Title лаб диагностика неотложных состояний .pdf ✅

Тема лекции:Лабораторная диагностика неотложных состояний. Цвиренко С.В., заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики и бактериологии ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. Введение. Задачи и возможности лабораторных методов при неотложных состояниях 2. Лабораторная оценка кислородного баланса организма 3. Лабораторная оценка кислотно-основного состояния 4. Лабораторная оценка водно-электролитного баланса 5. Лабораторные маркеры повреждения тканей при неотложных состояниях 6. Лабораторные маркеры нарушения функций органов в неотложных состояниях. 7. Заключение ВВЕДЕНИЕ Лабораторные исследования для оказания качественной неотложной медицинской помощи важны и необходимы. В объеме всех клинико-лабораторных исследований срочные (экстренные, «экспресс») исследования в крупных много профильных клиниках (например областных больницах, специализированных центрах) составляют до 25% . Их доля и перечень сильно зависят от структуры и особенностей организации оказания медицинской помощи. Вместе с тем практически в любой больнице эти исследования имеют место, а оказание эффективной современной неотложной помощи без соответствующего лабораторного обеспечения невозможно. Неотложное (критическое) состояние /НС/– это крайняя степень любой патологии, при котором необходима интенсивная медикаментозная поддержка жизненно важных функций организма и/или их искусственное замещение. Может развиваться как при внезапном сильном патогенном воздействии (например, острая травма, острое нарушение кровообращения и т.п.), а также и при прогрессировании заболевания, в том числе хронического. Особенности диагностики при НС: • Синдромальный подход – т.е. установления не столько причин развития НС, сколько установления наличия и степени нарушения жизненно важных функций • Динамический подход – принципиально важно не только установление наличие и степень отклонений лабораторный показателей, но и их динамический контроль – мониторинг, для объективной оценки адекватности и эффективности лечебных мероприятий, раннего обнаружения (прогноза) возможных осложнений • Объективная лабораторная информация для принятия клинических решений должна быть получена в возможно краткие сроки. Временные ориентиры для клинических оценок практически определены международными экспертами (рис.). Что же касается лабораторных исследований, то эта задача остается и сегодня неопределенной, поскольку время получения результата зависит от многих факторов ( главным образом скорости забора и доставки биоматериалов, вида исследования и продолжительности аналитической процедуры - т.е. от реализуемых в конкретных клиниках организационных и технологических решений). Лучшим решением следует считать проведение экстренных исследований в самом реанимационном зале силами обученного персонала на современном высоко автоматизированном оборудовании .
Пациент в остром состоянии – всегда сложная и неотложная задача! Первичная клиническая оценка (<30 с) A – дыхательные пути B – дыхание C – кровообращение Лабораторные методы (??? min) Инструментальные методы (15 мин) Рентген ЭКГ Приоритет в выборе наиболее ценных лабораторных показателей при НС среди всех потенциально информативных диктует понимание патофизиологических закономерностей развития таких состояний. Наиболее важными и быстро нарастающими изменениями, определяющими состояние функциональных систем и целого организма являются: • Нарушение кислородный баланс (всех этапов транспорта и потребления) • Нарушение кислотно-основного состояния (равновесия) • Нарушение водно-электролитного баланса • Нарушение системы гемостаза (тромбоцитарно-сосдистой, свертывающей, противосвертывающей или антикоагулянтной, фибринолитической систем). Лабораторные показатели, отражающие эти нарушения как правило требуются в первую очередь. Обязательны и не менее важны для объективной оценки, но могут быть несколько отсрочены: • Клинический (общий) анализ крови • Показатели функции почек – чаще всего концентрация креатинина, мочевины, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) • Маркеры повреждения клеток и тканей - ферментный спектр сыворотки крови, некоторые специфические белки • Гомеостатические параметры - глюкоза, альбумин (общий белок менее информативен), билирубин В токсикологических центрах требуется также возможно срочное определение наличия и концентрации в крови токсических веществ. Иллюстрацией указанных принципов может быть набор инструментов для клинических решений, рекомендуемый Ассоциацией острой кардиоваскулярной помощи (рис). Сокращения на рисунке: ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, BNP – мозговой натрий-уретический пептид, ХОЗЛ – хронические обструктивные заболевания легких.
