Title Chuong 27. Gan co.pdf ✅

C H Ö Ô N G 2 7 Gaân cô • Bruno D. Fornage, M.D. Caùc gaân cô cuûa caùc chi ñaëc bieät raát thích hôïp ñeå khaûo saùt baèng ñaàu doø sieâu aâm taàn soá cao (7,5 ñeán 13 MHz) hoaëc raát cao (15 ñeán 20 MHz) do chuùng naèm noâng. Phaàn lôùn caùc beänh lyù gaân ñeàu lieân quan ñeán chaán thöông vaø vieâm, vaø lieân quan ñeán caùc hoaït ñoäng theå thao hay ngheà nghieäp maø coù söï söû duïng gaân quaù möùc, phaàn lôùn laø do caêng quaù möùc hoaëc do chaán thöông laäp ñi laäp laïi. D AØ N B AØ I GIAÛI PHAÃU KYÕ THUAÄT KHAÛO SAÙT HÌNH AÛNH SIEÂU AÂM BÌNH THÖÔØNG Vai Khuyûu Baøn tay vaø coå tay Goái Baøn chaân vaø coå chaân BEÄNH HOÏC Raùch Raùch hoaøn toaøn Raùch khoâng hoaøn toaøn Vieâm Vieâm gaân cô Vieâm maøng gaân Vieâm bao gaân Vieâm tuùi hoaït dòch Beänh suïn xöông ngoaøi khôùp Caùc hình thaùi sau moå U vaø giaû u SO SAÙNH SIEÂU AÂM VÔÙI CAÙC PHÖÔNG PHAÙP CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH KHAÙC GIAÛI PHAÃU Gaân ñöôïc taïo thaønh töø moâ lieân keát chaéc vaø cöïc kyø beàn vôùi löïc keùo. Caùc sôïi collagen xeáp daøy ñaëc caùch nhau bôûi moät löôïng nhoû chaát neàn vôùi moät ít nguyeân baøo sôïi daøi vaø ñöôïc xeáp thaønh boù song song vôùi nhau. Maøng gaân laø moät lôùp lieân keát loûng leûo bao boïc xung quanh gaân vaø taïo caùc vaùch noäi gaân giöõa caùc boù sôïi collagen. Taïi choã noái gaân cô, coù moät söï ñan nhau giöõa caùc sôïi cô vaø caùc sôïi collagen. Nôi gaân baùm vaøo xöông luoân bò voâi hoùa ñaùng keå vaø ñaëc tröng bôûi söï coù maët cuûa moâ suïn. Gaân luoân baùm vaøo caùc maáu ñoäng, gai, maáu chuyeån, moûm hay maøo. Maùu nuoâi gaân raát ngheøo naøn, vaø söï trao ñoåi chaát dinh döôõng xaûy ra phaàn lôùn thoâng qua chaát neàn. Theo tuoåi taùc, moät khoái löôïng chaát neàn vaø soá löôïng nguyeân baøo sôïi seõ bò giaûm suùt, vaø soá löôïng sôïi vaø khoái löôïng môõ giöõa caùc gaân taêng leân.
