Title Generalidades de diagnóstico y tratamiento en infectología.pdf ✅

María Fernanda Jiménez Marco Generalidades de dx y tx Antecedentes • 1928 → descubrimiento de la penicilina Generalidades de antimicrobianos • Antimicrobianos → todas aquellas sustancias capaces de actuar sobre los microorganismos, inhibiendo su crecimiento o destruyéndolos • Antibiótico → sustancia producida por el metabolismo de los organismos vivos, principalmente hongos microscópicos y bacterias, que posee la propiedad de inhibir el crecimiento o destruir microorganismos (penicilina) • Quimioterapéutico → sustancia producida de manera sintética que posee la propiedad de inhibir el crecimiento o destruir microorganismos Mecanismos de acción • Beta lactámicos → síntesis de pared celular → penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos • Quinolonas → DNA girasa • Síntesis proteica o Subunidad 50S → eritromicina (macrólidos), cloranfenicol, clindamicina, lincomicina o Subunidad 30S → tetraciclinas, espectrinomicina, estreptomicina, gentamicina, tobramicina, kanamicina (aminoglucósidos), amikacina, nitrofurantoína Efecto antimicrobiano • Bacteriostáticos → inhiben la multiplicación bacteriana, la cual se reanuda una vez que se suspende el tratamiento o Tetraciclinas, macrólidos, linezolid, clindamicina, cloranfenicol, TMP/SMX • Bactericidas → destruyen la bacteria y su acción terapéutica es irreversible o Beta lactámicos, quinolonas, aminoglucósidos, polimixinas, daptomicina Farmacocinética y farmacodinamia • Farmacodinamia → comportamiento del antibiótico en el sitio de acción y en el tiempo o CMI, efecto postantibiótico, patrones de actividad antimicrobiana • Farmacocinética → alteraciones que sufre la droga en el cuerpo humano o Absorción, biodisponibilidad, distribución, unión a proteínas, metabolismo y eliminación • Algunas drogas tienen excelente disponibilidad VO o Fluoroquinolonas (70-90%) o Fluconazol, voriconazol (>90%) o Metronidazol, linezolid (100%) o TMP-SMX, rifampicina (>80%) o Si hay un px crítico con tx IV, en cuanto se mejore sé que lo puedo pasar a VO o Aerosolizados → pentamidina, tobramicina, colistina, aztreonam, ribavirina • Otras no tanto o Vancomicina (0%) → como sé que no se va a absorber y se va a quedar recubriendo el intestino, es ideal para tratar C. difficile o Dicloxacilina (50%) o Azitromicina (35%) Algunas particularidades • Algunos antibióticos necesitan pasar de prodroga a droga activa → VGC-GCV, FAPV-APV, antivirales • Algunos antibióticos se altera su absorción en medio alcalino o en uso de MVI o He, sucralfato → tetraciclinas, quinolonas • Otros disminuyen su absorción con pH ácido → azoles, cefuroxima, ATV (azoles se recomienda tomarlos con medios ácidos como la coca cola) • Los alimentos influyen en su absorción (azitromicina ↓, posaconazol ↑) • Penetración en los tejidos o Cefalosporinas 1a en LCR o Macrólidos sangre o Daptomicina pulmón o LCR ▪ Ideal cuando hay infección en SNC ▪ Penicilina sódica ▪ Ampicilina, amoxicilina, dicloxacilina DOSIS ALTAS
María Fernanda Jiménez Marco ▪ Cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidime DOSIS ALTAS ▪ Meropenem ▪ Moxifloxacina ▪ Cloranfenicol ▪ Linezolid ▪ Fluconazol, posaconazol, flucitosina ▪ Isoniazida, rifampicina, pirazinamida • La obesidad aumenta el volumen de distribución, por lo tanto, se tiene que ajustar la dosis (sobre todo mórbida) o Si px tiene obesidad y enfermedad renal, la dosis se va sobre la fx renal • Algunos antibióticos necesitan dosis de carga → dosis inicial para alcanzar el punto de estabilidad de la concentración del medicamento, luego ya se pone la dosis convencional → un ejemplo es vancomicina • Valorar la vía principal de eliminación o Medicamentos con eliminación hepática (principal) → azitromicina, ceftriaxona, cloranfenicol, clindamicina, doxiciclina, tigeciclina, metronidazol, linezolid, pirimetamina, caspofungina, itraconazol, voriconazol o El resto suele ser