Title Hepatitis crónica por VHB.pdf ✅

María Fernanda Jiménez Marco Hepatitis crónica por VHb Epidemiología • 2 millones de personas tienen evidencia de infección pasada o presente • 257 millones son portadores crónicos (HBsAg+) o Prevalencia 3.5% • Tasa de progresión de la infección aguda a crónica → 90% adquirida perinatalmente, 20-50% 1-5 años, <5% adultos • 7a causa de muerte mundial (+VHC) • Adultos 25-44 años • 6-13% coinfectadas con VIH, 15% con VHC y algunos VHD Transmisión • Virus DNA parcialmente bicatenario, familia Hepadnaviridae • Se transmite de px infectados a aquellos no inmunes (anti- HB negativos (de ahí la importancia de la vacunación ewe)) • Alta prevalencia → madre-hijo (transmisión 90%) o Útero, nacimiento o después o Inmunización pasiva y activa del RN dentro de las 12 h post al parto → reducción del riesgo >95% o Lactancia materna no aumenta el riesgo • Prevalencia intermedia → transmisión horizontal en la primera infancia • Baja prevalencia (México) → relaciones sexuales sin protección y uso de drogas inyectables en adultos • Transmisión paterna → contacto cercano sin protección con la sangre y fluidos corporales infectados • Transfusión sanguínea → OMS sugiere su detección con HBsAg y anti-HBc (este ayuda en el periodo de ventana cuando el HBsAg no está presente) • Transmisión sexual → HSH o múltiples parejas sexuales o contacto con trabajadores sexuales • Inoculación percutánea (usuarios de drogas inyectables) • Infección nosocomial → instrumentos contaminados o pinchazo accidental con aguja • Receptores de trasplantes • Otros → exposición sanguínea a roturas menores en la piel o las mucosas, exposición a artículos contaminados con sangre Patogenia Ciclo de replicación • El VHB transporta una ADN polimerasa con fx dependientes de ADN y ARN “transcriptasa inversa” (RT) • Entra el núcleo de la célula huésped → transcriptasa inversa completa la hebra + del ADN circular de doble cadena (RCDNA) del virus • El rcDNA se convierte en ADN circular covalentemente cerrado (cccDNA) by enzimas del huésped • El cccDNA se transcribe en ARNm viral por la ARN polimerasa del huésped • El ARNm viral sale del núcleo y se traduce en proteínas centrales del VHB y una nueva transcriptasa inversa en el citoplasma • El ARNm viral y la transcriptasa inversa se empaquetan en una cápside, donde el ARNm viral se transcribe inversamente en rcDNA viral • Los nuevos genomas de ADN viral se envuelven y salen de la célula como viriones de progenie Infección aguda • Respuesta inmune celular causa daño a hepatocitos • Hepatocitos infectados expresan péptidos virales en sus superficies → detección de los péptidos derivados del VHB por linfocitos → activación de T CD8+ → atacan hepatocitos infectados → inflamación hepática con destrucción de hepatocitos Infección crónica • Causada por la persistencia viral debido a la falta de aclaramiento inmunológico, que promueve: • Inflamación hepática persistente → necrosis, mitosis y procesos de regeneración → cirrosis y displasia celular → CHC • Integración del ADN del VHB en el genoma del huésped → expresión alterada de genes endógenos, inestabilidad cromosómica → CHC Manifestaciones clínicas Hepatitis aguda • Manifestaciones clínicas • 70% subclínica o anictérica; 30% ictérica • Insufx hepática fulminante 0.1-0.5% → lisis masiva inmunomediada de hepatocitos infectados • Periodo de incubación → 1-4 meses • Pródromo seguido de síntomas constitucionales, anorexia, náuseas, ictericia y malestar en el CSD o Desaparecen tras 1-3 meses, algunos tienen fatiga prolongada • Laboratorios → ↑ALT y AST hasta 1000-2000 U/L o Tiempo de protrombina → indicador de pronóstico o Recuperación en 1-4 meses o Elevación persistente de ALT (>6 meses) → cronicidad
