Tiêm tĩnh mạch có thể gây shock phản vệ, cần tiêm tĩnh mạch chậm. - Dùng quá liều (từ 1 - 2g trở lên) có thể gây tử vong, đặc biệt ở trẻ em. * Dấu hiệu ngộ độc cấp và hướng điều trị Ngộ độc sắt cấp tính hầu như chỉ xảy ra ở trẻ em vì các chế phẩm của sắt đều có màu và dễ uống nhầm. Triệu chứng ngộ độc thường xuất hiện sau khi uống từ 30 phút đến vài giờ. Triệu chứng ngộ độc sắt thường đa dạng: đau bụng, tiêu chảy, nôn ra dịch màu nâu hay máu, có thể lẫn cả viên thuốc, xuất huyết tiêu hóa, nặng có thể có xanh xao, tím tái, mệt mỏi, ngủ gà, thở nhanh, trụy mạch… Trẻ có thể tử vong trong vòng 6 - 24 tiếng sau khi uống liều từ 1 - 2g. Điều trị tích cực và điều trị triệu chứng, cùng các biện pháp loại trừ chất độc như gây nôn, rửa dạ dày (bằng dung dịch natribicarbonat hoặc natriphosphat). Có thể thải sắt bằng tiêm tĩnh mạch deferoxamin, là một chất thải sắt, tác động theo cơ chế tạo phức với sắt (III) tạo hợp chất ferrioxamin, tan nhiều trong nước, do đó thúc đẩy sự bài tiết sắt qua nước tiểu.
2 * Dấu hiệu ngộ độc mạn (quá tải sắt) và hướng điều trị Ngộ độc sắt mạn tính xảy ra khi lượng sắt dư thừa được tích tụ trong tim, gan, tuyến tụy và một số cơ quan khác, có thể dẫn tới suy nội tạng và gây tử vong. Ngộ độc sắt mạn tính thường gặp trên những bệnh nhân mắc bệnh lý thừa sắt do di truyền, một rối loạn đặc trưng bởi sự hấp thu sắt quá mức và ở những bệnh nhân thiếu máu tan máu mãn tính cần truyền máu thường xuyên (như bệnh thalassemia…). Có thể thải sắt bằng các thuốc thải sắt: deferoxamin đường tiêm, deferasirox hoặc deferipron đường uống… 1.3. Chỉ định và chống chỉ định - Chỉ định Thiếu máu thiếu sắt do các nguyên nhân khác nhau: cơ thể giảm hấp thu, bệnh lý gây mất máu mạn tính (giun móc, trĩ, rong kinh…) Phụ nữ có thai, cho con bú. - Chống chỉ định Dị ứng Thiếu máu tan máu Mô nhiễm hemosiderin Truyền máu lặp lại nhiều lần - Các chế phẩm Trong điều trị, sắt có thể dùng riêng rẽ hoặc phối hợp với các ion khác như: đồng, cobalt, mangan, các vitamin B 1 , B 2 , B 3 , B 6 , B 9 , và vitamin B 12 . Các chế phẩm sắt dùng đường uống: các muối chứa sắt (II) được hấp thu hiệu quả nhất như sắt sulfat (viên 200mg, 325mg), sắt fumarat (viên 325mg), sắt gluconat (viên 325mg), sắt ascorbat (viên 245mg)… Các chế phẩm sắt dùng đường tiêm: Hydroxyd sắt polymaltose: ống 200 mg/2ml, tiêm bắp. Sắt dextran: 50 mg/ml (ống 2ml, 5ml); là một phức hợp ổn định của sắt (III) oxyhydroxide và polyme, có thể được tiêm tĩnh mạch (phổ biến nhất), tiêm bắp sâu hoặc pha trong nước muối sinh lý truyền nhỏ giọt tĩnh mạch… 1.4. Tương tác thuốc Xảy ra khi dùng đường uống, do tương tác với một số chất trong thức ăn, nước uống hoặc các thuốc khác khi dùng cùng (bảng 11.1).