renal o Medicamentos con eliminación renal y margen de seguridad estrecho → amikacina, vancomicina, voriconazol, TMP/SMX → nefrotoxicidad, ototoxicidad, toxicidad vestibular → se puede medir sus concentraciones sanguíneas para regularlas • Algunos medicamentos tienen un tiempo especial para pasarse o Amikacina IV → para 60 min (venas) o Fluconazol IV → 200 mg/h (hígado) o Quinolonas IV → para 60 min (intervalos del corazón) o TMP/SMX IV → para 60 min o Vancomicina → <1 g 60 min, 1.1-1.5 g 90 min, 1.6-2 g 2 h, >2 h 1g/h (sx del hombre rojo... es vasodilatación asociada con el paso rápido, no una reacción alérgica) • Valorar interacciones entre grupos de antibióticos • Efecto post-antibiótico Diferentes efectos farmacodinámicos • Acción concentración dependiente o Aminoglucósidos, fluoroquinolonas, metronidazol, anfotericina B, equinocandinas, daptomicina • Acción tiempo dependiente con mal EPA o Penicilinas, cefalosporina, carbapenémicos, monobactam, clindamicina • Acción tiempo dependiente con bien EPA o Macrólidos, tetraciclinas, tigeciclina, linezolid y vancomicina
María Fernanda Jiménez Marco Beta lactámicos • Px críticos tienen efecto tiempo dependiente → mientras más tiempo se mantengan en la sangre, más van a tener un efecto adecuado sobre las bacterias • Medicamentos en infusión → la dosis en determinado tiempo para emular la curva en la cual el medicamento se mantenga la mayor parte del tiempo en la sangre y sea más efectivo Penicilinas • Naturales → actividad vs anaerobios, sífilis, Lyme, enterococo (faecalis) • Aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) → proteus, listeria, haemophilus, E. coli, shigella, salmonella, Klebsiella, moraxella, enterococo, acinetobacter • Resistentes a penicilasa (dicloxacilina) → estreptococo y SAMS • Carboxipenicilinas • Ureidopenicilinas → enterobacterias, anaerobios cuando son combinados (pip/taz vs enterococo, tic/clav vs stenotrophomonas, SAMS) • Carboxi y ureido son las de mayor espectro • EA o Reacciones de hipersensibilidad o Intolerancia gastrointestinal o Potencial efecto convulsivo (sobre todo piperazidina) o Carboxi y ureido gran carga IV de Na, HipoK, neutropenia y disfx plaquetaria • Eliminación predominantemente renal (PE!) Cefalosporinas • 1a Gen → SAMS, estreptococo • 2a → Haemophilus, S. pneumoniae, Moraxella, o Cefotetan, cefoxitin → actividad anaerobia • 3a → >G(-), S. pneumoniae, otros estreptococos, CTZ (ceftazidina) → pseudomonas → neumonías o VO cefixime >G(-), VO Cefdinir >G(+) • 4a → Cefepime → pseudomonas y enterobacter, SAMS, estreptococo • 5a → ceftaroline → única vs SARM (PE!) • Ninguna tiene actividad vs enterococo • Intolerancia gastrointestinal • Hipersensibilidad 5% (respecto a penicilinas) o No hay que catalogar a los px de ser alérgicos a las cefalosporinas solo por ser alérgicos a las penicilinas • Efecto disulfiram con CFP, cefotetan y cefamandol • Eliminación renal, excepto ceftriaxona → comparte eliminación renal y hepática → CAUSA COLELITIASIS, COLESTASIS • Aztreonam → útil en alérgicos a beta lactámicos (no comparte su anillo beta lactámico) → similar cobertura de 3a gen + pseudomonas Carbapenémicos • Imipenem, doripenem, meropenem. ertapenem o Solo los 3 primeros funcionan vs pseudomonas (ertapenem no) • Enterobacterias, haemophilus, S. pneumoniae, SAMS, enterococo si son sensibles, pseudomonas, acinetobacter, anaerobios (mayor cobertura) • EA → hipersensibilidad, convulsiones • Eliminación renal Aminoglucósidos • Gentamicina, estreptomicina, amikacina, tobramicina • Aerobios G(-), brucella, agentes bioterrorismo • Efecto sinérgico con beta lactámicos (endocarditis!), vancomicina para enterococo, SAMS • Toxicidad renal y otológica (amikacina, gentamicina, estreptomicina) • Monitoreo de niveles séricos • Dosis ajustables acorde al lugar de infección o Infección de vías respiratorias bajas, bacteriemia, IVU Exclusivos para gram(+) • Linezolid o SAMR, enterococo vancomicino resistente VR, nocardia y micobacterias o Eliminación hepática (puede aumentar transaminasas) o EA → mielosupresión • Daptomicina o SAMR, enterococo VR o Elevación renal o Elevación en CK • Vancomicina o G(+), enterococo, C. difficile (único) o Eliminación renal, monitoreo de dosis o Nefrotoxicidad, sx de hombre rojo Fluoroquinolonas • Ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino • Enterobacterias, H. influenzae, estafilococos meticilino sensible, pseudomonas (CIP, LVF)
