Title Bước đầu đọc điện tim.pdf ✅

1 BƯỚC ĐẦU ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ BS PHẠM QUANG HUY BS TRẦN THỊ MAI TRÌNH TỰ ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ DANH PHÁP CÁC LOẠI NHỊP KHOẢNG QT (s) I.Dữ kiện lâm sàng: - Tuổi, phái, khổ người - Thuốc đang dùng đặc biệt digital, amiodaron, quinidin - Chẩn đoán lâm sàng II.Đánh giá máy và kỹ thuật ghi ĐTĐ: test mV III.Nhịp và tần số, dẫn truyền trong tim IV.Trục điện tim, vùng chuyển tiếp V.Các sóng, khoảng, đoạn - Lớn nhĩ, dầy thất? - Bệnh ĐM vành? - Rối loạn điện giải (K+, Ca++)? - Bất thường khác VI.Kết luận Tần số /ph 30 40 50 60 80 100 >100 Nhịp tim /ph QT bình thường Giới hạn trên của bình thường Nhịp xoang chậm xoang NX bình thường nhanh xoang ♂ và trẻ em ♀ ♂ và trẻ em ♀ Nhịp ngoại vị Trên thất Nhĩ ? nhịp nhĩ ? nhanh nhĩ 40 43 0,449 0,438 0,461 0,450 0,491 0,479 0,503 0,491 Bộ nối NBN rời rạc nhịp bộ nối NBN tăng tốc nhanh bộ nối 46 48 0,426 0,420 0,438 0,432 0,466 0,460 0,478 0,471 Thất NT RR nhịp thất nhịp thất tăng tốc nhanh thất 50 52 0,414 0,407 0,425 0,418 0,453 0,445 0,464 0,456 TRỤC ĐIỆN TIM, VÙNG CHUYỂN TIẾP GIỚI HẠN TRÊN CỦA KHOẢNG PR BÌNH THƯỜNG (s) 54,5 57 0,400 0,393 0,411 0,404 0,438 0,430 0,449 0,441 Tần số tim /ph <70 71- 90 91- 110 111- 130 >130 60 63 0,386 0,378 0,396 0,388 0,422 0,413 0,432 0,423 Người lớn to 0,21 0,20 0,19 0,18 0,17 66,5 70,5 0,370 0,361 0,380 0,371 0,404 0,395 0,414 0,405 Người lớn nhỏ 0,20 0,19 0,18 0,17 0,16 75 80 0,352 0,342 0,362 0,352 0,384 0,374 0,394 0,384 14-17t 0,19 0,18 0,17 0,16 0,15 86 92,5 0,332 0,321 0,341 0,330 0,363 0,351 0,372 0,360 7-13 0,18 0,17 0,16 0,15 0,14 100 109 0,310 0,297 0,318 0,305 0,338 0,325 0,347 0,333 1,5-6 0,17 0,165 0,155 0,145 0,135 120 133 0,283 0,266 0,291 0,276 0,310 0,294 0,317 0,301 0-1,5 0,16 0,15 0,145 0,135 0,125 150 172 0,252 0,234 0,258 0,240 0,275 0,255 0,282 0,262 TRÌNH TỰ ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ I. Dữ kiện lâm sàng: - Tuổi, phái, khổ người - Thuốc đang dùng đặc biệt digital, amiodaron, quinidin - Chẩn đoán lâm sàng II. Đánh giá máy và kỹ thuật ghi ĐTĐ: 1. Test mV đạt: vuông góc, không quá đà hoặc quá tà; 1 mV = 10mm trong điều kiện chuẩn 2. Điện cực được đặt đúng vị trí qui định Đặt nhầm điện cực: - Ngoại biên: thường nhầm tay P↔T: PQRST (-) ở I; P (+) ở aVR. Δ≠ Tim bên phải - Tiền tâm: + Thường nhầm V1↔V2: R, S biến thiên không theo trình tự thông thường. Δ≠ Cắt cụt R bệnh lý gặp trong NMCT thành trước, dầy thất trái, bloc phân nhánh trái trước, bloc nhánh trái, bệnh cơ tim tẩm nhuận hoặc phì đại, HC Wolff-Parkinson-White, bệnh phổi mạn. + Đặt điện cực tiền tâm không đúng khoảng liên sườn qui định 3. Đường ghi không nhiễu, không lên xuống thất thường - Nhiễu điện xoay chiều: Đường đẳng điện dầy, nhòe đều - Tiếp xúc da không tốt: Đường đẳng điện lên xuống thất thường - Hình ảnh giả do run rẩy, rung cơ: Đường đẵng điện lăn tăn không thanh mảnh, có khi như có kèm rất nhiều gai nhọn - Hình ảnh giả do nấc cục: Thỉnh thoảng có dạng gai nhọn, có thể nhầm với ngoại tâm thu 4. Thay đổi biên độ, tốc độ ghi, vị trí điện cực theo yêu cầu chẩn đoán: Biên độ chuẩn: 1 mV = 10 mm. Tốc độ ghi chuẩn: 25 mm/s
