Title [YhocData.com] Đánh Giá Shock Nhiễm Trùng.pdf ✅

Official reprint from UpToDate® www.uptodate.com ©2018 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All RightsReserved. Đánh giá và quản lý các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng ở người lớn Authors: Gregory A Schmidt, MD, Jess Mandel, MD Section Editors: Polly E Parsons, MD, Daniel J Sexton, MD, Robert S Hockberger, MD, FACEP Deputy Editor: Geraldine Finlay, MD Nhiễm trùng huyết là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi đáp ứng viêm toàn thân với tình trạng nhiễm trùng. Mức độ nghiêm trọng khác nhau, thay đổi từ nhiễm trùng huyết cho đến sốc nhiễm trùng. Mặc dù có phạm vi rộng và phụ thuộc vào dân số nghiên cứu, tỷ lệ tử vong ước tính là ≥ 10% và ≥ 40% khi có sốc [1,2]. ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ NGAY LẬP TỨC — Bảo vệ đường thở (nếu có chỉ định), điều chỉnh tình trạng thiếu oxy, và lập đường truyền tĩnh mạch để dùng dịch và kháng sinh sớm là ưu tiên trong việc quản lý bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng [3,4]. Ổn định hô hấp — Bổ sung oxy nên được dùng cho tất cả các bệnh nhân nhiễm trùng huyết và nên được theo dõi thường xuyên với pulse oximetry. Có thể cần phải đặt nội khí quản và thông khí cơ học hỗ trợ do tăng công hô hấp, hoặc bảo vệ đường thở vì ảnh hưởng thần kinh trung ương và suy giảm ý thức thường xảy ra trong nhiễm trùng huyết [5,6]. Lập đường truyền tĩnh mạch — Nên lập đường truyền tĩnh mạch càng sớm càng tốt ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết. Trong khi đường truyền tĩnh mạch ngoại biên có thể phù hợp ở một số bệnh nhân, đặc biệt là hồi sức ban đầu, đa số sẽ cần đường truyền tĩnh mạch trung tâm tại một vài thời điểm. Tuy nhiên, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm không nên làm chậm trễ việc bù dịch và dùng kháng sinh. Một catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) có thể được sử dụng để truyền dịch tĩnh mạch, thuốc (đặc biệt là thuốc vận mạch), và các chế phẩm máu, cũng như để lấy máu xét nghiệm. Trong khi CVC có thể được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị bằng cách đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2), bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy chúng có giá trị giới hạn [7-12]. Đánh giá ban đầu —Một bệnh sử ngắn gọn ban đầu và thăm khám, cũng như các xét nghiệm, vi sinh, và chẩn đoán hình ảnh thường được thực hiện đồng thời trong khi lập đường truyền tĩnh mạch và ổn định đường thở. Việc đánh giá nhanh chóng này cung cấp manh mối về nguồn nhiễm nghi ngờ và các biến chứng của nhiễm trùng huyết, và do đó, giúp hướng dẫn điều trị theo kinh nghiệm và làm các xét nghiệm bổ sung (bảng 1).