3 Bảng 11.1. Một số tương tác của các muối sắt Các muối sắt Thuốc dùng phối hợp Kết quả của tương tác Sắt sulfat, sắt fumarat, sắt clorid, sắt ascorbat, sắt gluconat Kháng sinh nhóm tetracyclin Giảm hấp thu kháng sinh Thuốc kháng acid Giảm hấp thu sắt Penicilamin Giảm hấp thu penicilamin và sắt Methyldopa Giảm hấp thu và giảm tác dụng hạ áp Vitamin E; Cholestyramin, colestipol Chè, café, trứng, sữa Giảm tác dụng của sắt Giảm hấp thu sắt Giảm hấp thu sắt 2. VITAMIN B 12 (CYANOCOBALAMIN, HYDROXOCOBALAMIN) 2.1. Dược động học - Vitamin B 12 vào dạ dày được giải phóng ra khỏi các liên kết với protein (của thức ăn) nhờ dịch vị và protease, sau đó gắn với yếu tố nội (một protein tiết từ tế bào ở thành của dạ dày). Phức hợp “ Vitamin B 12 - yếu tố nội” qua tá tràng gắn với receptor đặc hiệu ở riềm bàn chải của hỗng tràng để hấp thu vào máu. - Tại máu: Khoảng 80% vitamin B 12 gắn với transcobalamin II để chuyển đến tế bào ở mô. Khoảng 10 - 20% vitamin B 12 gắn với transcobalamin I là dạng dự trữ (gan dự trữ 90% vitamin 12 của cơ thể) Vitamin B 12 được thải trừ qua phân, nước tiểu. 2.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng - Là chất cho methyl, nên vitamin B 12 cần cho chuyển hoá acid folic để tổng hợp nên acid nhân của tế bào (chuyển hemocystein thành methionin và 5 - methyltetrahydrofolic thành acid tetrahydrofolic). - Tham gia trong các phản ứng chuyển hoá glucid, lipid thông qua chu trình Krebs. (chuyển L - methylmalonyl - CoA thành succinyl CoA). - Giúp tái tạo tế bào ở tổ chức nhất là tế bào thần kinh vì vitamin B 12 tham gia cấu tạo phần protein của bao myelin. 2.3. Chỉ định và chống chỉ định - Chỉ định Thiếu máu bình sắc hồng cầu to (do thiếu vitamin B 12 ); Viêm - đau dây thần kinh (đau thần kinh toạ, đau thần kinh cổ - cánh tay…);
4 Suy nhược cơ thể, chậm phát triển, già yếu, suy dinh dưỡng; Bảo vệ mô trong nhiễm độc, nhiễm khuẩn; Rối loạn tâm thần; Ngộ độc cyanid. - Chống chỉ định Dị ứng; Ung thư các thể khác nhau. - Các chế phẩm Hydroxycobalamin Ống 50, 100, 200, 500, 1000 và 5000 µg. Cyanocobalamin Ống 30, 100, 200, 500, 1000, 5000 µg. Chế phẩm phối hợp Arphos ống 10 ml (dùng đường uống) chứa cyanocobalamin 0,2mg, acid phosphiric 0,176g, acid gluconat 1,07g Nevramin viên chứa viamin B 12 250µg, vitamin B 1 50 mg, vitamin B 6 250 mg Nevramin ống 2ml chứa vitamin B 12 1mg, vitamin B 1 20mg, vitamin B 6 20mg Vitamin 3B viên nén chứa vitamin B 1 , B 6 250 mg, vitamin B 12 1 mg 3. ACID FOLIC (VITAMIN L 1 , VITAMIN B 9 ) 3.1. Dược động học - Acid folic khi ở dạng folatpolyglutamat vào trong đường tiêu hoá bị thuỷ phân thành folatmonoglutamat và bị khử tạo methyl tetrahydrofolat (MTHF). Nhờ enzym ở niêm mạc ruột MTHF được hấp thu vào máu. - Tại máu: MTHF được vận chuyển đến mô, thông qua nhập bào, vào trong tế bào. - Sau khi thực hiện vai trò của mình, chất này trở về gan, một phần tham gia chuyển hoá, phần khác thải vào mật xuống tá tràng và được tái hấp thu. - Thải trừ qua nước tiểu và mật 3.2. Tác dụng - Trong tế bào: MTHF đóng vai trò là chất cho methyl để chuyển vitamin B 12 thành methylcobalamin và chuyển thành tetrahydrofolat tham gia vào: Tổng hợp DNA - thymin. Chuyển serin thành glycin Tham gia chuyển hoá histidin và tổng hợp base purin.