2 Qui ước: V1 V1 ghi ở chế độ chuẩn 1⁄2 V1 V1 ghi với biên độ giảm còn 1⁄2 V1 x 2N V1 ghi với biên độ gấp đôi V1 x 50 mm/s V1 ghi với vận tốc 50 mm/s 3V1 V1 ghi ở chế độ chuẩn nhưng điện cực V1 đặt ở liên sườn 3 thay vì LS 4 III. Nhịp và tần số, dẫn truyền trong tim: - Nhịp bình thường: Nhịp xoang 60-100/ph - Dẫn truyền trong tim bình thường: Dẫn truyền nhĩ-thất 1:1, không rối loạn dẫn truyền xoang-nhĩ, nội nhĩ, nội thất IV. Trục điện tim, vùng chuyển tiếp: - Trục điện tim (mặt phẳng trán) bình thường: Góc α (của QRS) -30 → +90° - Vùng chuyển tiếp (mặt phẳng ngang) bình thường: Các sóng R, S ở các CĐ tiền tâm biến thiên theo trình tự, chuyển tiếp (R S) ở V3-V4 V. Các sóng, khoảng, đoạn: Sóng P: - CĐNB: ≤2,5mm, <0,12s, nếu có dạng 2 đỉnh khoảng cách giữa 2 đỉnh <0,04s. - CĐTT: PV1 2 pha (+ -), pha (+) <1,5mm, pha (-) <1 mm, <0,04s Sóng Ta: Thường không thấy do lẫn trong phức bộ QRS. Khi nhịp tim nhanh có thể thấy ở cuối QRS làm cho điểm J hạ xuống nhưng đoạn ST trở về đẳng điện trong vòng 0,08s = 80ms sau QRS Đoạn PR: Có, đẳng điện Khoảng PR: 0,12-0,20s, thay đổi theo tần số tim, tuổi, khổ người (tham khảo bảng PR). Phức bộ QRS: Q, R, S nếu biên độ sóng ≥5mm; q, r, s nếu <5mm - 0,06-0,10s (<4t: <0,09s; 4-16t: <0,10s) - Khử cực vách tạo ra q nhỏ (<0,04s) ở I, aVL, V4-V6, r nhỏ (<0,04s) ở V1 - Biên độ R+S ở CĐ ngoại biên ≥5mm, ở CĐTT ≥10mm. - Biên độ R, S ở các CĐ tiền tâm biến thiên theo trình tự, chuyển tiếp ở V3V4 Q có móc: - Thường không có ý nghĩa nếu chỉ khu trú ở một số chuyển đạo III, aVF, V2, V3 - Nếu QRS ≥0,11s cần Δ≠ RL dẫn truyền nội thất không đặc hiệu Q3: - Q, QR, Qr, QS ở III, đôi khi ở aVF. Sóng T thường (+) và không đối xứng - Q3 đơn thuần không ý nghĩa bệnh lý, nếu kèm Q ở II, aVF cần Δ≠ NMCT thành dưới QS ở V2 và/hoặc V3: - Có thể là biến thể của bình thường nếu không kèm bất thường khác của hệ tim mạch - Δ≠ NMCT trước vách dựa vào tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim Sóng δ giả: - Thường ở II, III, aVF, V2, V3 - Khoảng PR ≥0,12s giúp Δ≠ HC Wolff-Parkinson-White RSR’ hoặc rSr’ (QRS <0,12s) ở V1: R’ hoặc r’ do khử cực mào trên thất của đường ra thất phải, vùng đáy của vách liên thất. - Thường được coi là biến thể của bình thường nếu: + R > R’, r > r’ + R hoặc r <8mm + R’ hoặc r’ <6mm + R/S <1 - Δ≠ Bloc nhánh phải, dầy thất phải S1S2S3: Do khử cực vùng đường ra thất phải hoặc vùng sau đáy của vách liên thất. - Thường S1R2, S3>R3 - Là biến thể của bình thường nếu không kèm bất thường khác của hệ tim mạch - Δ≠ S1S2S3 bệnh lý gặp trong dầy thất P, khí phế thũng