Nhanh chóng làm các xét nghiệm sau đây là thích hợp (trong vòng 45 phút) nhưng không nên trì hoãn việc bù dịch và dùng kháng sinh: ● Công thức máu toàn bộ, các xét nghiệm sinh hoá, xét nghiệm chức năng gan và đông máu bao gồm cả mức D-dimer. Kết quả từ các xét nghiệm này có thể hỗ trợ chẩn đoán, cho biết mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng huyết, và cung cấp cơ sở để theo dõi đáp ứng điều trị. ● Mức lactate huyết thanh - Tăng lactate huyết thanh (ví dụ > 2 mmol / L hoặc lớn hơn giới hạn trên của mức bình thường) có thể cho biết mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng huyết và được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị [3,4,13-15]. ● Phân tích khí động mạch (ABG) - ABG có thể tiết lộ tình trạng nhiễm toan, thiếu oxy máu hoặc tăng CO2 máu. ● Cấy máu ngoại biên (nuôi cấy kỵ khí và hiếu khí từ ít nhất hai vị trí khác nhau), phân tích nước tiểu và nuôi cấy các bệnh phẩm khác (ví dụ như đờm, nước tiểu, catheter nội mạch, vết thương hoặc vết mổ, dịch cơ thể) từ các vị trí dễ tiếp cận - Đối với bệnh nhân có đặt catheter, máu nên được lấy từ cả catheter và từ các vị trí ngoại vi. ● Chẩn đoán hình ảnh tập trung tại vị trí nghi ngờ (ví dụ, chụp X quang ngực, chụp cắt lớp vi tính ngực và / hoặc bụng). ● Procalcitonin - Trong khi chúng tôi không đề xuất dùng procalcitonin, nó đã trở nên ngày càng phổ biến. Giá trị chẩn đoán và giá trị của nó trong việc leo thang điều trị kháng sinh vẫn còn gây tranh cãi và bằng chứng hỗ trợ còn kém. LIỆU PHÁP HỒI SỨC BAN ĐẦU —Nền tảng của hồi sức ban đầu là sự phục hồi tưới máu nhanh chóng và sử dụng kháng sinh sớm. ● Tưới máu mô chủ yếu đạt được bằng cách dùng dịch truyền tĩnh mạch (IVF) tích cực, thường là dịch tinh thể (dịch tinh thể cân bằng hoặc normal saline) ở mức 30 mL / kg trong vòng 3 giờ. ● Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm theo tác nhân nghi ngờ và ổ nhiễm trùng, được dùng tốt nhất trong vòng một giờ đầu tiên. Cách tiếp cận của chúng tôi dựa trên protocol (ví dụ, liệu pháp nhắm đích sớm [EGDT]) điều trị nhiễm trùng huyết [7-12]. Thành phần của protocol thường bao gồm việc dùng dịch và kháng sinh sớm (trong vòng từ 1 đến 6 giờ) và sử dụng các mục tiêu sau đây để đánh giá đáp ứng: độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) ≥ 70%, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ 8 đến 12 mmHg , huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg, và lượng nước tiểu ≥ 0,5 mL / kg / giờ. Tầm quan trọng của việc điều trị kịp thời, đặc biệt là với kháng sinh, được minh họa trong một nghiên cứu cơ sở dữ liệu của gần 50.000 bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng được điều trị với dùng dịch và kháng sinh, cấy máu và đo lactate huyết thanh [18]. Truyền dịch (trong ba giờ đầu) — Ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết, giảm thể tích nội mạch là nổi bật và có thể nặng, đòi hỏi phải hồi sức nhanh chóng. Thể tích — Giảm thể tích nội mạch là đặc trưng và có thể nặng trong nhiễm trùng huyết. Truyền lượng dịch lớn một cách nhanh chóng (30 ml / kg) là liệu pháp điều trị ban đầu cho nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng, trừ khi có bằng chứng thuyết phục về phù phổi đáng kể. Cách tiếp cận này dựa trên một số thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong khi truyền lượng dịch trung bình từ 2 đến 3 lít trong ba giờ đầu tiên [8-10] so với lượng lớn hơn từ 3 đến 5 lít, được coi là liệu pháp điều trị chuẩn vào thời điểm đó [7]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể cần lượng dịch nhiều hơn. Liệu pháp bù dịch nên được quản lý tốt (ví dụ, 500 mL), bolus truyền nhanh. Đáp ứng lâm sàng và huyết động, sự hiện diện hay vắng mặt của phù phổi phải được đánh giá trước và sau mỗi lần bolus. Test dịch truyền có thể được lặp lại cho đến khi huyết áp và tưới máu mô được điều chỉnh, phù phổi xảy ra, hoặc bù dịch không làm tăng tưới máu mô. Lựa chọn dịch truyền — Bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích gộp đã không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa việc sử dụng albumin và dịch tinh thể (ví dụ, normal saline, Ringer's lactate) trong điều trị nhiễm trùng
huyết hoặc sốc nhiễm trùng, và chúng ta có thể nhận thấy nguy cơ tiềm tàng từ việc sử dụng pentastarch hoặc hydroxyethyl starch [19-28]. Ngoài ra, không có vai trò của việc dùng dung dịch muối ưu trương [29]. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thường sử dụng dịch tinh thể thay vì albumin vì thiếu lợi ích rõ ràng và chi phí cao hơn. Tuy nhiên, một số chuyên gia dùng albumin như dịch thêm vào hoặc duy trì nếu cần tránh hoặc điều trị tăng clo máu xảy ra khi dùng lượng lớn dịch tinh thể, mặc dù dữ liệu hỗ trợ là yếu. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (giờ đầu tiên) — Việc xác định và điều trị kịp thời các ổ nhiễm trùng là can thiệp điều trị chính, với hầu hết các biện pháp can thiệp khác hoàn toàn là hỗ trợ. Xác định nguồn nghi ngờ —Kháng sinh theo kinh nghiệm nên được nhắm vào (các) nguồn nhiễm trùng nghi ngờ thường được xác định từ bệnh sử tóm tắt ban đầu, các xét nghiệm sơ bộ cũng như chẩn đoán hình ảnh (bảng 1). Tuy nhiên, có thể yêu cầu xét nghiệm chẩn đoán bổ sung hoặc can thiệp để xác định (các) ổ nhiễm trùng. Thời gian — Liều tối ưu của liệu pháp kháng sinh đường tĩnh mạch nên được bắt đầu trong vòng một giờ, tốt nhất là ngay sau khi cấy. Mặc dù tính khả thi của mục tiêu một giờ chưa được đánh giá, lý do lựa chọn nó dựa trên một số nghiên cứu quan sát cho thấy kết cục tồi tệ (thậm chí sau một giờ), dùng liều không đủ hoặc không phù hợp (ví dụ: điều trị bằng kháng sinh sau đó cho kết quả kháng trên kháng sinh đồ) [30-40]. Chọn một phác đồ — Việc lựa chọn kháng sinh có thể phức tạp và nên xem xét tiền sử của bệnh nhân (ví dụ, kháng sinh gần đây, tác nhân gây bệnh trước đó), bệnh lý đi kèm (ví dụ, đái tháo đường, suy cơ quan), suy giảm miễn dịch (ví dụ, virus gây suy giảm miễn dịch ở người), bối cảnh lâm sàng (ví dụ, mắc phải cộng đồng hoặc bệnh viện), vị trí nhiễm trùng nghi ngờ, sự hiện diện của các dụng cụ xâm lấn, dữ liệu nhuộm Gram, và tỷ lệ đề kháng kháng sinh tại địa phương [43-47]. Đối với hầu hết bệnh nhân nhiễm trùng huyết mà không có sốc, chúng tôi khuyến cáo nên dùng liệu pháp phổ rộng theo kinh nghiệm với một hoặc nhiều kháng sinh để bao phủ tất cả tác nhân gây bệnh có khả năng. Phổ kháng khuẩn nên hướng trực tiếp đến cả vi khuẩn gram dương và gram âm, và nếu có chỉ định, kháng nấm (ví dụ, Candida) và hiếm khi là kháng virus (ví dụ, cúm). Phổ rộng được xác định là kháng sinh có tác động bao phủ một loạt các vi khuẩn gram âm và gram dương (ví dụ, carbapenem, piperacillin-tazobactam). Nhiều bệnh nhân sốc nhiễm trùng nên được điều trị phối hợp với ít nhất hai kháng