Title Khuyến cáo điều trị SLE-EULAR 2023.pdf ✅

Thực hiện: Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng fb.com/YDAACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG EULAR 2023 Khuyến cáo Mức độ đồng thuận Trung bình (SD) % điểm ≥8 Nguyên lí điều trị chung A. SLE yêu cầu quản lý đa ngành, cá nhân hóa với giáo dục bệnh nhân và ra quyết định chung, có tính đến yếu tố chi phí cho bệnh nhân và xã hội. 9.88 (0.40) 100 B. Mức độ hoạt động của bệnh SLE nên được đánh giá mỗi lần tái khám (tần suất tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ), với đánh giá tổn thương nội tạng (ít nhất hàng năm), sử dụng các công cụ, bảng điểm đã được công nhận. 9.74 (0.63) 100 C. Các can thiệp không dùng thuốc, bao gồm chống nắng, cai thuốc lá, chế độ ăn uống cân bằng, lành mạnh, tập thể dục thường xuyên và các biện pháp tăng cường sức khỏe của xương là rất quan trọng để cải thiện kết cục lâu dài. 9.90 (0.37) 100 D. Các điều trị bằng thuốc được dựa trên đặc điểm của bệnh nhân, loại tổn thương cơ quan và mức độ nghiêm trọng, tác dụng phụ liên quan đến điều trị, bệnh kèm theo, nguy cơ tổn thương cơ quan tiến triển và nguyện vọng của bệnh nhân. 10 (0) 100 E. Chẩn đoán SLE sớm (bao gồm đánh giá huyết thanh học), sàng lọc thường xuyên các tổn thương cơ quan (đặc biệt là viêm thận), bắt đầu điều trị kịp thời nhằm đạt được thuyên giảm bệnh (hoặc hoạt động của bệnh thấp nếu không thể thuyên giảm hoàn toàn) và tuân thủ nghiêm ngặt điều trị là điều cần thiết để ngăn ngừa bùng phát và tổn thương nội tạng, cải thiện tiên lượng và nâng cao chất lượng cuộc sống. 9.81 (0.51) 100 Khuyến cáo 1. Hydroxychloroquine được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân (1b/A), trừ khi chống chỉ định, với liều đích là 5 mg/kg trọng lượng cơ thể/ngày (2b/B) nhưng được cá nhân hóa dựa trên nguy cơ bùng phát đợt cấp (2b/B) và độc tính trên võng mạc. 9.21 (1.35) 90.4 2. Glucocorticoid được chỉ định nếu cần thiết, liều dựa trên loại và mức độ nghiêm trọng của tổn thương cơ quan (2b/C), nên được giảm xuống liều duy trì ≤5 mg/ngày (tương đương prednisone) (2a/B) và dừng lại khi có thể; ở những bệnh nhân bị bệnh từ trung bình đến nặng, có thể cân nhắc sử dụng liều bolus methylprednisolone (125–1000 mg/ngày, trong 1–3 ngày) (3b/C). 9.57 (0.77) 97.6 3. Ở những bệnh nhân không đáp ứng với hydroxychloroquine (đơn trị hoặc kết hợp với glucocorticoid) hoặc bệnh nhân không thể giảm glucocorticoid về liều chấp nhận được khi sử dụng kéo dài, cần xem xét bổ sung các thuốc điều hòa miễn dịch/ức chế miễn dịch (ví dụ: methotrexate (1b/B), azathioprine (2b/C) hoặc mycophenolate (2a/B)) và/hoặc các điều trị sinh học (ví dụ: belimumab (1a/A) hoặc anifrolumab (1a/A)). 9.32 (0.91) 95.2 4. Ở những bệnh nhân bị tổn thương nội tạng nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng, cần xem xét cyclophosphamide đường tĩnh mạch (2b/C); trong trường hợp kháng trị có thể xem xét rituximab (2b/C). 9.38 (0.99) 95.2 5. Điều trị tổn thương da hoạt động nên bao gồm các thuốc bôi (glucocorticoid, thuốc ức chế calcineurin) (2b/B), thuốc chống sốt rét (hydroxychloroquine, chloroquine) (1a/A) và/hoặc glucocorticoid toàn thân khi cần thiết (4/C); các liệu pháp hàng 2 bao gồm methotrexate (1b/B), mycophenolate (4/C), anifrolumab (1a/A) hoặc belimumab (1a/B). 9.35 (1.06) 95.2