4 2. Nhịp nhĩ Nhịp nhĩ ngoại vị - Các sóng P’ có hình dạng khác P xoang, đơn dạng, tách biệt với nhau, thường nhỏ, ngắn. - Tần số P’ 50-80 (≤100)/ph. - Hình dạng sóng P’ tùy vị trí ổ phát xung trong nhĩ: + Nhịp nhĩ trên: P’ (+), hình dạng gần giống P xoang + Nhịp nhĩ dưới: P’ (-), hình dạng gần giống P bộ nối + Nhịp nhĩ trái: P’ có dạng lưng lạc đà đặc trưng ở V1 Nhanh nhĩ - ≥3 nhát nhĩ liên tiếp với tần số >100/ph - Các sóng P’ có đặc tính tương tự P’ của nhịp nhĩ ngoại vị. Tần số P’ >100 (140-220)/ph - P’R không đổi - Dẫn truyền nhĩ-thất 1:1 với P’R < RP’ - Cơn nhanh nhĩ ngắn nếu <30s, kéo dài nếu ≥30s. Nhanh nhĩ với bloc - Nhanh nhĩ với dẫn truyền nhĩ-thất 2:1, 3:1... tùy mức độ bloc nhĩ-thất - Giữa các sóng P’ hãy còn đường đẳng điện (≠ cuồng nhĩ, rung nhĩ) Chủ nhịp nhĩ lưu động - Nhịp nhĩ với ≥3 dạng P’ khác nhau trên cùng 1 CĐ, các khoảng P’R thay đổi. - Tần số P’ ≤100/ph - Δ≠ + Nhịp xoang kèm ngoại tâm thu nhĩ đa ổ: Trong CNNLĐ các sóng P’ lúc đến sớm, lúc đến muộn ≠ sóng P’ của NTT nhĩ luôn luôn đến sớm + Rung nhĩ: Trong CNNLĐ các sóng P’ luôn tách biệt với nhau, còn đường đẳng điện, không thành đường lộn xộn như trong RN. Nhanh nhĩ đa ổ - Nhịp nhĩ với ≥3 dạng P’ khác nhau trên cùng 1 CĐ, các khoảng P’R thay đổi. - Tần số P’ >100/ph - Δ≠ với rung nhĩ: Trong NN đa ổ các sóng P’ luôn tách biệt với nhau, còn đường đẳng điện, không thành đường lộn xộn như trong RN. Cuồng nhĩ - Nhịp nhĩ - không còn sóng P, thay vào đó là các sóng F đều nhau tần số #300/ph (260- 320) làm cho đường đẳng điện có dạng răng cưa đều thấy rõ ở II, III, aVF, V1. - 2 types cuồng nhĩ: + Type I: thường gặp. Các sóng F xuất phát từ vùng nhĩ dưới: (-) ở II, III, aVF, (+) ở aVR và aVL. + Type II: ít gặp. Các sóng F xuất phát ở phần trên của tâm nhĩ: (+) ở II, III, aVF. - Dẫn truyền nhĩ-thất: + Thường 2:1, dễ nhầm với nhịp nhanh trên thất nếu không tìm kỹ các sóng F trên 12 chuyển đạo + Có thể 3:1 (hiếm), 4:1, 6:1, hoặc không đều tùy theo tình trạng dẫn truyền nhĩ-thất, tác dụng của thuốc như digoxin, chẹn β... Rung nhĩ - Nhịp nhĩ - không còn sóng P, thay vào đó là rất nhiều sóng f có biên độ và tần số không đều, thấy rõ nhất ở II, III, aVF, V1. Tần số f thường >320/ph. - RN thô nếu f >2mm, mịn nếu <1mm. Đôi khi không thấy được hoạtđộng nhĩ do f quá nhỏ - Đáp ứng thất: + Thường rất không đều, có thể nhanh (>100/ph), trung bình (60-100/ph), hoặc chậm (<60/ph), thường 160-180/ph. + Rung nhĩ với đáp ứng thất không đều cần Δ≠ với nhanh nhĩ đa ổ. + Khi rung nhĩ xảy ra trên BN có HC kích thích thất sớm (Wolff-Parkinson-White), đáp ứng thất có thể >280-300/ph, có nguy cơ dẫn đến rung thất. + Nếu đáp ứng thất đều cần nghĩ tới bloc nhĩ thất hoàn toàn kèm theo (ngộ độc digoxin, bệnh nút nhĩ thất) 3. Nhịp bộ nối Nhịp bộ nối - Nhịp bắt đầu với sóng P’ xuất phát từ bộ nối: (-) ở II, III, aVF, tần số P’ 40-60/ph - 3 loại nhịp bộ nối: P’ đi trước QRS, P’ lẫn trong QRS, P’ đi sau QRS