6 Acute Cardiovascular Care Association: Clinical Decision-Making Toolkit (август 2013) Набор инструментов для клинических решений ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА КИСЛОРОДНОГО БАЛАНСА ОРГАНИЗМА Движущая сила транспорта кислорода в ткани - напряжение О2 (рО2) На рис. Схематично показаны все этапы и ориентировочные значения: в вдыхаемом воздухе – 150 мм рт.ст. ; в альвеолярном воздухе - 105 мм рт.ст.; в артериальной крови – 100 мм рт.ст.; на уровне капиларов в периферических тканей – 35 мм рт.ст.; в митохондриях клеток – 0,5=1 мм рт.ст. 150 мм рт.ст. 105 мм рт.ст. 100 мм рт.ст. 35 мм рт.ст. 0.5-1 мм рт.ст. Ключевыми показателями транспорта кислорода кровью являются:
 Напряжение О2 – рО2  Насыщение О2 (сатурация) sО2=HbO2/(HbO2+HbH) -отношение окисленного гемоглобина к сумме окисленного и восстановленного гемоглобина Трактовка изменения этих показателей в артериальной и венозной крови (доступных для исследования) различна в соответствии с сущностью патофизиологических процессов. Снижение артериального рО2 = нарушение газообмена s. «шунт» в легком Снижение рО2 и sО2 в венозной крови = увеличение запроса (потребления) О2 в тканях, требует оптимизации доставки Повышение рО2 и sО2 в венозной крови = нарушение утилизации, шунтирование крови, нарушение микроциркуляции Для оценки транспорта кислорода напряжение кислорода и сатурация недостаточны, важно общее содержание кислорода в крови (ctO2) , которое высчитывается как сумма концентраций кислорода, связанного с гемоглобином, и физически растворенного кислорода. В норме 98% кислорода транспортируется гемоглобином, а оставшиеся 2% - в растворенном виде. ctO2 = sO2 × ctHb × FO2Hb + a×pO2 где a-коэффициент растворимости кислорода в крови ctO2 в норме – 18,8 - 22,3 мл/дл (8,4 – 9,9 ммоль/л) Среди высчитываемых показатели транспорта О2кровью основными являются • Концентрация O2 в крови, соответственно в артериальной и венозной CaO2 (г/л)=1,39*Hb (г/л)*SaO2/100+0,0031*PaO2 CvO2 (г/л)=1,39*Hb (г/л)*SvO2/100+0,0031*PvO2 1,39 – константа Гюфнера (1г Hb присоединяет 1,39 мл О2) • Доставка O2 До2(мл/мин/м2 ) =СИ(мл/мин/м2 )*СaО2(г/л)/1000 где СИ –систолический индекс. В норме показатель – 550-680 мл/мин/м2 • Потребление О2 в тканях Vo2(мл/мин/м2 )=АВРco2(г/л)*СИ(мл/мин/м2 )/1000 АВР - артерио-венозная разница по концентрации О2 в норме = 115-161 мл/мин/м2 • Коэффициент экстракции О2 КЭК (%) = АВРсо2(г/л)/СаО2(г/л)*100 в норме = 26-34% Приведенные показатели позволяют оценить поглащение кислорода в легких (газообмен) и транспорт кислорода к тканям. Однако они не позволяют определить все этапы кислородного метаболизма. Современные технологические решения и подробные
исследования в последние годы позволили предложить и эффективно использовать в практике концепцию «глубокой картины газов крови». Речь идет об оценке процессов очень важных для кислородного баланса, но ранее не оцениваемых из-за технических ограничений. В частности появилась возможность оценивать диссоциацию оксигемоглобина, т.е. изменении свойств гемоглобина, которые определяют связывание кислорода в легких и его отдачу в тканях. Интегральный показатель – р50 = напряжение кислорода при котором 50% гемоглобина связано с кислородом. На рисунке факторы, которые вызывают сдвиг кривой вправо, что ведет к уменьшению связывания кислорода в легких, но одновременно к увеличению отдачи кислорода в тканях, и факторы сдвига кривой влево и соответственно улучшению связывания в легких и затруднению отдачи в тканях. Появление и влияние этих факторов в условиях патологии и особенно в НС весьма вероятно, а потому важна и их оценка. Изменение положения КДО при разных условиях p50 у мужчин в норме: 24 – 28 мм Hg (артерия) и 25 – 30 мм Hg (вена) Если ранее для оценки поглощения кислорода легкими использовали  Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови pO2(a) (83 – 108 ммHg)  Соотношение PaO2/FiO2 (> 300 ммHg), где FiO2 –фракция кислорода во вдыхаемой смеси, для атмосферного воздуха это 0,21 (21%) - респираторный индекс, индекс Горовица. У здорового человека индекс около 476. Индекс менее 300 свидетельствует о развитии острого респиратоного дистресс- синдрома При условии получения венозной крови из легочной артерии возможно оценить гипоксемию, вызванную шунтированием в легочной ткани (фракция шунтирования). Рассчитывается как отношение альвеоло-артериальной и альвеоло-венозной разницы по общей концентрации кислорода. Fshunt = (ctO2(A)-ctO2(a)) / (ctO2(A)-ctO2(v)) Норма для взрослых: 2 – 6% Феномен шунтирования возникает при неравномерности вентиляции и перфузии альвеол и является фактически стандартным механизмом при НС (рис.).