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Fármacos antiarrítmicos Guía de utilización clínica Con la colaboración de: Editor: Dr. Aurelio Quesada Dorador AP-II/02-CR1
Fármacos antiarrítmicos Guía de utilización clínica Editor: Dr. Aurelio Quesada Dorador Coordinador de Electrofisilogía cardiaca Hospital General Universitario. Valencia Director de la Unidad de Arritmias Casa de Salud. Valencia
3 1. Introducción .............................................................................................................................. 4 2. Normas generales de tratamiento de las arritmias ........ 6 3. Clasificación de los fármacos antiarrítmicos ........................... 8 4. Fármacos .................................................................................................................................... 10 Procainamida .................................................................................................................... 10 Lidocaína............................................................................................................................... 12 Flecainida ............................................................................................................................ 14 Propafenona ..................................................................................................................... 16 Propranolol ........................................................................................................................ 18 Esmolol ................................................................................................................................. 20 Atenolol ............................................................................................................................... 22 Metoprolol ......................................................................................................................... 24 Amiodarona ....................................................................................................................... 26 Sotalol ................................................................................................................................... 28 Bretilio .................................................................................................................................. 30 Ibutilide ................................................................................................................................. 31 Verapamilo .......................................................................................................................... 32 Diltiazem ............................................................................................................................. 34 Sulfato de magnesio...................................................................................................... 35 ATP .......................................................................................................................................... 36 Adenosina ............................................................................................................................ 38 Digoxina ............................................................................................................................... 40 Isoproterenol .................................................................................................................... 42 Propofol ............................................................................................................................... 44 Atropina ............................................................................................................................... 46 5. Pautas de tratamiento................................................................................... 48 6. Abreviaturas. Bibliografía recomendada............................. 54 1 Índice
4 5 Nuestra visión de las arritmias cardiacas ha experimentado un cambio sin precedentes en la última década. Han aparecido nuevas opciones diagnósticas y terapéuticas, han cambiado pautas de tratamiento y ha cambiado la idea sobre el curso clínico de muchos de los trastornos del ritmo. Sin embargo, una cuestión no ha variado, los pacientes siguen teniendo los problemas arritmológicos de forma imprevisible, demandando con suma frecuencia la asistencia urgente. Así, diariamente, todos los médicos que hacen guardias en los Servicios de Urgencias han de enfrentarse a pacientes con arritmias cardiacas, controlando el episodio agudo y debiendo decidir qué tratamiento prescribir hasta que el paciente sea atendido por el Cardiólogo. Los fármacos siguen siendo los pilares indispensables en este punto crucial de la asistencia de estos pacientes, requiriendo tomas de decisiones muy rápidas sobre cuál y cómo usar. Los peligros potenciales de no emplear el fármaco, la dosis o la pauta adecuados obligan a manejar una gran cantidad de información, cambiante, sobre indicaciones, contraindicaciones, interacciones, efectos secundarios, posología, etc, difícil de memorizar. Ello conduce unas veces a la selección de un fármaco o pauta considerado más “seguro” en detrimento de otro que se considera más “indicado”, otras veces a retrasos en la resolución de la crisis, e incluso puede exponer al paciente a un riesgo de complicaciones graves. Por ello, aunque existen en nuestro país muy buenos manuales generales de Urgencias donde se abordan estas cuestiones, creemos que puede resultar útil el disponer de una guía, de acceso rápido a la información precisa, detallada paso a paso, para el manejo correcto de estas situaciones. Desde este enfoque absolutamente pensado para la práctica diaria en las guardias, hemos intentado suprimir todo aquello no estrictamente necesario, eligiendo sólo los fármacos (y la presentación) útiles en Urgencias y resumiendo para cada uno de ellos: En qué situaciones está indicado Dosis para cada indicación y cómo se ajusta Situaciones en las que está limitado o contraindicado su uso Efectos secundarios Tratamiento concomitante para contrarrestar los efectos secundarios Interacciones con otros fármacos Algunos “trucos” para mejorar su eficacia o seguridad Hemos incluido también una descripción del uso del propofol, el fármaco del que nosotros tenemos experiencia para la sedación en cardioversión eléctrica y ventilación mecánica, y los dos fármacos antibradicardia principales, atropina e isoproterenol, intentando completar el “armamentarium” arritmológico básico. Al final se han incluido unas guías sobre los fármacos con los que habitualmente tratamos cada presentación clínica. Evidentemente otros centros, por sus características y experiencia, pueden correctamente preferir iniciar el tratamiento de una arritmia con otro fármaco diferente del aquí reflejado. Las pautas reflejan simplemente las preferencias personales del autor, intentando basarse en las normas de actuación actuales. Asimismo, se han incluido los nombres comerciales de los fármacos que disponen de presentación intravenosa, según la denominación otorgada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, con el fin de facilitar la labor a los lectores. Dr. Aurelio Quesada 1 Introducción
6 7 1. Valorar riesgo vital mediante una rápida inspección de la situación clínica y constantes del paciente. 2. Canalizar vía venosa. 3. Monitorización continua ECG (¡SIEMPRE!) y si es posible colocar pulsioxímetro para saturación O2. 4. Si el estado del paciente lo permite obtener ECG de 12 derivaciones de la taquicardia (con la mejor calidad posible). 5. Recoger en la anamnesis si existe: – Enfermedad cardiaca sospechada o conocida. – Documentación sobre la función sistólica ventricular izquierda. – Ingesta previa de fármacos antiarrítmicos, cardiovasculares, diuréticos y (posibilidad de proarritmia) ciertos antibióticos (especialmente macrólidos). 6. Evaluar si existen causas corregibles que hayan favorecido la aparición de la arritmia: hipopotasemia, hipoxemia. 7. No iniciar tratamientos si no está disponible el material para reanimación cardiopulmonar. 8. Vigilar estrechamente los efectos del tratamiento instaurado (se pueden administrar casi todos los fármacos en casi todos los pacientes siempre que sepamos que efecto adverso puede ocurrir y estemos preparados para detectarlo y tratarlo de forma adecuada). 9. Todos pueden provocar: – Disfunción sinusal, bloqueo AV o asistolia. – Depresión de la función ventricular izquierda. – Proarritmia. – Hipotensión y colapso cardiovascular. 10. Intentar no combinar antiarrítmicos. Estos peligros son más frecuentes si se administra un fármaco, luego otro y aún un tercero (elegir el fármaco apropiado y aumentar la dosis si no hace efecto). 11. Si repercusión hemodinámica severa, sedar al paciente y efectuar cardioversión eléctrica. 12. Tras el paso a ritmo sinusal, practicar nuevo ECG de 12 derivaciones, fijándonos especialmente en: – Taquicardias de QRS estrecho: existencia de ondas delta. Es normal la presencia durante e inmediatamente después de la taquicardia de descensos del ST y no debe sugerir origen isquémico. – Taquicardias de QRS ancho: presencia de ondas Q de necrosis (infarto antiguo), hipertrofias ventriculares (miocardiopatías), ondas T negativas en V1-V3 (displasia arritmogénica ventricular derecha), bloqueo de rama con morfología similar al QRS de la taquicardia (probable taquicardia supraventricular conducida con bloqueo de rama). Nota: Se recomienda consultar la ficha técnica de los fármacos antiarrítmicos antes de su utilización. Normas generales del tratamiento de las arritmias 2 Normas generales del tra tamiento de las arritmias