María Fernanda Jiménez Marco • Algunos px se recuperan pero siguen teniendo material del virus años después... erradicación completa rara vez ocurre • Tasa de progresión a hepatitis B crónica en inmunocompetentes ya la dije en epidemio jsjs • Tratamiento • De apoyo y prevención de contagios • No son necesarios los antivirales a menos que tengan hepatitis fulminante o curso grave/prolongado • Evitar IFN por riesgo de necroinflamación hepática → se puede usar entecavir, tenofovir, lamivudina, adefovir o telbivudina • Tx se puede interrumpir después de confirmar (2 pruebas con 4 semanas de diferencia) de que ha eliminado HBsAg Hepatitis crónica • Pocos tienen antecedentes de hepatitis aguda • Asintomáticos o síntomas inespecíficos como fatiga • EF normal o signos de enf hepática crónica o Cirrosis descompensada → ictericia, esplenomegalia, ascitis, edema periférico y encefalopatía • Laboratorio → normal o elevación leve/moderada de AST y ALT o Exacerbaciones → ALT 50x LSN y AFP 1000 ng/ml • Sospechar progresión a cirrosis cuando hay evidencia de hiperesplenismo (↓leucocitos y plaquetas) o deterioro de la fx sintética hepática (hipoalbuminemia, tiempo prolongado de protrombina, hiperbilirrubinemia) • Manifestaciones extrahepáticas (by complejos inmunes) o Fiebre, erupciones cutáneas, artralgia y artritis (similar a enfermedad del suero) o Poliarteritis nodosa o Nefropatía membranosa o glomerulonefritis membrano- proliferativa (+raro) → niños con proteinuria nefrótica o Anemia aplásica Fases de infección crónica Tolerancia inmune • Px con infección adquirida perinatalmente o Altos niveles de replicación del VHB: o Presencia de HBeAg o Altos niveles de ADN de VHB o No hay evidencia de enfermedad hepática activa o ALT normal o Dura 10-30 años → tasa baja de aclaramiento espontáneo de HBeAg Inmunoactivo, HBeAg+ • Transición de tolerancia a inmunoactiva o de aclaramiento ocurre durante la 2a y 3a décadas en px con infección adquirida perinatalmente • Aclaramiento espontáneo de HBeAg → tasa anual 10-20% • Seroconversión puede acompañarse de exacerbaciones bioquímicas (↑abruptos de ALT) y ↑IgM anti-HBc (ab centrales)... asintomáticas o síntomas de hepatitis aguda o Tx con IFN lo empeora • Aclaramiento inmune abortivo → exacerbaciones recurrentes con desaparición intermitente del ADN del VHB con o sin una pérdida transitoria de HBeAg → aumentan riesgo de cirrosis y CHC VHB crónico inactivo • Px en estado de portador bajo o inactivo • HBeAg- y anti-HBe+ • Enzimas normales, ADN indetectable o 3 mediciones de ALT y 2-3 de ADN x 12 meses Inmunoactivo, HBeAg- • Niveles moderados de replicación • Enfermedad hepática activa (↑ALT), pero HBeAg- • Hepatitis crónica HBeAg- • Px mayores, enfermedad hepática más avanzada Resolución de la infección crónica • Algunos se vuelven HBsAg- HBsAg HBeAg IgM anti- HBc Total anti- HBc Anti- HBs Anti- HBe VHB DNA ALT Interpretación Infección aguda + + + ± +++ ↑ Fase inicial + ± + ↑ Fase de ventana + + + ± = Fase de recuperación Infección crónica (HBsAg positivo durante >6 meses) + + + - - +++ = o ↑ Fase inmuno- tolerante + + + - - +++ ↑ Inmunoactivo, HBeAg+ + - + - + ++ ↑ Inmunoactivo, HBeAg- + - + + - a ++ = o ↑ VHB crónico inactivo - - ± ± ± + = VHB oculto
María Fernanda Jiménez Marco Detección y diagnóstico • Pruebas de detección indicadas en: o Signos y síntomas de hepatitis aguda o crónica o Px asintomáticos con alto riesgo de haber estado expuestos o en riesgo de resultados adversos graves de una infección no dx ▪ Prevalencia del VHB ≥2% ▪ Mujeres embarazadas ▪ Tx inmunosupresora ▪ Donantes de sangre, plasma, órganos, tejidos, semen ▪ Bebés nacidos de madres infectadas ▪ Px con VIH o VHC ▪ Personas que se han inyectado drogas ▪ HSH, múltiples parejas sexuales, antecedentes de ITS ▪ Px con enfermedad renal etapa terminal ▪ Contactos domésticos y sexuales de px con VHB ▪ Reclusos de centros correccionales ▪ Px con enfermedad hepática crónica ▪ Trabajadores de la salud ▪ Adultos de 19-59 años con DM • Marcadores serológicos o Ag y Ab de superficie de VHB ▪ HBsAg es el sello serológico de la infección ▪ Aparece 1-10 semanas después de la exposición, antes de los síntomas o elevación de ALT ▪ Si se recuperan, se vuelve indetectable en 4-6 w ▪ Persistencia >6 meses → infección crónica ▪ Luego de su desaparición aparecen los anti-HBs → persisten de por vida → inmunidad a largo plazo ▪ Periodo de ventana → no se detecta ninguno → dx debe hacerse con IgM anti-HBc o Ag central y ab del VHB ▪ HBcAg se expresa en hepatocitos infectados ▪ IgM anti-HBc único marcador de infección en periodo de ventana entre desaparición de HBsAg y aparición de anti-HBs ▪ Marcador de infección aguda (detectable hasta 2 años después) o Ag y ab e del VHB ▪ HBeAg → ag temprano (no de envoltura) ▪ Marcador de replicación e infectividad del VHB ▪ Asociado con altos niveles de ADN en el suero