sinh thuộc hai nhóm khác nhau tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh và tình trạng đề kháng kháng sinh tại địa phương. Các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất bao gồm Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, và Streptococcus pneumoniae, vì vậy bao phủ các tác nhân này nên được chú ý khi lựa chọn kháng sinh [48]. Tuy nhiên, khi tác nhân gây bệnh chưa biết, các bác sĩ lâm sàng nên chú ý đến các tác nhân gây bệnh tiềm ẩn khác khi có các yếu tố nguy cơ và xem xét các khả năng sau: ● S. aureus kháng Methicillin - Có tỷ lệ ngày càng tăng S. aureus kháng methicillin (MRSA) là nguyên nhân gây nhiễm trùng huyết không chỉ ở bệnh nhân nhập viện, mà còn ở những bệnh nhân không nhập viện gần đây [49,50]. Vì những lý do này, chúng tôi đề nghị dùng vancomycin đường tĩnh mạch theo kinh nghiệm (chỉnh liều theo chức năng thận), đặc biệt là ở những người có sốc hoặc có nguy cơ nhiễm MRSA. Các lựa chọn thay thế cho vancomycin (ví dụ, daptomycin , linezolid, ceftaroline) nên được xem xét cho bệnh nhân có MRSA kháng thuốc hoặc độc lực mạnh, hoặc chống chỉ định với vancomycin. Trong thực hành lâm sàng, nếu không nghĩ đến Pseudomonas, chúng tôi ưu tiên kết hợp vancomycin với một trong những kháng sinh sau đây: • Cephalosporinthế hệ 3 (ví dụ, ceftriaxone hoặc cefotaxime) hoặc thế hệ 4 (cefepime), hoặc • Beta-lactam / chất ức chế beta-lactamase (ví dụ, piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate), hoặc • Carbapenem (ví dụ, imipenem hoặc meropenem) ● Pseudomonas –Ngoài ra, nếu Pseudomonas có khả năng là tác nhân gây bệnh, chúng tôi ưu tiên kết hợp vancomycin với hai trong số sau, tùy thuộc vào tình trạng nhạy cảm kháng sinh tại địa phương: • Cephalosporin kháng Pseudomonas(ví dụ, ceftazidime, cefepime), hoặc
• Carbapenem kháng Pseudomonas(ví dụ, imipenem, meropenem), hoặc • Beta-lactam / chất ức chế beta-lactamase kháng Pseudomonas(ví dụ, piperacillin-tazobactam, ticarcillin- clavulanate), hoặc • Fluoroquinolone có hoạt tính kháng Pseudomonas tốt (ví dụ, ciprofloxacin), hoặc • Aminoglycoside (ví dụ, gentamicin, amikacin), hoặc • Monobactam (ví dụ, aztreonam) ● Vi khuẩn gram âm không phải Pseudomonas(ví dụ, E. coli, K. pneumoniae) – Tác nhân gây bệnh Gram âm ngày trước được phủ bởi hai loại kháng sinh từ hai nhóm khác nhau. Tuy nhiên, một số thử nghiệm lâm sàng và hai phân tích gộp đã không cho thấy hiệu quả vượt trội so với đơn trị liệu cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc carbapenem [34,51-55]. Hơn nữa, một phân tích gộp đã cho thấy dùng hai nhóm kháng sinh với một aminoglycoside có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ các biến cố bất lợi (độc tính trên thận) [54,55]. Vì lý do này, ở những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm vi khuẩn gram âm, chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng một kháng sinh duy nhất với hiệu quả đã được chứng minh và độc tính ít nhất có thể, ngoại trừ ở những bệnh nhân có giảm bạch cầu trung tính hoặc nhiễm trùng huyết do Pseudomonas đã biết hoặc nghi ngờ, điều trị kết hợp có thể được xem xét [53]. ● Nhiễm nấm xâm lấn - Điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm không được dùng thường xuyên ở những bệnh nhân nặng không có giảm bạch cầu trung tính. Nhiễm nấm xâm lấn đôi khi làm phức tạp tiến triển bệnh, đặc biệt là khi có các yếu tố nguy cơ sau