María Fernanda Jiménez Marco • S. pneumoniae (todos excepto CIP) • Actividad vs atípicos (chlamydia, micoplasma, legionela) • MXF, GMF actividad anaerobia • EA → erosiones cartilaginosas, tendinitis, prolongación del QT, hiperglicemia • Eliminación renal y MFX hepática Tetraciclinas • Ricketssia, chlamydia, micoplasma, Vibrio, brucella, borrelia, helicobacter, treponema • Minociclina tiene actividad vs SAMR, stenotrophomonas, algunos S pneumoniae • Tigeciclina extiende actividad vs SMR, enterococo VR, enterobacterias, acinetobacter excepto pseudomonas y proteus • EA → riesgo en feto por defectos óseos • Eliminación renal y DXC y TIG hepática Antivirales • Antivirales → fármacos que inhiben procesos específicos del virus, como la unión a la célula, la decapsidación del genoma viral o el ensamblaje de nuevos virus, o, preferentemente, inhiben la síntesis macromolecular dirigida por el virus • Inmunomodulares → comprenden los que reemplazan las respuestas inmunitarias deficientes del huésped y los que favorecen a los endógenos Clasificación • Análogos de ácidos nucleicos → zidovudina, ganciclovir, vidaravina, aciclovir • Bloqueo de la adhesión y penetración → amantadina, oseltamivir • Inhibición de la síntesis de ADN → aciclovir, foscarnet • Inhibición de la síntesis proteica → interferones • Alteración de la fase de maduración proteica → inhibidor de proteasa Antivirales que impiden la entrada del virus a la célula • Amantadina → actúa sobre el virus influenza. Su efecto principal es inhibir la decapsidación viral o el desensamblaje del virión durante la endocitosis • Rimantadina → derivado 4-10x más activo que la amantadina • Oseltamivir → inhibe la actividad de neuraminidasa del virus influenza • Zanamivir → inhibe la actividad de neuraminidasa del virus influenza Fármacos inmunomoduladores • Imiquimod → modificador de la respuesta inmunitaria tópica (VPH!) • IFN alfa → produce proteínas efectoras en las células expuestas, lo que contribuye a un estado de resistencia viral (por mucho tiempo fue la base del tx para VHC) Antivirales que actúan sobre la fase de replicación del genoma viral • Aciclovir → inhibe la síntesis del ADN viral. Tiene acción sobre los herpesvirus • Valaciclovir → profármaco del aciclovir • Ganciclovir → inhibe la síntesis del ADN viral. Tiene acción sobre los herpesvirus, pero su característica singular es una potente inhibición de la replicación del CMV • Valganciclovir → profármaco del ganciclovir • Adefovir → actúa como inhibidor competitivo de las polimerasas del ADN y transcriptasas inversas virales, mayor afinidad por la ADN polimerasa del VHB, aprobado para el tx de hepatitis B crónica y puede usarse en VIH • Cidofovir → inhibe la síntesis de ADN viral de los herpesvirus • Famciclovir → profármaco del penciclovir de administración oral • Fascarnet → actúa sobre los herpesvirus y la transcriptasa reversa del VIH. Es inhibidor frente a la mayoría de cepas de CMV resistentes a ganciclovir y de VHS y VVZ resistentes a aciclovir • Ribavirina → tx de la infección por VHC y VSR Antifúngicos • Cualquier sustancia capaz de producir una alteración tal de las estructuras de una célula fúngica que consiga inhibir su desarrollo, alterando su viabilidad o capacidad de supervivencia, directa o indirectamente, lo que facilita el fx de los sistemas de defensa del huésped Clasificación por su estructura • Polienos → nistatina, natamicina, anfotericina B (mayor espectro por su efecto sobre ergosterol... sus desventajas son falla renal y alteraciones hidroelectrolíticas) • Azoles o Imidazoles → miconazol, clotrimazol, ketoconazol o Triazoles → fluconazol, itraconazol o Triazoles 2a gen → voriconazol, ravuconazol, posaconazol • Alilaminas → terbinafina, naftifina • Lipopéptidos • Equinocandinas → caspofungina, anidulafungina, micafungina