Tratamiento • Infección aguda → tx de apoyo o Px graves o curso prolongado → tenofovir o entecavir → interrupción cuando lo ha eliminado (HBsAg) → 2 pruebas con 4 semanas de diferencia) • Infección crónica o Tx antiviral si hay cirrosis o insufx hepática aguda, nivel de ALT y ADN, neoplasias malignas, tx inmunosupresora y embarazo, HBeAg+ cuando sea >20,000 UI/mL y ALT >2 LSN o hepatitis crónica HBeAg- mismos criterios que arriba • Tx antiviral o IFN alfa (inyección SC) ▪ Peginterferón alfa-2a → 180 mcg 1 vez a la semana x 48 semanas ▪ Px jóvenes con enf hepática bien compensada (y sin cirrosis) que no quieren tx a largo plazo o Análogos de nucleósidos: o Entecavir ▪ No si hay resistencia a lamivudina ▪ Sin tx previo de nucleósidos → 0.5 mg 1 vez al día, 1 mg extra si ya se trataron con lamivudina o Tenofovir ▪ 1a línea en px sin tx previo o con resistencia a lamivudina ▪ Tenofovir alafenamida 25 mg diarios o Lamivudina (o emcitrabina) ▪ Alta tasa de resistencia ▪ Px coinfectados con VIH + tenofovir ▪ 100 mg diarios (sin coinfección por VIH) o 300 mg una vez al día (con VIH) o Adefovir ▪ Tx de px con resistencia a lamivudina + otro agente ▪ 10 mg diarios o Telbivudina ▪ 600 mg 1 vez al día • La mayoría de los px sin tx previo → tenofovir o entecavir • Embarazo → fumarato de disoproxilo de tenofovir (TDF)... dr dice que también entecavir y lamivudina son seguros • Si no responde, puede darse IFN + lamivudina u otro Monitoreo de tx • ADN c/3 meses hasta que sea indetectable al menos 2 visitas consecutivas, luego c/6 meses • Aminotransferasas c/3 meses, luego c/6 cuando el px tenga ADN indetectable o ALT normalizada • HBeAg y anti-HBe c/12 meses • HBsAg anualmente en px con ADN indetectable • La mayoría recibe tx x 4-5 años, algunos indefinido... 12 meses más después de que se confirmó la seroconversión de HBeAg o la pérdida de HBsAg Secuelas y pronóstico • Secuelas o Estado de portador o Hepatitis crónica → cirrosis 10-20% o Cirrosis compensada (supervivencia 85% a 5 años) → descompensada (supervivencia 55-70% al año, 14-35% a 5 años) 20-23% o Cirrosis compensada → CHC 6-15% • Reactivación después de seroconversión o Espontáneamente o relacionado a inmunosupresión • Vigilancia de carcinoma hepatocelular o Todos los px HBsAg+ con cirrosis o Adultos HBsAg positivos con alto riesgo de CHC ▪ Px con un familiar de 1° con antecedentes de CHC
María Fernanda Jiménez Marco ▪ Personas con HDV ▪ Afroamericanos • Se recomienda la vacunación en todos los px con enf crónica con la vacuna VHA Prevención Vacunación previa a la exposición • Vacunación universal de los RN → 0, 1 y 6 meses • Personas que no son inmunes y tienen alto riesgo de exposición o resultado deficiente de la enfermedad o Personal de salud, usuarios de drogas inyectables, contactos domésticos de px +, HSH, px con VIH o VHC, enf renal terminal, enf hepática crónica, DM o cualquiera que la solicite Profilaxis post-exposición • Personas que han tenido una exposición que podría transmitir el VHB o Exposiciones percutáneas o mucosas a la sangre o secreciones infecciosas de un px HBsAg+ o desconocido • Tx para exposición → TDF/emcitrabina + inhibidor de integrasa (raltegravir o dolutegravir) o HBIG Poblaciones especiales • Madre-hijo → activa y pasiva (vacuna e HBIG), madre con tx antiviral si tiene altas cargas virales • Exposición sexual → condón • Percutáneo → uso de agujas estériles y desechables • Detección en donadores de órganos/sangre Referencias • Teo, E, Lok, AS. Epidemiology, transmission, and prevention of hepatitis B virus infection. (2020) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Lok, AS. Hepatitis B virus: Clinical manifestations and natural history. (2020) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Lok, AS. Hepatitis B virus: Overview of management. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Lok, AS. Hepatitis B virus: Screening and diagnosis. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Lok, AS. Combination therapy for chronic hepatitis B virus infection. (2020) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Hepatitis B. (2022). In Clinicalkey [Clinical Overview]. • Yuen, MF., Chen, DS., Dusheiko, G. et al. Hepatitis B virus infection. Nat Rev Dis Primers 4, 18035 (2018). https://doi- org.pbidi.unam.mx:2443/10.1038/nrdp.2018.35