Thực hiện: Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng fb.com/YDAACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls 6. Trong bệnh tâm thần kinh hoạt động do SLE, cần xem xét glucocorticoid và thuốc ức chế miễn dịch cho các biểu hiện viêm (1b/A) và thuốc kháng tiểu cầu/thuốc chống đông đối với các biểu hiện liên quan đến xơ vữa động mạch/aPL (2b/C). 9.68 (0.81) 97.6 7. Để điều trị giảm tiểu cầu tự miễn cấp tính nặng, cần cân nhắc điều trị glucocorticoid liều cao (bao gồm cả bolus methylprednisolone tĩnh mạch) (4/C), có hoặc không có globulin miễn dịch G đường tĩnh mạch (4/C), và/hoặc rituximab (2b/B), và/hoặc cyclophosphamide tĩnh mạch liều cao (4/C), sau đó cân nhắc điều trị duy trì bằng rituximab (2b/B), azathioprine (2b/C), mycophenolate (2b/C) hoặc cyclosporine (4/C). 9.48 (0.86) 97.6 8. Bệnh nhân bị viêm thận lupus tăng sinh hoạt động nên dùng cyclophosphamide tĩnh mạch liều thấp (chế độ liều EuroLupus) (1a/A) hoặc mycophenolate (1a/A) và glucocorticoids (bolus methylprednisolone tĩnh mạch sau đó là liều uống thấp hơn); có thể xem xét điều trị kết hợp với belimumab (khi dùng cyclophosphamide hoặc mycophenolate (1b/A)) hoặc thuốc ức chế calcineurin (đặc biệt là voclosporin hoặc tacrolimus, khi dùng mycophenolate, 1b/A). 9.36 (1.06) 92.8 9. Điều trị duy trì viêm thận lupus nên tiếp tục trong ít nhất 3 năm sau khi đạt được đáp ứng (2b/B); bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng mycophenolate đơn trị hoặc kết hợp với belimumab hoặc thuốc ức chế calcineurin nên duy trì bằng các thuốc này (1A/A); trong khi nên chuyển sang dùng azathioprine hoặc mycophenolate ở những người ban đầu được điều trị bằng cyclophosphamide đơn trị (1A/A) hoặc kết hợp với belimumab (1A/A) . 9.56 (0.81) 95.2 10. Ở những bệnh nhân có nguy cơ suy thận cao (được định nghĩa là giảm GFR, mô học có hình ảnh liềm tế bào hoặc hoại tử fibrinoid, hoặc viêm kẽ nặng), có thể cân nhắc cyclophosphamide tĩnh mạch liều cao (chế độ liều NIH) (1a/A) kết hợp với bolus methylprednisolone tĩnh mạch. 9.57 (0.86) 95.2 11. Ở những bệnh nhân SLE đạt được thuyên giảm bền vững, cần xem xét giảm dần điều trị, với việc ngừng glucocorticoid trước (2a/B). 9.89 (0.38) 100 12. Hội chứng kháng phospholipid huyết khối (APS) liên quan đến SLE nên được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K lâu dài sau biến cố huyết khối động mạch hoặc biến cố huyết khối tĩnh mạch không có yếu tố khởi phát (1b/B); cần cân nhắc dùng aspirin liều thấp (75-100 mg/ngày) ở bệnh nhân SLE không có APS nhưng có hồ sơ aPL nguy cơ cao (2a/B). 9.57 (0.83) 97.6 13. Cần thực hiện tiêm phòng (virus herpes zoster, papillomavirus ở người, cúm, COVID-19 và phế cầu khuẩn), quản lý sức khỏe của xương, bảo vệ thận và quản lí nguy cơ tim mạch, và sàng lọc ung thư, (5 / D). 9.85 (0.36) 100 Mức độ bằng chứng dựa trên thang phân loại Oxford Evidence-based Medicine. Viết tắt: aPL, antiphospholipid antibodies; GFR, glomerular filtration rate; NIH, National Institutes of Health; SLE, systemic lupus erythematosus.
