Title [YhocData.com] TĂNG HUYẾT ÁP.pdf ✅

Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, [email protected] NGUYỄN PHI TÙNG, Y2011-E 1 I- ĐẠI CƯƠNG: 1) Các định nghĩa; a) Tăng huyết áp: Là HA cao đến mức làm bệnh nhân tăng nguy cơ tổn thương cơ quan đích như tim, não, mắt, mạch máu lớn. b) Cơn tăng HA (Washington 34th): •Cơn THA: Là tình trạng gia tăng HA nặng và tiềm ẩn nguy cơ gây tổn thương cơ quan đích (tim, mạch máu, thận, mắt, não). Thường thì HA tâm thu > 180mmHg, HA tâm trương > 120mmHg. Gồm 2 loại: THA cấp cứu (THA tiến triển nhanh, THA ác tính) , THA khẩn cấp. •Tổn thương cơ quan đích bao gồm: Bệnh não do THA, Tai biến mạch máu não (nhồi máu não cấp, XH não, XH dưới nhện). Hội chứng vành cấp, Phình bóc tách ĐMC, suy tim cấp +/-phù phổi. Suy thận cấp, Suy thận tiến triển nhanh. Sản giật •THA cấp cứu: Là tăng HA nặng với các bằng chứng của tổn thương cơ quan đích cấp tính, tiển triển, gồm 2 dạng THA tiến triển nhanh (hypertensive accelarated) và THA ác tính (hypertensive malignant): THA tiến triển nhanh: Định nghĩa là HA tâm thu >= 210 mmHg và HA tâm trương >= 130 mmHg cùng với sự hiện diện của đau đầu, nhìn mờ (blurred vision), dấu hiệu thần kinh khFu trú. THA ác tính: THA cấp cứu (Washion là nặng, slide thầy là cấp cứu) kèm sự hiện diện của phù gai thị. •Tăng HA khẩn cấp (urgencies): Là THA nặng mà không có bằng chứng của tổn thương cơ quan đích cấp tính và đang tiến triển. Thường đi kèm với HA tâm trương >= 120 mmHg. (Slide: THA cao hơn độ 2 JNC 7, thường HATTr >120 mmHg, gặp ở 1% bệnh nhân, thường do kiểm soát HA chưa tốt). •THA ác tính: THA cấp cứu kèm phù gai thị. c) THA áo choàng trắng (White-coat hypertension): HA khi đến khám bệnh cao hơn HA đo hằng ngày ở nhà (do lo lắng...) d) THA ẩn dấu (masked hypertension): HA đo ở điều kiện bình thường bên ngoài cao nhưng khi đi khám thì đo bình thường. Những yếu tố ảnh hưởng: người trẻ, giới nam, hút thuốc, uống rượu, hoạt động thể lực, THA do hoạt động, lo lắng, stress công việc, béo phì, đái tháo đường, CKD, tiền căn gia đình THA. 2) Một số English term: •Phân loại: White-coat hypertension, Masked hypertension, resistant hypertension. •Cơn THA: Hypertensive crisis (Cơn THA), hypertensive emergency, hypertensive urgencies, accelerated hypertension, malignant hypertension. •Các thể THA ác tính: Hypertensive encephalopathy, intracranial hemorrhage, unstable angina pectoris, acute MI, acute LVF with pulmonary edema, Dissecting aortic aneurysm, progressive RF, eclampsia. 3) Dịch tể: II- SINH LÝ-SINH LÝ BỆNH : Xem sinh lý tim mạch. 1) Sự điều hòa HA: 2) Sinh lý bệnh: III- TIẾP CẬN: -Suy nghĩ: Bệnh nhân có THA không? Có cấp cứu không? THA này có nguyê nhân không? Nếu có thì nguyên nhân là gì, nếu không thì BN có những YTNC nào của THA vô căn? Phân loại? Có biến chứng gì chưa? Tại sao BN phải nhập viện (cơn THA)? -Trả lời: BN có THA, nguyên nhân, phân độ, biến chứng, YTNC tim mạch. Và tại sao BN vô cơn? 1) Bệnh nhân có THA không: •BN đã biết bị THA và đang điều trị: Cần khai thác thêm Bao lâu rồi?/ CĐ và điều trị ở đâu? HA cao nhất? Bao nhiêu dễ chịu (lúc đó đã uống thuốc HA chưa)? Dùng thuốc gì? Liều lượng ra sao? Có uống thuốc đều không (nếu không thì tại sao)? Lúc đầu điều trị có thuận lợi? Diễn tiến ra sao (đang kiểm soát tốt giờ không kiểm soát được)? có hay lên cơn THA không (có thì HA bao nhiêu, khoảng cách cơn? Tại sao lên cơn?). •Bệnh nhân chưa biết bị THA: Đo 2 lần đúng cách đều >140/90mmHg. Đo 1 lần thấy cao(có thể chỉ là tiền THA) và khám thấy tổn thương cơ quan đích.

Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, [email protected] NGUYỄN PHI TÙNG, Y2011-E 3 Nguyên nhân: Loạn sản sợi cơ 1/3 trường hợp (nữ trẻ tuổi, không đặt stent được, điều trị khó); Xơ vữa 2/3 trường hợp (bệnh nam, lớn tuổi, hút thuốc lá, đau ngực, khám thấy dấu xơ vữa.. →Điều trị bằng đặt stent). Cận lâm sàng: Siêu âm thận (thường thận teo 1 bên: <1.5cm so với bên còn lại), siêu âm mạch máu, chụp động mạch thận (bên P, bên T, 2 bên). •Bệnh đường niệu: Các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường niệu cũng có thể gây THA, cơ chế chưa rõ =>HA về bình thường sau giải quyết tắc nghẽn. d) Nội tiết-chuyển hóa: •Bệnh lý tuyến giáp: Tuyến giáp có thể to. Cường giáp: chủ yếu là THA tâm thu. Triệu chứng: bàn tay (ấm-ẩm-mịn), tim mạch (THA tâm thu, nhịp nhanh, rối loạn nhịp, âm thổi tâm thu ở van ĐMC). Nhược giáp: chủ yếu là THA tâm trương. Triệu chứng: lờ đờ, tim chậm, mập... •Bệnh lý tuyến thượng thận: U vỏ thượng thận (cường aldosterol nguyên phát/ hội chứng Conn): Tuổi (30-50 tuổi), triệu chứng của hạ Kali máu, kiềm chuyển hóa... =>Ion đồ (Bộ Bilan thường quy: NN, biến chứng tại thận). U tủy thượng thận: Tuổi (trẻ, khoảng 40 tuổi); THA từng cơn, trong cơn HA thường cao cả 2 số; Các cơn xảy ra tương tự, đột ngột, kết thúc từ từ; Các kích thích làm xuất hiện cơn: cười, xúc động, gắng sức, thăm khám bụng hay các nguyên nhân khác làm tăng P bụng => cận lâm sàng: CĐ THA (Holter 24h), CĐ nguyên nhân (siêu âm bụng, CT bụng, định lượng catecholamine hay metanephrin/nước tiểu 24h). •Hội chứng Cushing: Tiền căn sử dụng corticoid kéo dài. Lâm sàng: Mặt tròn như mặt trăng, ửng đỏ, mụn trứng cá. Mập trung tâm (mặt, trên đòn, cột sống cổ, ngực, bụng, mông) + Teo cơ ngoại biên. Rậm lông, da mỏng, vết rạn da màu đỏ tím ở bụng hay ở đùi. Cận lâm sàng: Đo nồng độ cortisol máu, nước tiểu 24h, định lượng 17 cetosteroid-17 hydroxy cortico-steroid niệu, CT hay MRI tuyến yên, tuyến thượng thận. •Tăng GH: trẻ nhỏ thì khổng lồ, người lớn thì to đầu chi. e) THA và thai kỳ: •Chiếm 5% các trường hợp có thai. •Gồm: THA trước khi có thai (phát hiện trước tuần 20;) THA trong thai kỳ (CĐ sau tuần 20 thai), THA 24h sau sanh. Theo WHO, THA khi HATT >= 140/90 mmHg hay HA tăng (tâm thu 25, tâm trương 15) so với HA trong 3 tháng đầu của thai kỳ. f) Bệnh lý tạo keo: •Viêm mạch Takayasu: Các dấu hiệu bệnh hệ thống: sốt, sụt cân... Mạch 2 bên khác nhau, âm thổi tùy vị trí hẹp. 5) Yếu tố nguy cơ THA vô căn: -Di truyền, YT môi trường: V dịch (ăn mặn, rượu), thuốc lá, béo phì, stress. -YT khác: tuổi (>60), giới (nam, nữ mãn kinh), chủng tộc, bất dung nạp glucose, rối