María Fernanda Jiménez Marco • Pirimidinas fluoradas → flucitosina • Otros → yoduro de potasio, ciclopirox, tolnaftato, griseofulvina Microbiota de la piel • Microorganismos normales que viven con nosotros • S. epidermidis y otros ECN, propionibacterium spp, Clostridium spp, corynebacterium spp, levaduras • Fosas nasales → microbiota cutánea + S. aureus • Nasofaringe → microbiota oral + N. meningiditis, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis • Orofaringe → microbiota nasofaríngea + estreptococos alfa hemolíticos, Neisseria saprofitas • Dientes y boca o Cocos G(+) → estreptococos alfa y no hemolíticos (30- 50% del total), S. mutans y S. sanguis en dientes, S. salivarius en lengua o Cocos G(-) → veillonella spp (>600 especies) • Conjuntiva → S. epidermidis (50-90%), corynebacterium spp (20-75%), propionibacterium spp (50%) • Esófago → microbiota deglutida • Estómago → casi estéril en condiciones normales by pH • Intestino delgado o 103 (duodeno) a 108 bac/ml (íleon) o Predominan G(+) → enterococos, difteroides, lactobacillus spp o Al descender y m/c bilis → enterococos, bacteroides y enterobacterias (proteus) • Intestino grueso o 108 -1011 bac/ml a 1012 ml/heces o Efecto de la dieta o Composición: ▪ 96-99% anaerobios → Bacterioides spp (grupo fragilis), fusobacterium spp, clostridium spp (estos cuando hay inmunosupresión o tx con antibióticos en el hospital) ▪ 1-4% aerobios facultativos → enterococos, enterobacterias • Aparato genitourinario o Uretra anterior → microbiota perineal → estafilococo coagulasa negativo, estreptococos no hemolíticos, corynebacterium spp, lactobacillus spp o Vagina → prepuberal y postmenopáusica → mixta (piel + colon), postpuberal → lactobacillus spp, bifidobacterium spp, peptostreptococcus spp, bacterioides spp, levaduras Utilidad del laboratorio • Confirmación o no sobre un diagnóstico • Ofrecer opciones de tratamiento por medio de pruebas de susceptibilidad • Detectar enfermedades antes de su expresión clínica • Monitoreo de la terapia establecida Métodos diagnósticos • Métodos directos o Visualización del microorganismo o Aislamiento del microorganismo o Detección de antígenos o Detección de metabolitos, componentes y ácidos nucleicos • Métodos indirectos o Detección de anticuerpos → dx serológico (ELISA) o Detección de respuesta inmune celular (PPD) Principales técnicas microscópicas usadas para la visualización de microorganismos en muestras clínicas • Microscopía óptica: fresco → hongos, parásitos y virus (efecto citopático) • Microscopía óptica: tinción → bacterias, hongos y parásitos • Microscopía de campo oscuro → treponemas (chancro sifilítico) • Microscopía de contraste de fases → hongos y parásitos (poca utilidad dx) • Microscopía luz UV → inmunofluorescencia (bacterias, hongos y parásitos) • Microscopía electrónica → virus (poca utilidad dx) Visualización del microorganismo • Microscopía → diferentes tipos • Examen en fresco • Tinciones → Gram (azul gran + por péptido glucano, rojo gran-), Ziehl-Neelsen (M. tuberculosis), tinta china (criptococo) • Aplicaciones de las tinciones o LCR y otros fluidos estériles o Esputo o Exudado uretral/vaginal o Exudados inflamatorios o Orina Aislamiento del microorganismo • Cultivo en medios artificiales → nutritivos, selectivos, diferenciales • Cultivos celulares → de órgano, primarios, secundarios, línea celular • Inoculación animal Características utilizadas para la identificación de bacterias • Crecimiento en distintos medios de cultivo • Características bioquímicas • Producción de toxinas • Estructura antigénica • Estructura genómica