Title BA FS vàng da sơ sinh ✅

BỆNH ÁN VÀNG DA I. Hành chính: 1. Họ và tên: Lê Minh Tú 2. Ngày sinh: 6h sáng 6/9/2024 (5 ngày tuổi) 3. Dân tộc: Kinh 4. Giới tính: Nam 5. Địa chỉ: Thôn 6 - Quảng Khê - Quảng Xương - Thanh Hoá 6. Người bảo hộ: Mẹ Họ và tên: Lê Thị Loan Năm sinh: 1993 SĐT: 0983 355 825 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng 7. Ngày vào viện: 7h30 sáng 6/9/2024 (1,5 giờ tuổi) 8. Ngày làm bệnh án: 11/9/2024 (5 ngày tuổi) II. Chuyên môn: 1. Lý do vào viện: Đẻ non 35 tuần 5 ngày 2. Bệnh sử: Trẻ trai, con thứ 2, thai tự nhiên, đẻ thường tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, sinh non (35 tuần 5 ngày), Pss=2500g, sau đẻ trẻ khóc ngay. Sau sinh 1,5 giờ, trẻ được xét nghiệm máu phát hiện hạ đường huyết sau sinh (Test Glucose 4,2 mmol/l), được chuyển vào trung tâm chăm sóc và điều trị sơ sinh BV Phụ Sản TW. Trẻ đã được điều trị kháng sinh, vitamin K và truyền glucose Ngày thứ 3 sau đẻ trẻ xuất hiện vàng da từ mặt đến ngực. Trẻ không sốt, không quấy khóc, bú tốt. Phân đã bắt đầu chuyển sang màu vàng, nước tiểu màu sắc bình thường. Ngày thứ 5 sau sinh, vàng da tăng lên, xuất hiện thêm vùng bụng. 3. Tiền sử: ● TS bản thân: - Sản khoa: Con thứ 2, mẹ PARA 2002, đẻ thường Mẹ mang thai 35 tuần 5 ngày, nhóm máu A+ Trong quá trình mang thai thỉnh thoảng âm đạo xuất hiện dịch nhầy keo vàng, không mùi từ tuần thứ 24 đến tuần 35, số lượng không rõ, dịch gây ngứa khi tiếp xúc da tay, điều trị thuốc không rõ Trước sinh 2 ngày âm đạo xuất hiện dịch nhầy màu nâu, đến cấp cứu tại BV phụ sản TW, test GBS (-), XN BC tăng (19,2 G/l), được chỉ định về nhà theo dõi Chuyển dạ không có gì bất thường. Mẹ chưa nạo nút thai, thai chết lưu, truyền máu Trẻ sinh ra khóc ngay, cân nặng 2500g, không có dị tật bẩm sinh - Dinh dưỡng: Bú mẹ ngay sau sinh
Hiện tại bú sữa mẹ và sữa công thức, 2-3h/cử, 10-20mL/ bữa trong 2 ngày đầu, 20-35 mL/bữa trong 2 ngày sau, hiện tại 55ml/bữa, mỗi cữ bú liên tục 15-20’. Trẻ bú đúng, hiệu quả - TS bệnh lý: Chưa mắc bệnh gì - TS tiêm chủng: Đã tiêm phòng lao và viêm gan B - TS phát triển tâm thần vận động: Trẻ nằm ngửa, mở mắt, vận động tay chân tự phát Trẻ ngủ ngoan, ngủ 16-20h/ngày ● TS gia đình: - Mẹ mang gen Thalassemia nhưng không biểu hiện bệnh, bố không mang gen này. 4. Khám: ● Khám toàn thân: - Trẻ tỉnh, da vàng nhẹ sáng từ vùng I đến vùng III - Lòng bàn tay, bàn chân hồng - Thể trạng trung bình: Trẻ gam, dài 46 cm - Mạch 128 l/p, nhịp thở 56 l/p - Nhiệt độ 36,5 độ C, SpO2 98% - Không phù, không xuất huyết dưới da ● Khám bộ phận: - Tim mạch: + Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở + Trẻ rút lõm lồng ngực khi nấc + T1 T2 đều rõ + Nhịp tim 128 l/p + Mạch bẹn đều rõ + Môi hồng, chi ấm, refill < 2s + Mỏm tim KLS 4, ngoài đường giữa đòn trái 1 cm + Không phát hiện tiếng tim, tiếng thổi bất thường - Hô hấp: + Thở bụng, nhịp thở không đều, 56 l/p + Trẻ tự thở, không tím + Rì rào phế nang 2 bên đều, rõ + Phổi không có tiếng rale + Chỉ số Silverman 0đ - Tiêu hoá: + Không nôn trớ + Bụng mềm, không chướng, gan lách không to + Nước tiểu vàng nhạt, đại tiện phân hoa cà hoa cải 3 lần/ngày - Thần kinh: + Trẻ tỉnh + Thóp trước phẳng, kích thước 2,4 cm. Thóp sau kín + Vòng đầu: 31 cm + Đường liên khớp < 0,5 cm
+ Phản xạ sơ sinh: Khá Phản xạ bú tốt: Bú đúng, hiệu quả Phản xạ tìm kiếm bình thường Phản xạ Moro +/- Phản xạ phòng vệ +/- Phản xạ cầm nắm bình thường PX duỗi chéo bình thường PX bước +/- + Trương lực cơ bình thường + Không co giật - Dinh dưỡng: + Vòng đầu 31 cm + Vòng cánh tay 8 cm + Vòng ngực 28 cm + Lớp mỡ dưới da bụng 15mm - Các cơ quan khác: Hiện chưa phát hiện gì bất thường 5. Tóm tắt bệnh án: Trẻ trai, con thứ 2, đẻ thường, sinh non (35 tuần 5 ngày), nặng 2 500 gam, sau đẻ trẻ khóc ngay, vào viện ngày thứ 1. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau: - Hội chứng vàng da: Vàng da bắt đầu từ ngày tuổi thứ 3, vàng sáng từ vùng I đến vùng III - Gan lách không to, phân nước tiểu bình thường - Không có dấu hiệu vàng da nhân - Hội chứng thiếu máu không có - Hạ đường huyết sau sinh - Các dấu hiệu TK: Trẻ tỉnh, các phản xạ sơ sinh khá, trương lực cơ bình thường - HCNK +/- 6. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi nhiễm khuẩn sơ sinh/ Hạ đường huyết sau sinh/ Vàng da sinh lý / Đẻ non 35 tuần 5 ngày. 7. Đề xuất CLS: Công thức máu Kiểm tra tình trạng thiếu máu (Hb, Hct, HC lưới); Nhiễm trùng, Đông máu Hóa sinh máu Bil toàn phần + gián tiếp + trực tiếp Test Coombs trực tiếp, gián tiếp Nghi ngờ nguyên nhân vàng da do tan máu, bất đồng nhóm máu mẹ con