864 Taïi moät soá vuøng coù söï caêng cô hoïc naøo ñoù, gaân ñöôïc gia coá bôûi nhöõng caáu truùc naâng ñôõ cô hoïc hoaëc baûo veä. Bao sôïi giöõ cho moät soá gaân naèm saùt xöông vaø giuùp gaân khoûi bò hieän töôïng caêng daây cung; thí duï maïc giöõ gaân gaäp vaø duoãi taïi coå tay, bao sôïi cuûa gaân gaäp trong ngoùn tay, vaø maïc giöõ gaân gaäp vaø maïc maët ngoaøi ôû baøn chaân. Caùc xöông vöøng coù taùc duïng laøm gia coá söùc maïnh cuûa moät gaân. Bao hoaït dòch coù caáu truùc hình oáng hai vaùch, bao quanh moät soá gaân; vaùch trong cuûa bao tieáp xuùc saùt vôùi gaân. Hai vaùch naøy noái laïi vôùi nhau ôû hai ñaàu. Moät löôïng hoaït dòch toái thieåu cho pheùp gaân tröôït nheï nhaøng beân trong bao hoaït dòch. Tuùi cuøng hoaït dòch laø nhöõng tuùi nhoû chöùa ñaày dòch, tìm thaáy ôû nhöõng vò trí ñaëc bieät vaø hoaït ñoäng nhö nhöõng oáng hoã trôï vai troø cuûa gaân. KYÕ THUAÄT KHAÛO SAÙT Do tröôøng quan saùt roäng hôn vaø ñoä phaân giaûi toát hôn trong tröôøng quan saùt gaàn, ñaàu doø ñieän töû array thaúng laø löïa choïn toát nhaát ñeå sieâu aâm gaân; nhöõng aûnh giaû ñaùng chuù yù do cheách tia sieâu aâm so vôùi sôïi gaân ñöôïc taïo bôûi ñaàu doø sector phased array hay cô hoïc vaø ñaàu doø array cong, ngoaïi tröø phaàn trung taâm cuûa ñaàu doø. Seõ ñaït ñöôïc hình aûnh coù ñoä phaân giaûi tuyeät vôøi vôùi ñaàu doø array thaúng 7,5-10 MHz ñaõ phoå bieán treân caùc maùy sieâu aâm hieän ñaïi, maëc duø caùc maùy môùi vôùi ñaàu doø cô hoïc 13-20 MHz baây giôø ñaõ saün coù treân thò tröôøng. Tröôøng quan saùt cuûa ñaàu doø 7,5 hay 10 MHz luoân bò giôùi haïn beà roäng 3 ñeán 4 cm vaø seõ giaûm khi ñi taêng taàn soá. Haàu heát caùc maùy sieâu aâm ñeàu coù theå phaân maøn hình ra thaønh hai hình aûnh keà nhau. Tuy nhieân, luoân coù moät nguy cô choàng hình giöõa hai hình, do ñoù soá ño cuûa toån thöông ôû phaàn choàng hình seõ khoâng chính xaùc. Moät löïa choïn khaùc laø söû duïng ñaàu doø taàn soá thaáp hôn (nhö 5 MHz) vôùi tröôøng quan saùt roäng hôn. Gaàn ñaây, phaàn meàm xöû lyù hình aûnh ñöôïc phaùt trieån nhaèm cung caáp tröôøng nhìn cuûa sieâu aâm hieån thò töùc thì, ñaàu doø array thaúng ñöôïc traûi roäng ñeán 50cm baèng caùch chæ keùo ñaàu doø theo kieåu gioáng nhö queùt keát hôïp ñöôïc duøng trong thaäp nieân 1970. Baèng caùch taïo ñöôïc moät tröôøng nhìn bao quaùt caùc caáu truùc ñöôïc khaûo saùt, kyõ thuaät môùi naøy ñaõ loaïi boû ñöôïc haïn cheá laâu ñôøi cuûa sieâu aâm thôøi gian thöïc (Hình 27-1). Moät taám ñeäm raát coù ích giuùp ñaët caùc gaân naèm raát noâng (nhö gaân duoãi ngoùn tay ôû maët löng baøn tay) rôi vaøo vuøng hoäi tuï toát nhaát vaø giuùp quan saùt caùc gaân ôû vuøng coù beà maët khoâng baèng phaúng. Khi duøng taám ñeäm, caàn phaûi caån thaän giöõ chuøm tia sieâu aâm vuoâng goùc tuyeät ñoái vôùi vuøng khaûo saùt ñeå traùnh taïo aûnh giaû.3 Söï phoái hôïp giöõa hình caét ngang vaø doïc seõ taïo ra söï tieáp caän ba chieàu cho vieäc khaûo saùt gaân. Moät söï tham khaûo coù giaù trò cho giaûi phaãu bình thöôøng cuûa vuøng khaûo saùt laø quan saùt vuøng töông töï ôû vuøng hoaëc chi ñoái beân, luoân nhôù raèng coù raát ít