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FISIOTERAPIA EN LA REEDUCACIÓN DEL SUELO PÉLVICO AUTORA: María Pilar Cambra Linés Fisioterapeuta colegiada por el Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Aragon Miembro de AFESP (Asociacion de Fisioterapeutas del Suelo Pélvico) La fisioterapia como disciplina sanitaria permite la actuación, intervención y aportación de una amplia gama de especialidades médico-sanitarias. Aunque sólo una pequeña parte de ellas, como la geriatría, la ortopedia y traumatología, la neurología o cardiorrespiratorio son las más conocidas, existen otras muchas posibilidades menos “clásicas” pero no por ello menos importantes o demandadas como es el caso de la Fisioterapia en la reeducación del suelo pélvico. Las disfunciones del suelo pélvico, por ejemplo la incontinencia urinaria, son problemas de salud frecuentemente ocultos6 que deterioran la calidad de vida, limitan la autonomía y repercuten en el ámbito psicosocial, laboral, afectivo y sexual4,7,10 incrementado el uso de recursos sociosanitarios y familiares, conllevando un gran gasto económico4. Datos epidemiológicos confirman que esta afección se está convirtiendo en un verdadero problema de salud pública 10. El incremento de las expectativas de vida de la población y el mantenimiento de un elevado estado de salud está ocasionando una demanda creciente de atención sanitaria en los países desarrollados3. Se ha estimado que alguna de las tres afecciones perineales más frecuentes: incontinencia urinaria, incontinencia fecal y prolapsos pélvicos pueden afectar hasta a un tercio de las mujeres adultas3. Pese a ello son problemas poco abordados desde la Atención Primaria pues se interroga poco sobre ellos, no se llega al diagnóstico etiológico y se ofrecen sólo medidas paliativas (absorbentes)4 además no suelen ser motivo de consulta en los servicios de Rehabilitación8. Por estas razones cabe resaltar la atención fisioterapéutica en el campo de la reeducación del suelo pélvico, sus patologías y disfunciones, la metodología de trabajo y las diferentes técnicas que engloba el tratamiento fisioterápico. RECUERDO ANATÓMICO (1,12,15 ,17,19,20) El suelo pélvico es un conjunto de estructuras que cierran en forma de rombo o diamante el estrecho inferior de la cavidad abdomino-pelviana. Los elementos que componen son: z Cuatro huesos: los dos ilíacos, el sacro y el coxis. z Cuatro articulaciones: 2 sacroilíacas, la sacrocoxígea y la sínfisis pubiana con respectivos ligamentos. z Ligamentos: El útero-sacro que se origina en el útero y se inserta en S1-S2-S3, el que va del pubis a la parte anterior de la vejiga y el ligamento ano-coxígeo z Musculatura distribuida en tres planos: - Plano Superficial formado los músculos: * Bulbo-cavernoso: Con origen en la parte inferior de la sínfisis púbica e inserción en el núcleo fibroso central. Tiene la función de mantener la erección del clítoris. * Isquiocavernoso: Con origen en el isquion e inserción en el ligamento suspensorio del clítoris. Su función es mantener la erección. * Transverso superficial: Con origen en el rafe tendinoso del periné e inserción en las tuberosidades isquiáticas. * Esfínter estriado del Ano: Por fuera del canal anal.
z Plano Medio: * Esfínter estriado de la uretra: Tiene la función de cierre activo y pasivo. *Transverso Profundo: Con origen en el pubis y rama isquio-pubiana e inserción en el centro tendinoso. Su función es sujetar el núcleo fibroso con los isquios. z Plano Profundo a su vez dividido en: * Parte Anterior: compuesta por: El pubovaginal con origen en el 1/3 inferior de la vagina y la atraviesa e inserción en el núcleo central fibroso y. el puborectal con origen en el pubis e inserción en el canal rectal. *Parte Posterior: Compuesto por el elevador del ano formado a su vez por tres fascículos: el Pubo-coxígeo con origen en el ligamento ano-coxígeo e inserción en el pubis, el íleo-coxígeo con origen en la espina isquiática e inserción en el borde externo del cóccix y el isquio-coxígeo: Con origen en la espina isquiática e inserción en el borde externo del coxis. El suelo pélvico está formado en un 70% por tejido conjuntivo y en un 30% por musculatura, de ese porcentaje el 80 % corresponde a fibras tipo I y el 20 % restante a fibra tipo II. Los músculos del periné son parietales es decir, de inserción blanda y su función principal es la de sujeción.
z Fascia endopélvica: Es un revestimiento conjuntivo laxo y denso de elasticidad variable, que periféricamente se inserta en los huesos de la pelvis y la cubre por dentro y de una manera adventicia a la vejiga, al recto, a la vagina, a la porción externa supravaginal del cérvix y al istmo uterino. z Vísceras: Vejiga, cuello vesical, vagina, útero y recto z Arterias y venas pudendas z Nervio pudendo z Vasos linfáticos CAMPOS DE ACTUACIÓN La reeducación del suelo pélvico abarca cuatro campos de actuación: Urología, ginecología y obstetricia, coloproctología y fisiosexología. UROLOGÍA En este campo se trata la patología de la micción: 1.1.Incontinencia urinaria Definida como pérdida involuntaria de orina a través de la uretra objetivamente demostrada y que causa problemas higiénicos y sociales. (5,7 ,8, 9,10,11,12) -De esfuerzo: Se presenta durante el incremento de la presión abdominal (con esfuerzo físico, la tos, los estornudos) en ausencia de contracción del músculo detrusor (4,7,9,11). Puede ser producida por fallo en el cierre uretral, por la pérdida de soporte anatómico de la uretra y de la unión uretrovesical, por hiperpresiones abdominales, etc. No está asociada a deseo miccional ni se nota sensación previa de escape. (4,5,7,12) - De urgencia o vejiga inestable: Se caracteriza por ir acompañada de deseo intenso y súbito de orinar donde el paciente generalmente tiene conciencia previa pues siente que tiene ganas de orinar y no puede evitarlo. Suele asociarse a contracciones involuntarias del músculo detrusor por defectos neurológicos o inestabilidad vesical.4,5,7,12). - Mixta: Combina urgencia y la emisión de orina al realizar esfuerzos, ejercicio, estornudar, toser o reír. (5,7) - Por rebosamiento: Asociada a una sobredistensión de la vejiga cuando la presión intravesical excede a la presión uretral máxima debido a una elevación de la primera asociada a sobredistensión vesical con o sin actividad del detrusor (5,7,11,12) Se manifiesta en forma de goteo, gota a gota o en chorro fino sin fuerza y breve (7,12) y está asociada a una retención de orina continua. Se da en ausencia de deseo miccional. - Neurógena (7,12) : Toda alteración de la dinámica miccional cuyo origen está en el sistema nervioso (excluyendo las causas psicógenas) que puede dividirse en tres niveles: Cerebral, medular (alta o baja), de los nervios periféricos y mixta. La primera de ellas se manifiesta como incontinencia urinaria de urgencia con fuerte deseo miccional y se presenta en AVC, Parkinson, esclerosis múltiple, etc. La segunda se puede clasificar bien en lesión alta o suprasacra produciendo una descoordinación entre la vejiga y la uretra o bien, en lesión baja o sacra donde la vejiga y la uretra quedan desconectadas del sistema nervioso Las técnicas más empleadas para el tratamiento de la incontinencia son: (15) - Corrección de la hiperlordosis en caso de que exista - Desbloqueo diafragmático si procede - Testing perineal - Valoración de la movilidad y posición del coxis - Ejercicios de Kegel - Gimnasia abdomino-pelviana