loạn lipid máu. -Câu hỏi đặt ra: +Ăn mặn: ăn bao nhiêu là mặn, BN THA nên ăn như thế nào? Ăn mặn cơ chế chủ yếu là do tăng thể tíhc dịch, vậy thận thải tốt thì có THA không? +Uống rượu bao nhiêu là tăng nguy cơ THA? +Bỏ thuốc lá bao lâu là hết nguy cơ THA? a) Ăn mặn: •Ăn mặn: Ăn >6g NaCl (>2,3 g sodium)/ngày (tương đương 1 teaspoon muối). •Ăn lạt: Chế độ DASH(diet approach to stop Hypertension): 1,6g sodium/ngày (tương đương 3⁄4 teaspoon). Hoặc: Ăn <1 teaspoon/ngày, không ăn hàng rong, thực phẩm đóng hộp, 1 số thức ăn như: ruốc, đồ kho. •Cơ chế: Ngoài tăng thể tích tuần hoàn cón có những cơ chế khác: tăng canxi nội bào, đề kháng insulin, điều hòa thụ thể angiotensin type 1. b) Rượu và THA: 1 ounce = 30ml. •Uống rượu nhiều là uống trên 5 lần giá trị cho phép. •Lượng chuẩn và khuyên dùng lần lượt là: Wisky (lượng chẩn: 0,5- khuyên dùng: 2 ounce), Rượu vang (5-10), Bia (1 lon - 720 ml). c) Thuốc lá: Bỏ >15 năm mới về nguy cơ tim mạch như bình thường. Bỏ 2-4 năm nguy cơ còn 50%.
Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, [email protected] NGUYỄN PHI TÙNG, Y2011-E 4 d) Béo phì: •Theo Kannel và cộng sự: Tăng mỗi 10 pound thì HA tâm thu tăng khoảng 4-5mmHg. •Cơ chế chính là do tăng insulin => phì đại cấu trúc mạch => tăng SCNB. (cơ chế khác đọc thêm phần sinh lý). 6) Tại sao bệnh nhân lên cơn THA: -Bệnh nhân có tuân thủ điều trị không (uống thuốc không đúng, tự ngưng) -Ta có: BP = CO*PR = SV*HR*PR. •SV (thể tích nhát bóp): Thể tích dịch, sức co bóp cơ tim. Thể tích dịch: Tăng dịch nhập (truyền dịch, ăn mặn, uống rượu bia); Giữ muối nước (Bệnh thận, corticoid) Sức co bóp cơ tim (Tăng hoạt giao cảm): Stress, lo lắng. •HR: Lo lắng, gắng sức. •Kháng lực ngoại biên: Co mạch (thay đổi cấp), phì đại cấu trúc mạch (ko thay đổi cấp) →Co mạch: Sinh ly (trời lạnh), Giao cảm, RAA, café, chất kích thích •Kết luận: Hỏi: tuân thủ điều trị (uống thuốc đúng lịch, tự ngưng), truyền dịch, ăn mặn, uống rượu bia, đang điều trị corticoid, stress/lo lắng, dùng chất kích thích hay café gì không? Kiểm tra: Bệnh thận chồng lên? 7) Phân loại: a) Phân loại cơn THA: khẩn cấp, cấp cứu, ác tính. b) JNC 7 (người lớn >18 tuổi, THA vô căn): •Bình thường: <120-80 =>Kiểm tra mỗi 2 năm. •Tiền THA: (120-139) (80-89) =>Kiểm tra mỗi năm 1 lần. •THA độ 1: (140-159) (90-99) •THA độ 2: >= 160-100. c) ESC 2013: •Tối ưu: <120/80. •Bình thường: (120-129) (80-84); Bình thường-cao: (130-130) (85-89). •THA độ 1: (140-159) (90-99) •THA độ 2: (160-179) (1000-109). •THA độ 3: >=180/110 mmHg. •THA tâm thu đơn độc: HA tâm thu >=140 và HA tâm trương < 90. d) Phân tầng nguy cơ theo ESC 2013: