Title VMBD trung gian_VMBD sau.pdf ✅

1 VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRUNG GIAN Triệu chứng Đau nhức nhiều và giảm thị lực. Dấu hiệu sợ ánh sáng ít hơn hoặc phản ứng viêm bên ngoài. Thông thường hay xuất hiện từ 15 đến 40 tuổi và hay bị ở 2 mắt. Dấu hiệu (Xem Hình 12.2.1.) - Quan trọng. Các tế bào lơ lửng trong buồng dịch kính, các xuất tiết trắng lắng đọng xuống dưới ở vùng ora serrata và pars plana (hình ảnh đám tuyết-snowbank) và lơ lửng phía dưới trong khoang dịch kính (cụ bông tuyết-snow-ball). Hay xuất hiện ở bệnh nhân trẻ kèm biểu hiện xuất huyết dịch kính. LƯU Ý: Dấu hiệu điển hình hay gặp là Vành đai tuyết (Snowbanking) ở phía dịch kính dưới qua soi đáy mắt gián tiếp và ấn củng mạc. - Dấu hiệu khác.Viêm thành mạch máu võng mạc chu biên, tân mạch ngoại vi, viêm nhẹ ở tiền phòng, phù hoàng điểm dạng nang, đục thủy tinh thể dưới bao sau, viêm giác mạc dải băng, tăng nhãn áp thứ phát, màng trước võng mạc, và bong võng mạc xuất tiết. - Ảnh 12.2.1 Viêm màng bồ đào trung gian, viêm pars plana với dấu hiệu “bóng tuyết” (snow ball) Nguyên nhân ■ vô căn Pars planitis ( 70%).  ■ Bệnh sarcoid. Xem 12,6, sarcoidosis. ■ Bệnh xơ cứng rải rác Xem 10.14, viêm thần kinh thị. ■ bệnh Lyme. Xem 13.3, bệnh Lyme. ■ Bệnh giang mai. Xem 12.12, giang mai. ■ Bệnh nhiễm Toxocara. Xem 12.3, viêm màng bồ đào sau , và 8.1, ánh đồng tử trắng.
2 ■Bệnh khác: bệnh viêm đường ruột, Bartonella, hội chứng Whipple, hội chứng Sjogrens nguyên phát, ung thư hạch, viêm thận, hội chứng viêm màng bồ đào ống thận (TINU). Những việc cần làm 1. Chụp X quang ngực, PPD, mức men chuyển đổi ACE, RPR, FTA-ABS. 2. Xem xét chụp mạch huỳnh quang (IVFA) và / hoặc chụp cắt lớp võng mạc (OCT) để tìm có viêm hoàng điểm dạng nang CME hoặc viêm mạch máu võng mạc. 3. Hãy xem xét làm xét nghiệm bệnh Lyme, toxoplasma, bệnh mèo cào (Bartonella). Loại trừ bệnh bệnh ác tính / lymphoma. 4. Hãy xem xét hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) não để đánh giá tổn thương myelin. Tham khảo ý kiến chuyên gia thần kinh học trong bệnh xơ cứng rải rác. Điều trị Điều trị các biến chứng đe dọa thị lực ở những bệnh nhân có triệu chứng bệnh đang hoạt tính. Vẩn đục nhẹ dịch kính trong trường hợp không có triệu chứng hoặc mất thị lực có thể được quan sát thấy. 1. Nhỏ prednisolone acetate 1% hoặc difluprednate 0,05% 1-2h 1 lần, và tiêm steroid dưới bao tenon (0.5-1.0mL triamcinolone 40 mg / mL). Lặp lại các liều thuốc tiêm mỗi 6-8 tuần cho đến khi nhìn rõ hơn và phù hoàng điểm dạng nang đã ổn định. Từ từ giảm số lần tiêm. Tiêm steroid dưới bao Tenon phải thận trọng tránh tác dụng phụ của steroid làm tăng nhãn áp. Xem Phụ lục 10, Kỹ thuật tiêm cạnh nhãn cầu / dưới bao Tenon / tiêm dưới kết mạc. 2. Nếu không có cải thiện sau khi tiêm ba mũi, xem xét dùng steroid toàn thân (như prednisone 40-60 mg/ngày cho 4-6 tuần), giảm dần theo đáp ứng của bệnh nhân. Điều trị steroid toàn thân không nên dài hơn 3 tháng, bao gồm cả liều duy trì. Các tùy chọn khác bao gồm cấy ghép steroid trong buồng dịch kính (dexamethasone 0,7 và fluocinolone acetonid 0,59 mg), và liệu pháp miễn dịch, phối hợp với bác sĩ khớp. LƯU Ý: Trong trường hợp bị 2 mắt, điều trị steroid toàn thân tốt hơn tiêm tại nhãn cầu. 3. Áp lạnh củng mạc lên vùng đọng nhiều cục tuyết cần được xem xét ở những bệnh nhân không đáp ứng với corticosteroid uống hoặc tiêm dưới bao Tenon. 4. Cắt dịch kính qua pars plana có thể hữu ích trong trường hợp dùng steroid không đáp ứng, vẩn đục dịch kính, bong võng mạc co kéo, màng trước võng mạc, và các biến chứng khác. Ngoài ra, sinh thiết dịch kính qua par plana cho các trường hợp nghi ngờ hội chứng giả hoặc u lympho nội nhãn. CHÚ Ý: 1. Một số bác sĩ trì hoãn tiêm steroid trong vài tuần để quan sát xem có tăng nhãn áp sau khi dùng steroid tra mắt (phản ứng steroid). Nếu có tăng nhãn áp nên tránh tiêm. 2. Dùng chống viêm không - steroid tại chỗ (ví dụ, ketorolac 4 lần/ngày) có thể được dùng cho bệnh nhân có phù hoàng điểm dạng nang CME.
3 3. Đục thủy tinh thể là biến chứng hay gặp của viêm màng bồ đào trung gian. Nếu mổ đục thủy tinh thể, bệnh nhân hết viêm trong 3 tháng. Khi bắt đầu mổ bệnh nhân nên được uống trước prednisone 60 mg/ ngày trong 5 ngày trước khi phẫu thuật và giảm dần trong tháng sau. Xem xét cắt dịch kính qua pars plana phối hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể nếu dịch kính đục nhiều. Theo dõi 1. Trong giai đoạn cấp tính, bệnh nhân được đánh giá lại mỗi 1-4 tuần, tuỳ thuộc vào tình trạng của bệnh. 2. Trong giai đoạn mãn tính,khám định kỳ sau mỗi 3-6 tháng. VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO SAU Các triệu chứng Nhìn mờ và thấy nhiều đám đen lơ lửng bay trong mắt. Không thấy dấu hiệu đau, đỏ, sợ ánh sáng và chỉ xuất hiện khi có viêm màng bồ đào trước. LƯU Ý: Viêm màng bồ đào sau mà có đau nhức thì phải nghĩ đến viêm nội nhãn do vi khuẩn hoặc viêm củng mạc sau. Dấu hiệu Quan trọng: Các tế bào viêm làm vẩn đục dịch kính trước hoặc sau. Tổn thương viêm ở võng mạc hoặc hắc mạc, viêm thành mạch dấu hiệu lồng bao và xuất tiết quanh các mạch máu). Khác. Dấu hiệu viêm phần trước, phù hoàng điểm dạng nang. Chẩn đoán phân biệt Viêm võng mạc toàn bộ Là viêm nghiêm trọng, viêm lan tỏa cả bán phần trước và sau. Thường bị hai mắt. Nguyên nhân gây bệnh có thể được liệt kê dưới đây: - Bệnh Sarcoid: Xem 12,6, sarcoid - Bệnh giang mai: Xem 12.12, giang mai. - Hội chứng VKH: Xem 12.11, Vogt-Koyanagi- Harada - Bệnh Behçet: Xem 12.1, viêm màng bồ đào trước (viêm mống mắt / thể mi ), và 12.7, - Viêm màng bồ đào do chất nhân: Xem 9,12, Viêm màng bồ đào gây bệnh Glôcôm. - Nhãn viêm giao cảm: Xem 12,18, Nhãn viêm giao cảm. - Bệnh lao: Hình thái lâm sàng đa dạng. Việc chẩn đoán thường được thực hiện bởi các xét nghiệm phụ trợ. Lao có thể có nhiều ổ, nhỏ, tổn thương hắc mạc vàng- trắng. Hầu hết bệnh nhân có u hạt lao. Sau phẫu thuật / chấn thương Xem 12.13, Viêm nội nhãn sau phẫu thuật; 12,14, viêm màng bồ đào mãn tính sau mổ; 12.15, Viêm nội nhãn chấn thương; và 12,18, Nhãn viêm giao cảm.
4 Viêm hắc mạc - Bệnh biểu mô sắc tố sau đa ổ cấp tính (APMPPE): giảm thị lực cấp tính ở người lớn trẻ tuổi, thường sau khi nhiễm siêu vi, nhiều ổ, tổn thương dạng kem mầu vàng trắng, mảng bám tổn thương võng mạc ở cả hai mắt. Chụp mạch huỳnh quang thấy có thương tổn nghẽn sớm và nhuộm màu ở thì muộn. Thông thường tự cải thiện. Hiếm khi kết hợp với một viêm mạch máu não. - Bệnh hắc võng mạc Birdshot: Thường hay gặp ở tuổi trung niên, bị 2 mắt, đa ổ, đốm kem màu vàng sâu ở dưới võng mạc, đường kính khoảng 1 mm, nằm rải rác trong đáy mắt.Có thể xuất hiện viêm dịch kính nhẹ và trung bình. Phù võng mạc hoặc thị thần kinh hoặc cả hai. Xét nghiệm HLA-A29 có khoảng 90% bệnh nhân dương tính. Xem xét dùng ức chế miễn dịch toàn thân. - Viêm hắc mạc đa ổ: Mất thị lực ở phụ nữ trẻ cận thị, thường bị 2 mắt. Nhiều ổ, nhỏ, tròn, xanh xao tổn thương viêm bạc mầu (tương tự như nhiễm histoplasma) ở lớp biểu mô sắc tố và lớp mạch máu hắc mạc. Không giống như nhiễm histoplasma, viêm dịch kính xảy ra ở 98% bệnh nhân. Các tổn thương chủ yếu ở hoàng điểm và thường đáp ứng với steroid uống hay tiêm cạnh nhãn cầu, nhưng thường tái phát. Tân mạch hắc mạc (CNV) là phổ biến, và vì vậy bệnh nhân phải khám lại ngay nếu giảm thị lực hoặc biến hình. - Bệnh hắc mạc chấm: Nhìn mờ,ám điểm cạnh trung tâm, và / hoặc chớp sáng, thường ở phụ nữ trẻ cận thị. nhiều ổ, đốm vàng-trắng nhỏ ở cực sau với viêm nội nhãn nhẹ. Các tổn thương lành sẹo trong vòng vài tuần. Tân mạch hắc mạc có thể phát triển ở 40% bệnh nhân. - Bệnh hắc mạc lan dần: Thường bị 2 mắt, viêm hắc võng mạc tái phát đặc trưng bởi tổn thương cấp tính (các đám dưới võng mạc mầu vàng-trắng với bờ không rõ ràng) nối với sẹo teo cũ. Những thay đổi hắc võng mạc thường kéo dài từ đĩa thị ra bên ngoài; Tuy nhiên, một phần ba có thể bắt đầu ngoại biên. Bệnh nhân thường ở độ tuổi từ 30 đến 60 năm. Dùng ức chế miễn dịch toàn thân. Tân mạch hắc mạc có thể phát triển. - Bệnh nhiễm Toxocara: Thông thường bị một mắt. Thường xảy ra ở trẻ em. Phổ biến nhất là một u hạt vùng hoàng điểm (võng mạc/dưới võng mạc tổn thương mầu trắng hơn) với thị lực kém, viêm võng mạc ở pars plana với u hạt ngoại vi, hoặc viêm nội nhãn. Tổn thương ngoại biên có thể được liên kết với một dải xơ kéo dài đến đĩa thị, đôi khi dẫn đến co kéo hoàng điểm. Có thể có viêm dịch kính và viêm màng bồ đào trước nặng. Định lượng kháng thể có tác dụng chẩn đoán. Xem thêm 8.1, ánh đồng tử trắng. - Hội chứng nhiễm histoplasma: những vết sẹo trắng ở vùng hắc võng mạc, teo vùng xung quanh gai thị, và thường có tân mạch võng mạc. Không có vẩn đục dịch kính. Xem 11.24, Nhiễm histoplasma ở mắt Viêm võng mạc - Hội chứng nhiều nốt mờ trẳng: Hoa mắt và mất thị lực cấp tính một mắt, thường sau khi nhiễm vi rút, thường ở phụ nữ trẻ. Hiếm khi bị hai mắt cùng lúc hoặc tuần tự từng mắt. Nhiều ổ nhỏ tổn thương màu trắng kem sâu trong võng mạc hoặc ở lớp biểu mô sắc tố võng mạc với những nốt ở hoàng điểm và rải rác tế bào trong dịch kính. Thường có một điểm mù giãn rộng trên thị trường. Có thể có ám điểm. Thị lực thường trở lại bình thường trong vòng vài tuần mà không cần điều trị.