Title Bản sao của (Dịch) 20 ca lâm sàng Nội (P John Rees, James M. Pattison etc.).pdf ✅

3 TIM M CH CASE 1: CHÓNG M T B nh s B nh nhân nam 75 tu i vào vi n do m t cơn chóng m t. Sau 30 phút kh i phát chóng m t, b nh nhân th y không kh e. Cách đây 6 tháng s c kh e b nh nhân v n t t nhưng ngày càng y u d n. Đôi khi b nh nhân ngã liên quan m t ý th c, m c dù b nh nhân không ch c th i gian m t ý th c kéo dài trong bao lâu. Vào l n khác, b nh nhân chóng m t ph i ng i ngh , nhưng không m t ý th c. Các cơn chóng m t l n này thư ng x y ra khi g ng s c, nhưng l i xu t hi n 1 ho c 2 l n lúc ng i ngh . B nh nhân h i ph c l i m i cơn chóng m t sau 10­15 phút. B nh nhân s ng 1 mình nên h u như không ai phát hi n các cơn chóng m t. Có 1 l n cháu gái ng i c nh phát hi n b nh nhân b m t ý th c thoáng qua. Cô y lo l ng nên g i xe c p c u đ n ngay. B nh nhân t rông xanh xao và cháu gái nghĩ ông đã ch t. B nh nhân đư c đưa ngay đ n b nh vi n, qua th i gian b nh nhân h i ph c và xu t vi n v i đi n tâm đ và Xquang ng c th ng bình thư ng. B nh nhân không có ti n s đau ng c ho c đánh tr ng ng c. B nh nhân b gout và đi ti u thư ng xuyên. Bác sĩ ch n đoán b nh nhân b tăng sinh lành tính ti n li t tuy n, nhưng b nh nhân không đi u tr . B nh nhân u ng Ibuprofen vài l n đ tr b nh gout. Cách đây 5 năm, b nh nhân ngưng hút thu c. B nh nhân u ng 5­10 đơn v rư u m i tu n. Các cơn chóng m t và m t ý th c thoáng qua không liên quan rư u. Trư c đây b nh nhân làm th đi n. Khám lâm sàng B nh nhân tái nh thuy, huy t áp 96/64 mmHg. M ch đ u, t n s 33 l n/phút.Tim không có âm th i. Áp l c tĩnh m ch c nh tăng lên 3cm, đôi khi l n hơn. Không phù chân, m ch ngo i vi s ch m ngo i tr m ch mu bàn chân. Khám hô h p bình thư ng. C n lâm sàng ECG c a b nh nhân trong hình 1.1 Câu h i: Nguyên nhân gây m t ý th c thoáng qua? Đ c ECG aVR V1 V4 V2 V3 V6 V5 II aVL III aVF D i nh p: II 25 mm/s; 1 cm/mV Hình1.1 Đi n tâm đ c a b nh nhân.
100 Cases in Clinical Medicine 4 TR L I CASE 1 Các cơn m t ý th c thoáng qua dư ng như không có m i liên h nào v i tư th . B nh c nh là s pha tr n gi a chóng m t và m t ý th c. N u ai đó th y m t ngư i m t ý th c s th y h nh t nh t. Tình tr ng này g i ý gi m cung lư ng tim liên quan r i lo n nh p, có th x y ra mà mà không có tri u ch ng tim m ch nào. Khi cung lư ng tim và dòng máu v bình thư ng thì s có tri u ch ng đ b ng da rõ ràng. Đi n tâm đ và Xquang ng c bình thư ng khi b nh nhân nh p vi n sau cơn chóng m t không lo i tr các v n đ d n truy n t ng cơn. Lúc này các tri u ch ng v n d ng nh hơn. ECG cho th y block tim đ 3 ho c block tim hoàn toàn (hình 1.2). Phân ly nh p th t và nh p nhĩ hoàn toàn, t n s 33 l n/phút. Các cơn m t ý th c g i là đ t c p Stroke­Adams, nguyên nhân do r i lo n nh p nhanh t gi i h n kh i phát khi block tim ho c vô tâm thu thoáng qua. M c dù các b nh c nh này xu t hi n t ng cơn trư c đây, b nh nhân hi n gi đang b block tim hoàn toàn n đ nh, nh p th t ch m s liên quan gi m cung lư ng tim gây m t m i, chóng m t khi g ng s c ho c suy tim. Suy nh p thoát t ng cơn là nguyên nhân gây ng t. Khám lâm sàng, áp l c tĩnh m ch c nh đôi khi tăng là sóng a cannon t ng cơn như s co th t nhĩ ph i ch ng l i đóng van 3 lá. Ngoài ra, cư ng đ c a ti ng tim đ u tim s thay đ i. ! Ch n đoán phân bi t Ch n đoán phân bi t m t ý th c thoáng qua chia thành nguyên nhân th n kinh và m ch máu. Ngư i ch ng ki n r t quan tr ng đ ch n đoán phân bi t. Các nguyên nhân th n kinh là các d ng đ ng kinh, thư ng có tri u ch ng đ c trưng. Các nguyên nhân m ch máu thư ng liên quan gi m tư i máu trong não c c b hay toàn b . Gi m tư i máu c c b xu t hi n trong cơn thi u máu não thoáng qua ho c suy ch c năng đ ng m ch thân n n. Gi m tư i máu não toàn b thư ng gây xanh xao, r i lo n nh p tim, t t huy t áp tư th và ng t do th n kinh ph v . Đi u tr nên c y máy t o nh p. N u block tim hoàn toàn có nh p n đ nh thì nên đ t máy t o nh p vĩnh vi n càng s m càng t t khi đã s p x p đư c. Đây là h th ng 2 bu ng tim t o nh p cho tâm nhĩ, sau đó là tâm th t (DDD, c m bi n kép và t o nh p, đư c kích ho t nh c m bi n nhĩ, đư c c ch nh c m bi n th t) ho c có th m t h th ng t o nh p th t (VVI, t o nh p th t, đư c c ch nh c m bi n th t). N u không nghi ng nh p thoát tâm th t, nên đ t máy t o nh p t m th i ngay l p t c. aVR V1 V4 V2 V3 V6 V5 II aVL III aVF D i nh p :II 25 mm/s; 1 cm/mV Hình 1.2 Đi n tâm đ block tim hoàn toàn, mũi tên ch sóng P.
Case 1: Chóng m t 5 Các ý chính Khi b nh nhân b m t ý th c thoáng qua, khai thác b nh s t ngư i ch ng ki n có th giúp ch n đoán. ECG bình thư ng không đư c lo i tr r i lo n nh p tim n ng t ng cơn. Các sóng l n trong áp l c tĩnh m ch c nh thư ng là sóng v kh ng l , đ u trong trào ngư c van 3 lá ho c các sóng a cannon t ng cơn trong block tim hoàn toàn.