khaû naêng gaân caû hai beân ñeàu bò beänh lyù. Khi khaûo saùt gaân, nhaø laâm saøng neân taän duïng toái ña khaû naêng hieån thò töùc thì cuûa sieâu aâm baèng caùch khaûo saùt gaân luùc nghæ vaø luùc hoaït ñoäng chuû ñoäng vaø thuï ñoäng qua thuû thuaät gaäp vaø duoãi hay baèng caùch sôø döôùi söï theo doõi töùc thì lieân tuïc. HÌNH AÛNH SIEÂU AÂM BÌNH THÖÔØNG Taát caû caùc gaân bình thöôøng coù phaûn aâm vaø bieåu hieän laø moät caáu truùc phaûn aâm coù hình sôïi nhoû ñaëc bieät (Hình 27-1)3 treân hình caét doïc. Khi sieâu aâm gaân ôû taàn soá 13 ñeán 20 MHz, daïng hình sôïi nhoû trôû neân roõ neùt hôn (Hình 27-2). Caùc ñöôøng phaûn aâm roõ neùt ñöôïc chöùng minh laø töông öùng vôùi ranh giôùi giöõa boù sôïi collagen vaø chaát noäi gaân.4 Maëc duø deã quan saùt khi ñöôïc bao quanh bôûi cô phaûn aâm keùm, nhöng gaân keùm phaân bieät hôn khi ñöôïc bao quanh bôûi môõ coù phaûn aâm. Moät böôùc quan troïng ñeå xaùc ñònh ñöôïc gaân laø chuùng di ñoäng khi quan saùt baèng sieâu aâm hieån thò töùc thì treân hình caét doïc. Treân laùt caét ngang, caùc boù sôïi phaûn chieáu seõ cho moät daïng phaûn aâm loám ñoám nhoû (Hình 27-2; Hình 27-3). Hình caét ngang seõ cung caáp soá ño chính xaùc nhaát cuûa ñoä daøy cuûa gaân.3 KYÕ THUAÄT KHAÛO SAÙT Duøng ñaàu doø array thaúng Duøng taàn soá cao nhaát coù ñöôïc Duøng mieáng ñeäm cho caùc caáu truùc naèm quaù noâng Traùnh taïo caùc aûnh giaû coù phaûn aâm keùm giaû do ñaët ñaàu doø khoâng ñuùng goùc ñoä. Luoân phoái hôïp hình caét doïc vaø ngang Kieåm tra gaân ñoái beân ñeå tham khaûo. Thöïc hieän khaûo saùt ñoäng khi gaäp vaø duoãi Cuõng coù theå duøng doppler maøu (kieåu naêng löôïng). SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Gaân cô 865 Hình 27-1. Gaân Achille bình thöôøng. A. Hình caét doïc thöïc hieän bôûi ñaàu doø 5MHz cho thaáy caáu truùc daïng sôïi, coù phaûn aâm cuûa gaân (muõi teân), F, tam giaùc môõ Kager; FHL, gaân gaäp ngoùn caùi daøi; S, mieáng ñeäm; T, x. chaøy. B. Hình caét doïc thöïc hieän bôûi ñaàu doø 10 MHz cho thaáy caáu truùc phaûn aâm daïng sôïi cuûa gaân roõ neùt hôn (muõi teân). Chuù yù tröôøng quan saùt giaûm laïi khi so vôùi A. C. Hình caét doïc ñöôïc thöïc hieän vôùi tröôøng quan saùt roäng hôn (Siescape®, Siemens) cho thaáy toaøn boä chieàu daøi cuûa gaân Achilles (ñaàu muõi teân) töø nguyeân uûy cho ñeán cho ñeán choã baùm taän vaøo xöông goùt. C , xöông goùt; F, tam giaùc môõ Kager; FHL, gaân gaäp ngoùn caùi daøi; S, taän cuøng cuûa cô deùp; T, xöông chaøy.
866 SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM, ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH VAØ MAÏCH MAÙU NGOAÏI BIEÂN Hình 27-2. Baøn tay bình thöôøng, vuøng moâ caùi. A. Hình sieâu aâm caét doïc vôùi taàn soá 20 MHz cho thaáy gaân cô gaäp ngoùn caùi daøi coù phaûn aâm (muõi teân). B. Hình caét ngang cho thaáy thieát dieän caét ngang hình oval coù phaûn aâm cuûa gaân (muõi teân). Hình 27-3. Caùc gaân Achille bình thöôøng. Hình caét ngang gaân Achille beân traùi vaø phaûi coù phaûn aâm bình thöôøng (muõi teân) vôùi beänh nhaân trong tö theá naèm saáp cho thaáy höôùng cheách cuûa maët phaúng gaân.