đây: phẫu thuật, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hoá, điều trị kháng sinh kéo dài hoặc nằm viện (đặc biệt là tại ICU), hóa trị, cấy ghép, suy gan hoặc thận, đái tháo đường, phẫu thuật bụng lớn, các dụng cụ mạch máu, sốc nhiễm trùng hoặc nhiễm Candida spp. Tuy nhiên, nếu nghi ngờ cao nhiễm Candida hoặc Aspergillus hoặc có giảm bạch cầu trung tính, echinocandin (cho Candida) hoặc voriconazole (cho Aspergillus) thường được ưa dùng. ● Khác - Các phác đồ khác nên xem xét các tác nhân gây bệnh đặc biệt như Legionella (macrolide hoặc fluoroquinolone) hoặc vi khuẩn khó điều trị (ví dụ, Stenotrophomonas), hoặc tình trạng đặc biệt khác. Liều — Các bác sĩ lâm sàng nên chú ý đến việc dùng liều tối đa cho phép ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Chiến lược này dựa trên lượng dịch phân bố tăng lên ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết do bù dịch [59-61] và tỷ lệ thành công trên lâm sàng cao hơn đã được báo cáo ở những bệnh nhân có nồng độ đỉnh của kháng sinh cao [62- 64]. Truyền kháng sinh liên tục so với dùng ngắt quãng vẫn còn được nghiên cứu tại thời điểm này [65]. THEO DÕI ĐÁP ỨNG — Sau khi dùng dịch và kháng sinh theo kinh nghiệm, đáp ứng điều trị nên được đánh giá thường xuyên. Chúng tôi đề nghị đánh giá về lâm sàng, huyết động và các chỉ số xét nghiệm như được nêu trong các phần bên dưới. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân đáp ứng trong vòng 6 đến 24 giờ đầu tiên với bù dịch, tuy nhiên, việc giải quyết hoàn toàn có thể kéo dài và mất nhiều ngày hoặc nhiều tuần. Đáp ứng chủ yếu ảnh hưởng đến việc dùng dịch nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến điều trị kháng sinh và kiểm soát nguồn bệnh. Catheter theo dõi — Đối với nhiều bệnh nhân, một catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) và một catheter động mạch được đặt, mặc dù chúng không phải lúc nào cũng cần thiết. Ví dụ, một catheter động mạch có thể được đặt nếu huyết áp không ổn định, chỉ số của máy đo huyết áp không đáng tin cậy, phục hồi tưới máu mô có thể kéo dài (đặc biệt là khi dùng thuốc vận mạch), hoặc khi dùng chỉ số động để theo dõi đáp ứng bù dịch. Có thể đặt CVC nếu cần truyền lượng lớn dịch hoặc thuốc vận mạch, hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) hoặc độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) được chọn làm phương pháp theo dõi đáp ứng huyết động. Chúng tôi tin rằng catheter động mạch phổi (PAC) không nên được dùng thường quy ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng vì chúng chưa được chứng minh là giúp cải thiện kết cục [68-70]. PAC có thể đo áp lực động mạch phổi bít (PAOP) và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2). Tuy nhiên, PAOP đã được chứng minh là một yếu tố dự báo kém về đáp ứng dịch trong nhiễm trùng huyết và SvO2 tương tự như ScvO2, có thể đo được từ CVC [71,72]. Lâm sàng —Tất cả bệnh nhân cần được theo dõi lâm sàng về cải thiện huyết áp động mạch trung bình (MAP), lượng nước tiểu, nhịp tim, nhịp thở, màu da, nhiệt độ, pulse oximetry và tình trạng tri giác. Trong số này, một MAP ≥ 65 mmHg (MAP = [(2 x huyết áp tâm trương) + huyết áp tâm thu] / 3) (calculator 1), và lượng nước tiểu ≥ 0.5 mL / kg mỗi giờ là mục tiêu chung được sử dụng trong thực hành lâm sàng. Chúng chưa chưa được so sánh với nhau và cũng không được chứng minh là vượt trội hơn bất kỳ mục