Thực hiện: Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng fb.com/YDAACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls Hình 1. Điều trị tổn thương ngoài thận của lupus ban đỏ hệ thống. Trình tự từ trên xuống dưới không hàm ý thứ tự ưu tiên (ví dụ MTX, AZA và MMF là những lựa chọn ngang nhau cho liệu pháp bậc hai ở bệnh nhẹ hoặc điều trị bậc một ở bệnh trung bình). *Bệnh nhẹ: triệu chứng thể tạng; viêm khớp nhẹ; ban da ≤9% diện tích bề mặt cơ thể; tiểu cầu (PLT) 50–100 G/L; SLEDAI ≤6; Biểu hiện BILAG C hoặc ≤1 biểu hiện BILAG B. *Bệnh vừa: viêm khớp vừa-nặng (“dạng RA”; ban da 9%–18% BSA; PLT 20–50 G/L; viêm thanh mạc; SLEDAI 7–12; ≥2 biểu hiện BILAG B). *Bệnh nặng: bệnh đe dọa các cơ quan chính (viêm não, viêm tủy, viêm phổi, viêm mạch mạc treo); tiểu cầu <20 G/L; bệnh giống TTP hoặc hội chứng thực bào máu cấp tính; ban da >18% BSA; SLEDAI >12; ≥1 biểu hiện BILAG A. †Khuyến cáo sử dụng belimumab và anifrolumab như liệu pháp đầu tay trong bệnh nặng đề cập đến các trường hợp bệnh SLE có tổn thương các cơ quan ngoài thận không nguy hiểm nhưng biểu hiện lan rộng như ở da, khớp, v.v. Việc sử dụng anifrolumab làm liệu pháp bổ sung trong bệnh nặng chủ yếu đề cập đến tổn thương da nặng. Đối với những bệnh nhân mắc bệnh tâm thần kinh nặng, không nên dùng anifrolumab và belimumab. Viết tắt: ANI, anifrolumab; aPL, kháng thể kháng phospholipid; APS, hội chứng kháng phospholipid; AZA, azathioprine; BEL, belimumab; BILAG, Nhóm Đánh giá Lupus Quần đảo Anh; CNI, chất ức chế calcineurin; CYC, cyclophosphamide; GC, glucocorticoid; HCQ, hydroxychloroquine; IV, đường tĩnh mạch; MMF, mycophenolate mofetil; MTX, methotrexat; PO, đường uống; RTX, rituximab; SLEDAI, Chỉ số hoạt động của bệnh SLE; VKA, thuốc đối kháng vitamin K.
Thực hiện: Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng fb.com/YDAACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls Hình 2. Điều trị viêm thận lupus. Trình tự từ trên xuống dưới không hàm ý thứ tự ưu tiên (tương tự như hình 1). #Ngoài các biện pháp bảo vệ chung đã được trình bày trong hình 1. §BEL phải luôn được dùng kết hợp với MMF hoặc liều thấp CYC trong điều trị tấn công, và với MMF hoặc AZA trong điều trị duy trì. ˆCNIs nên được dùng kết hợp với MMF. *Đặc biệt khuyến cáo khi có các yếu tố tiên lượng xấu: giảm eGFR, mô học có hình ảnh liềm tế bào hoặc hoại tử fibrinoid, hoặc viêm kẽ nghiêm trọng. ¶ Việc mở rộng CYC liều cao sang giai đoạn tiếp theo đề cập đến các trường hợp LN nghiêm trọng, trong đó các liều bolus CYC hai tháng một lần hoặc hàng quý có thể được chỉ định sau sáu đợt truyền tĩnh mạch hàng tháng. † Trong bệnh tái phát/kháng trị, đặc biệt sau khi thất bại với phác đồ dựa trên CYC. Viết tắt: ACEi, thuốc ức chế men chuyển angiotensin; APS, hội chứng kháng phospholipid; ARB, thuốc ức chế thụ thể angiotensin; AZA, azathioprine; BEL, belimumab; CNI, chất ức chế calcineurin; CYC, cyclophosphamide; eGFR, mức lọc cầu thận ước tính; GC, glucocorticoid; HCQ, hydroxychloroquine; IV, đường tĩnh mạch; MMF, mycophenolate mofetil; MP, methylprednisolone; PO, đường uống; RTX, rituximab; SGLT2i, chất ức chế kênh đồng vận natri-glucose 2; TAC, tacrolimus; Upr, protein nước tiểu; VKA, thuốc đối kháng vitamin K; VOC, voclosporin.